Гострий апендицит

| |перитоніт | |вторинний |

| | | |хронічний |

| | | |апендицит |

1. Простий флегмонозний апендицит.

2. Флегмонозно-виразковий аппендицит.

3. Апостематозний апендицит:

а) без перфорацій

б) з перфорацією

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):

а) без перфорації

б) з перфорацією

При катаральному апендициті (простому) Мал.8. Катарально змінений

червоподібний паросток. паросток гіперемійований з вираженим судинним

малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м'який або помірно

напружений, у просвіті часто знаходять калові камінці. На розрізі у

порожнині паростка знаходять слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо.

Шари стінки його чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла,

гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м'язовий шари не

змінені або дещо набряклі. Мал.9. Мікроскопічна картина при гострому

катаральному апендициті. Гістологічні зміни або відсутні або мінімальні:

венозний чи артеріальний стаз, повнокрів'я, набряк слизової чи підслизової,

склероз і ліпоматоз підслизової і м'язевої оболонок.

При флегмонозному деструктивному апендициті Мал.10. Флегмонозно

змінений чкрвоподібний паросток. червоподібний паросток збільшений,

потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На

потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні

нашарування. Брижа паростка у більшості випадків набрякла, потовщена,

гіперемійована, розрихлена, рідко брижа буває не змінена. У просвіті

паростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка

паростка потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка

набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливе чергування змінених і

незмінених ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки.

Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозному

апендициті. визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх

шарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт,

периапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.

Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренозно

змінений червоподібний паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%),

коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%),

коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути

вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка паростка

дрябла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті

паростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка

не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу

відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна

інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.

Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозному апендициті.

Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена

цілість стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний

отвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великих

розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові

камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при

деструктивних формах.

8. Опис клінічної картини гострого апендициту.

8.1. Суб'єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія

захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).

8.1.1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок -

гострий, інколи (при раптовій закупорці паростка) раптовий. Локалізація -

права здухвинна ділянка у багатьох випадках - епігастральна ділянка на

початку, у послідуючому біль переміщується у праву здухвинну ділянку (чи

іншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного

паростка) - епігастральниа фаза - симптом Волковича-Кохера. Ірадіація - з

правої здухвинної ділянки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму,

частіше відсутня. Характер - біль постійний (рідше спочатку

переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшення

інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції

паростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому

суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути

неадекватною ступеню деструкції паростка.

8.1.2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно

виражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна,

одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця;

іноди при тазовому положенні паростка можливий, навпаки, одно-дво разовий

рідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперитоніальному положенні -

дизуричні ознаки; відчуття сухості у роті.

8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення

температури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.

8.2. Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізикаль-ному

обстеженні).

8.2.1. Загальні: при ході - обмеження рухів у правому кульшовому

суглобі - хворий "тягне" праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну

ділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовому

суглобі правою ногою.

- Язик - частіше різного ступеня сухий і обкладений;

- Температура тіла - помірно підвищена (до 380С), постійна;

- Ректальна температура - підвищена більше ніж на один градус від

температури тіла (симптом Ленандера).

- Пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.

8.2.2. Місцеві:

- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій

здухвинній ділянці, правій половині живота;

- гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці;

- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній

ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у

поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;

- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній

ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;

- ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;

- позитивні апендикулярні симптоми:

Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій здухвинній

ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки

при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці. Причиною

болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до

сліпої кишки і запаленого червоподібного паростка; Мал.14. Симптом

Ровзінга.

- Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при

пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;

Мал.15. Симптом Образцова.

Сітковського - виникнення або побилення болю у правій здухвинній

ділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче на

лівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.

Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правій

здухвинній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці; Мал.17.

Симптом Бартом'є-Міхельсона.

- позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній

ділянці:

Кашлевий (Черемського-Кушніренко) - поява чи посилення болю при

кашлі;

Щоткіна-Блюмберга - посилення болю при різкому відніманні пальців

після попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (біль

різкої декомпресії);

Воскресенського (сорочки) - поява різкого болю при швидкому

проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої)

реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;

Мал.18. Симптом Воскресенського.

Роздольського - поява чи посилення болю при дозованому постукуванні

по передній черевній стінці.

Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можливо

також виявити при допомозі симптому Кримова - біль при введенні пальця у

зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе - біль при введенні кінчика

пальця у пупкове кільце, появи чи посилення болю при пальпації правого і

заднього склепінь піхви при вагінальному дослідженні у жінок чи передньої

стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні у чоловіків.

Наявність, вираженість і характер (локалізація) приведених

суб'єктивних і об'єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від

клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного

паростка у конкретного пацієнта і індивідуальних особливостей кожного

хворого. Діагноз визначається на підставі сукупності характерних клінічних

ознак.

Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:

- ретроцекальний, ретроперитоніальний апендицит зустрічається в 9-21%

випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій

здухвинній ділянці, можливою ірадіацією болю в поперек, ділянку статевих

органів, праву пахову, праве стегно. При об'єктивному обстеженні

визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м'язів

черевної стінки у правій здухвинній ділянці і, в той же час, біль у

поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова),

напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом

Габая). При заочеревинному розміщенні паростка можливо спостерігати помірні

дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в

сечі визначити свіжі (менше) і вилужені (більше) еритроцити у невеликій

кількості.

- тазовий апендицит - частіше зустрічається у жінок. В залежності від

розміщення червоподібного паростка по відношенню до сечового міхура, прямої

кишки, матки і її додатків можливо спостерігати у хворого дизуричні ознаки,

одноразовий чи повторний рідкий стілець, тенезми, біль при пальпації над

паховою зв'язкою і лобком, болючість і інфільтрація при пальпації склепінь

піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному і

пальцевому дослідженнях.

-медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна

картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі

тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою

парезу кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і

напруження м'язів черевної стінки і ознак подразнення очеревини у

параумбілікальну ділянку.

- лівосторонній апендицит - обумовлений або надмірно рухомою і

подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням

нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній

локалізації паростка, тільки зліва.

При всіх клінічних формах гострого апендициту у перебізі захворювання

прийнято розрізняти:

- епігастральну фазу - початкова, впродовж 2-4-х годин, як правило,

болеві відчуття локалізуються в епігастральній ділянці, часто асоціюються з

більш вираженим диспептичним синдромом, виражена у більшості випадків,

буває відсутня.

- фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку захворювання,

клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного паростка,

найбільш виражена.

- фаза ускладнень - через 12-48 годин від початку захворювання.

Найбільш типовими і небезпечними прогностично є наступні ускладнання:

апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ "Перитоніт"),

апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси

печінки, сепсис.

Апендикулярний інфільтрат - наслідок гострого деструктивного

апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини -

деструктивно змінений паросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої

кишки, матка з її додатками, стінка сечового міхура – злиплих між собою і з

паріетальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються у 0,3-1,5% хворих з

гострими деструктивними апендицитами, частіше у жінок, у хворих старше 50-

60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляється на 3-4-5 добу від

початку захворювання. Суб'єктивні ознаки:

- перенесений приступ гострого апендициту декілька днів тому з

послідуючим покращенням загального стану.

- помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що

може дещо посилюватись при рухах, кашлі. Об'єктивні ознаки:

- субфебрильна температура тіла (до 38-38,50С)

- адекватна температурі тіла тахікардія

- частіше у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від

локалізації і положення червоподібного паростка у конкретного пацієнта на

фоні у різній мірі виражених напруження м'язів черевної стінки і запальних

ознак подразнення очеревини (частіше незначних чи відсутніх) пальпаторно

визначається пухлиноподібний утвір неправильної форми, з більш-менш чіткими

контурами, не зовсім гладкою поверхневю, щільний, мало- або нерухомий,

болючий, розміром 3-4 до 10-12 см.

- такий же пухлиноподібний утвір можливо визначити при вагінальному

чи ректальному дослідженні.

- помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво,

деяким збільшенням ШОЕ.

Диференціальний діагноз апендикудярного інфільтрата інколи необхідно

проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом,

хворобою Крона.

Апендикулярний абсцес - гнійник черевної порожнини, що виникає як

результат прогресування запального інфільтрата (на фоні чи без відповідного

лікування). Ознаки абсцедування інфільтрата:

- посилення і поширення локального болю (суб'єктивно і об'єктивно);

- погіршення загального стану (підвищення температури тіла,

недомогання, інтоксикація);

- гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, часом

лихоманка;

- поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату;

- можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрата через

передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні;

- виражені зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво;

- ознаки наявності абсцеса черевної порожнини при ультразвуковому

обстеженні.

