Гепатит. Цирроз печени. Хронический холецистит

и выработке к ним антител. В основе первичного (холангиолитического)

билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз.

При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение

оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработки

антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев. При всех видах

цирроза развивается дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдается

выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани,

вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный

кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока

вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме

печени. Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы

портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные),

смешанные; по активности процесса - активные, прогрессирующие и

неактивные; по степени функциональных нарушений - компенсированные и

декомпен-сированные.

Различают также мелко и крупноузловой цирроз и смешанный его вариант.

Симптомы, течение.

Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее

уплотнение, сопутствующая спленомегалия, симптомы портальной гипертензии,

желтухи. Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся

после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления,

кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях

желчных кислот.

При осмотре больного выявляются характерные для цирроза "печеночные

знаки": сосудистые телеангиэктазии ("звездочки", "паучки") на коже верхней

половины туловища, аритема ладоней ("печеночные ладони"), "лаковый язык"

малинового цвета, "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы

в виде барабанных палочек, у мужчин - гинекомастия, нарушение роста волос

на подбородке и в подмышечных впадинах. Часто выявляют анемию, лейко- и

тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при

билиарном циррозе.

При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание

стеркобилина в кале уменьшено. Отмечают гиперглобулинемию, изменение

показателей белковых, осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др. ).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных

лабораторных исследований.

Дифференциальную диагностику с другими хроническими гепатопатиями

(хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и пр.), а также

уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечивают

пункционная биопсия, эхография и сканирование печени. Рентгенологическое

исследование с взвесью бария сульфата позволяет выявить варикозное

расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного

цирроза. В сомнительных случаях применяют лапароскопию, спленопор-

тографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза

гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита

В). Печень умеренно увеличена или уменьшена в размерах, характерны

признаки печеночной недостаточности, выражена слабость, снижение

трудоспособности, в крови определяется гипопротеинемия (в основном

гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, нередки

признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате

алкоголизма, недостаточного питания, реже вследствие других причин; его

особенностью является массивное разрастание в печени соединительнотканных

перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям

воротной вены. Симптомы обусловлены портальной гипертензией, рано

возникает асцит, варикозное расширение вен гемморроидапьного сплетения,

вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных

околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца

("голова Медузы").

Желтуха и лабораторно-биохимические изменения возникают относительно

в более позднем периоде. Наиболее частыми осложнениями являются профузные

пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на почве длительного холостаза и

проявляется рано возникающими желтухой, гипербили-рубинемией, кожным

зудом, лихорадкой в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышается

содержание щелочной фосфатазы и холестерина, нередко альфа (два) и бета-

глобулинов.

Смешанный цирроз встречается наиболее часто, имеет общие клинико-

лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным

самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико-

лабораторно-морфологических изменений - сохранением основных функций

печени.

Декомпенсированный цирроз печени проявляется общей слабостью.

желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими явлениями,

лабораторными изменениями, свидетельствующими о снижении функциональной

способности печени. Течение при неактивном циррозе медленно

прогрессирующее (многие годы и десятки лет), нередки периоды длительной

ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими

к норме показателями печеночных проб.

При активном циррозе прогрессирование заболевания быстрое (несколько

лет), значительны клинические и лабораторный проявления активности

процесса (лихорадка, гиперглобулинемия, повышение СОЭ, сдвиги белковых

осадочных проб). Нерегламентированный образ жизни, систематические

нарушения диеты, злоупотребления алкогольными напитками способствуют

активации процесса в печени.

Терминальный период болезни независимо от формы цирроза

характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности

печени с исходом в печеночную кому. Прогноз неблагоприятный при активном

циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и

длительности сохранения работоспособности) - при неактивном,

компенсированном.

При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется

причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.)

и возможностью их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями

из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные

живут не более 1-1,5лет и нередко погибают от повторного кровотечения.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении

осложнений стационарное. Назначают постельный режим, диету № 5. При

усилении активности процесса показаны глюкокортикостероидные гормоны

(преднизолон - 15-20 мг/сут и др. ). При варикозном расширении вен

пищевода - вяжущие и антацидные препараты; при асците - бессолевая диета,

диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта - парацентез. При

выраженной гипоальбуминемии - плазма, альбумин в/в. При декомпенсированном

циррозе показаны гидролизаты печени (сирепар и др. ), витамины В1, B6,

кокарбоксилаза, липоевая и глутаминовая кислоты. При первых признаках

печеночной энцефапопатии ограничивают поступление в организм белка и

проводят лечение печеночной недостаточности, нарушений водно-солевого

обмена, геморрагического синдрома. Для уменьшения мучительного зуда

назначают холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и

препятствующий их обратному всасыванию.

