Диагностика и лечение послеоперационного перитонита

Диагностика и лечение послеоперационного перитонита

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

С.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев.

Нами анализированы истории болезни 162 больных в возрасте от 18 до 80 лет,

лечившихся в клинике по поводу послеоперационного перитонита (ПП),

возникшего после операций на органах брюшной полости за последние 22 года

(1976-1997). Мужчин было 114 (70,4%), женщин - 48 (29,6%). ПП развился

после операций: по поводу острой кишечной непроходимости - у 50 (30,8%)

больных; на желудке и пищеводе - у 42 (25,9%); на печени и желчных путях -

у 35 (19,7%); на толстой и прямой кишках - у 25 (14,2%); аппендэктомии - у

5 (3,1%); по поводу огнестрельных ранений органов брюшной полости - у 5

(3,1%) больных. Наиболее часто(75%) ПП развивался вследствие

несостоятельности швов анастомозов, наложенных на желудочно-кишечный тракт

и желчные пути. Развитие ПП способствовали тактические операционные ошибки:

а) не проводилась декомпрессия желудка, кишечника и новокаиновая блокада

брыжеек;

б) переоценивалась жизнеспособность дестрангулированной кишки, она не

резецировалась или производилась "экономная резекция";

в) вследствие недостаточной ревизии брюшной полости оставались

нераспознанными заворот, внутреннее ущемление кишки, дефекты стенок

желудка, кишок, общего желчного протока и т.д.;

г) при завороте и некрозе сигмовидной кишки или полной обтурации её

опухолью, производили первичную резекцию с одномоментным наложением

анастомоза между концами кишки;

д) недостаточно санировалась и неправильно дренировалась брюшная полость и

т.д.

Классическое течение ПП, сопровождающееся острой картиной перфорации полого

органа, в настоящее время встречается всё реже и реже. У большинства

больных ПП протекал атипично, стерто на фоне перенесенного тяжелого

оперативного вмешательства и проводимой интенсивной терапии.

Своевременная диагностика ПП и установление показаний к релапаротомии -

трудная задача в связи с неспецифичностью симптомов заболевания. В основном

приходится ориентироваться на нарастающее ухудшение общего состояния

больного в раннем послеоперационном периоде, выраженный болевой синдром

несмотря на проводимую анальгезию, упорный парез кишечника, неподдающийся

консервативным мероприятиям и тахикардию. В основе диагностики ПП лежит

умение хирурга регистрировать, анализировать, правильно объяснить

возникающие отклонения в течении послеоперационного периода. Это умение

основывается на постоянном личном наблюдении за состоянием больного,

объективней оценке всего комплекса изменений, происходящих в состоянии

пациента, систематическом лабораторном контроле. Важными ранними симптомами

ПП являются: частый слабый пульс, не соответствующий температуре тела.

вздутие живота, нарастающий метеоризм, не ликвидирующийся консервативными

мероприятиями, болезненность живота, напряжение мышц, эйфория или

депрессия, бессонница, жажда, икота, тошнота, рвота,

дегенеративнотоксические и биохимические изменения крови. Любые отклонения

от нормального течения послеоперационного периода должны вызвать тревогу и

требуют незамедлительных действий по их объяснению и коррекции. Подозрение

на развитие перитонита после оперативного вмешательства на органах брюшной

полости является достаточным основанием для применения у больного

специальных методов исследования. Изменение характера и количества

отделяемого из брюшной полости через дренажные трубки, введенные во время

операции, лапароцентез через основную операционную рану или в подвздошных

областях путём введения "щадящего" катетера, оказывают большую помощь в

ранней диагностике ПП. Обзорное и контрастное рентгенологическое

исследование органов брюшной полости, лапароскопия, эндоскопия желудка и

кишечника, У3И позволяют получить дополнительную и в тоже время очень

важную информацию о неблагополучии в брюшной полости. Несмотря на это,

релапаротомия по поводу ПП была выполнена после первой операции через 5

сут. и позже у 67,4% больных.

В комплексном лечении ПП, помимо адекватного оперативного вмешательства и

проведения традиционной интенсивной терапии, особое значение придавали

внутрибражеечной инфузии лекарственных средств, как видоизмененному

высокоэффективному методу эндолимфатического лечения. Для этого всем

больным ПП в конце операции после тщательной санации брюшной полости в

корень брыжейки тонкой кишки вводится и фиксируется кетгутом тонкий

хлорвиниловый микроирригатор, используемый обычно для катетеризации

подключичной вены. Периферический конец микроирригатора выводится через

лапаротомную рану наружу и фиксируется к коже одним швом. Через него 2 раза

в сутки вводится лекарственная смесь, состоящая из 500 тыс. ед. ампициллина

или другого антибиотика широкого спектра действия и препаратов, улучшающих

микроциркуляцию и биоэнергетику в тканях кишечной стенки: 1 мл 1% раствора

АТФ, 10 тыс. Ед. Гепарина, 50 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы. 100

мл 0,25% раствора новокаина.

Детальность при ПП за последние годы (1988-1997 гг.) по сравнению с

предыдущим десятилетием снизялась на 14%.

Отказ хирурга от релапаротомии при ПП по причине безнадежности,

бесперспективности, ссылки на тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой

возраст пациента неправомерно и является грубой тактической ошибкой,

обрекающей больных на неизбежную смерть. Только раннее повторное адекватное

хирургическое вмешательство является спасительной мерой при ПП, хотя

хирургу не всегда легко преодолеть психологический барьер.