Пілефлебіт гнійний, абсцеси печінки - тромбофлебіт апендикулярної

вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її

внутріпечінкових розгалужень; можливий відрив інфікованих тромбів-емболів,

міграція їх в печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це

одне з найгрізніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю.

Пілефлебіт зустрічається у 0,15-1,3% випадків, летальність досягає 50-80%.

Клінічні ознаки:

- виникає гостро, частіше або на 3-5 добу після операції, або через 2-

3 тижні;

- загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери,

шкіра, постійний помірний біль частіше у правій половині живота, правому

підребер'ї, різка загальна слабість;

- температура тіла до 39-400С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою,

проливним пітнінням. Пульс частий, слабий;

- живіт помірно роздутий, м'який, незначно болючий, ознаки

подразнення очеревини негативні;

- печінка більш чи менш побільшена, болюча при пальпації, позитивний

симптом Ортнера, іноді побільшена селезінка;

- високий, нейтрофільний лейкоцитоз (15-30х109) з вираженим зсувом

вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія;

- у правій плевральній порожнині нерідко появляється реактивний

ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД.

- наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей:

- зустрічається рідко, в зв'язку з тим, що апендикс до 7-річного віку

має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;

- біль вираженої інтенсивності, постійний, не чітко локалізований,

більше поширений по всьому животі;

- більше виражений і постійніший диспептичний синдром - нудота,

блювота, рідкий стілець;

- швидше появляються ознаки загальної інтоксикації - підвищення

температури тіла до 38-400С, загальна слабість, адинамія, дегідратація,

лейкоцитоз до 12-16х109 зі зсувом вліво;

- спостерігається тенденція до швидшого розвитку запального

деструктивного процесу в апендиксі і поширення його в черевній порожнині

(недорозвинутий великий сальник);

- диференціальний діагноз частіше доводиться проводити з

міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним

пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.

У осіб похилого і старечого віку особливост перебігу визначаються

зниженою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін

у апендиксі:

Суб'єктивні (біль в животі, диспептичний синдром) і об'єктивні

(підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м'язів черевної

стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендициту виражені помірно

або слабо, а в той же час запальний процес у апендиксі часто

спостерігається у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання

не відповідає паталогоанатомічним змінам в апендиксі.

Лейкоцитоз у периферичній крові менше виражений або, навіть,

нормальний при вираженому зсуві лейкоцитарної форми вліво.

У вагітних особливості перебігу визначаються особливостями розвитку і

можливими ускладненнями вагітності в залежності від строків останньої

(триместрів):

Перший триместр - перебіг гострого апендициту при неускладненій

вагітності у більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться з

наступними ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний

аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставі

аналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження,

пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів тазу;

Другий триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий;

Третій триместр - при неускладненій вагітності у зв'язку з можливим

зміщенням сліпої кишки з апендиксом вагітною маткою до верху, розтягненням

нею передньої черевної стінки, можлива диспозиція болю в животі при

гострому апендициті, затруднення у визначенні напруження черевних м'язів,

ознак подразнення очеревини. Мал.19. Положення сліпої кишки у різні строки

вагтності. Найбільш достовірну інформацію можливо отримати при пальпації

пацієнтки у положенні на лівому боці. Диференціювати гострий апендицит

приходиться з правостороннім пієлітом вагітної, пізніми токсикозами,

передчасними пологами. Для верифікацій діагнозу використовується

ультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів органів тазу,

катетеризація сечовода, дослідження сечі.

9. Лабораторні та інструментальні обстеження.

Для верифікації діагнозу гострий апендицит найбільш часто у клінічній

практиці використовуються:

- загальний аналіз крові - найбільш характерною зміною вважається

нейтрофільний лейкоцитоз з більш чи менш вираженим зсувом лейкоцитарної

формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів) при

деструктивних формах гострого апендициту.

- загальний аналіз сечі - нормальний при простому і з неспецифічними

ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті. Окрім

вказаних для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можливо

викрристовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини,

вимірювання контактної температури шкіри чи теплограму передньої черевної

стінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентоз,

лапароскопію. Мал. 20,21. Лапароскопічна картина при гострому апендициті.

Страницы: 1, 2, 3