При билиарном циррозе, осложненном холангитом, и при печеночной

недостаточности показаны антибиотики широкого спектра действия. При

вторичном билиарном циррозе -хирургическое лечение с целью устранения

закупорки или сдавления общего желчного протока. При остром кровотечении

из варикозно-расширенных вен пищевода - срочная госпитализация в

хирургический стационар, голод, остановка кровотечения тампонадой с

помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введение

через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, лазерная

коагуляция, назначение ви-касола, капельное введение питуитрина в/в, в

ряде случаев - срочное хирургическое лечение. При неактивном циррозе

проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год),

показана диета №5, регулярное 4-5-разовое питание, ограничение физических

нагрузок (особенно при портальных циррозах). Запрещаются алкогольные

напитки. Полезны 1 -2 раза в год курсы витаминотерапии, лечение сирепаром,

эссенциапе.

При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен

пищевода или упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки

портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем

портокавальный или спленоренальный анастомоз (или производят другие типы

операций). Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или

нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.

Профилактика.

Профилактика эпидемического и сывороточного гепатита, рациональное

питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах,

связанных сгепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом. Своевременное

лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Холецистит хронический - хроническое воспаление желчного пузыря.

Заболевание распространенное, чаще встречается у женщин.

Этиология, патогенез.

Бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и

др. ), в редких случаях - анаэробы, глистная инвазия (аскариды) и

грибковое поражение (актиномикоз), вирусы гепатита; встречаются

холециститы токсической и аллергической природы. Проникновение микробной

флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или

лимфогенным путем.

Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой

желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни,

сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и

желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных

путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и

вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов

пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют

опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие

приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в

желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на

слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном

пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой

пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом

органе (ангина, пневмония, аднексит и т.д.).

Холецистит хронический может возникнуть после острого, но чаще

развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни,

гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других

заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Симптомы, течение.

Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья

постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и

особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого

плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль,

напоминающая желчную колику Нередки диспепсические явления: ощущение

горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота,

метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а

также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна. При пальпации

живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная

болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и

легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто

положительны симптомы Мюсси - Георгиевского, Ортнера, Образцова - Мерфи.

Печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем

при осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит).

Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он

сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При

обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и

температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается

получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной

способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта

порция желчи имеет лишь несколько более темную окраску, чем А и С, часто

мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом

обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного

эпителия, "лейкоцитов", особенно в порции В желчи (обнаружению

"лейкоцитов" в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило,

они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия).

Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет

определить возбудителя холецистита. При холецистографии отмечается

изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается

нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой,

иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя -

холецистокинетика (обычно два яичных желтка)- отмечается недостаточное

сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются

и при эхографии (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д. ).

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием

периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате

нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы,

присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего

состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды

обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют

латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую,

гнойно-язвенную формы хронического холецистита.

Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита,

панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию

камней в желчном пузыре. Хронический холецистит дифференцируют от

желчнокаменной болезни (эти два заболевания часто сочетаются),

хронического холангита. Основное значение имеют данные холецисто- и

холеграфии, особенно повторные для исключения желчных камней, а также

эхография.

Лечение.

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в

хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при

остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение.

Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а), с приемом

пищи 4-6 раз в день, антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицетин,

ампициллин внутрь или гли-коциклин, мономицин и др. парентерально).

Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, судьфа-

пиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических

болей, улучшения желчеоттока назначают спазмолитические и

холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина

сульфат, платифиллина гидротартрат и др.), а при нерезких обострениях и в

период стихания воспалительных явлений -дуоденальные зондирования (через

1-2 дня, на курс 8-12 процедур) либо так называемые слепые, или

беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой

(ессентуки № 17 и др. ).

При выраженной боли воспалительного характера применяют амидопирин

или анальгин в/м, паранефральные но-вокаиновые блокады, вводят новокаин -

30-50 мл 0,25- 0,5% раствора внутрикожно над областью максимальной

болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. В

период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые

физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия,

УВЧ, индуктотермия и др. ). Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря

как в период обострении, так и в период ремиссий широко назначают

желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по

1 таблетке 3 раза вдень), отвар (10:250) цветков бессмертника песчаного

(по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды); отвар или настой кукурузных рылец

(10 :200 по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по

30-40 капель 3 раза в день); чай желчегонный (одну столовую ложку заварить

2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в

день за 30 мин до еды); циквалон, никодин и др. , а также олиметин,

ровахол, энатин (по 0,5-1 г в капсулах 3-5 раз в день) и холагол (по 5

капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день). Эти средства обладают

спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и

мочегонным действием. При легком приступе желчной колики холагол назначают

по 20 капель на прием. Проводят лечение хронических холециститов

минеральной водой (ессентуки № 4 и №17, славяновская, смирновская,

миргородская, нафтуся, ново-ижевская и др. ), а также сульфатом магния (по

1 столовой ложке 25% раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по 1

чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза вдень). После стихания

обострения холецистита и для профилактики последующих обострении

(желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки,

Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные,

предназначенные для лечения холециститов).

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях

проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно

холецистэктомию). Профилактика хронического холецистита заключается в

соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике

ожирения, лечении очаговой инфекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней: /Учебник/.

2. «Большая медицинская энциклопедия». Электронный справочник.

3. Справочник семейного врача. Вып. 1. Внутренние болезни.

Страницы: 1, 2