Диагностика хронической почечной недостаточности

зависимости от выраженности почечной недостаточности;

• обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей

энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное

обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

• ограничение поступления фосфатов с пищей;

• контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов,

уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны,

способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции

почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение

белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых

шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за

уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г

мочевины) и за счет ее реутилизации.

На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и

мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин)

рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г

в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса,

птицы, яиц, молока. Злоупотреблять молоком и рыбой не рекомендуется из-за

высокого содержания в них фосфатов.

При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и

мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин)

белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). При этом 30 г

должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и

других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. 30-40 г

полноценного белка

в сутки — это минимальное количество белка, которое требуется для

поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с

ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают

соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на

каждые 6 г белка мочи.

В целом меню больного составляется в пределах стола № 7. В дневной рацион

больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные

блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая.

Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и

одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи,

котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со

сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного

масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 ложки сахара на

стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом,

основной состав пищи — это углеводы и жиры и дозированно — белки. Подсчет

суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении

меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в

продукте и его энергетическую ценность

Приблизительный вариант диеты № 7 на 40 г белка в сутки:

Завтрак Яйцо всмятку

Каша рисовая — 60 г

Мед — 50 г

Обед Щи свежие — 300 г

Рыба жареная с картофельным пюре 150 г

Яблоки

Ужин Картофельное пюре — -400

Салат овощной — 200 г

Молоко — 200 г

Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета

при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых

продуктов — углеводов и жиров. Высокая калорийность пиши снижает

катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве

высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мел, сладкие фрукты,

растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии). Нет

необходимости запрещать алкоголь при ХПН (за исключением алкогольного

нефрита, когда воздержание от алкоголя может привести к улучшению функции

почек).

Коррекция нарушений водного баланса

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что

соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет

признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать

достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5

л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет

необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает

возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться

адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в

оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию

шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный

ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине

клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при

пероральном приеме минимальна.

В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление

симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при

рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда,

слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой

язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение

температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа,

осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии

клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5%

раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной дегидратации

внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида.

Коррекция нарушений электролитного баланса

Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной

гипертензии не следует ограничивать. Резкое и

длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и

ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита.

Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии

отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При

развитии отечного синдрома и " выраженной артериальной гипертензии

потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим

гломерулонефритом с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом

пие-лонефрите с ХПН — 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так

называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия,

выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое

количество поваренной соли в диете.

В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и

калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.

Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г),

необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой: количество

выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54. Практически добавляют в

пищу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество

калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития

гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле:

количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91. При развитии

гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием (табл. ), а

также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того, что 1 г

калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4 ммоль

калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг).

При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете

продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих

диуретиков, принимать ионообменные смолы (резониум по 10 г 3 раза в день

на 100 мл воды).

При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное

введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора

глюкозы).

При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны

сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). В этом

случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано

внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл

5% раствора натрия гидрокарбоната.

Содержание калия в 100 г продуктов

|Продукт |Содержание К, мг |

|Курага Финики |1700 800 |

|Сухие грибы |580 |

|Шоколад |500 |

|Сливы |240 |

|Бананы |350 |

|Апельсины |250 |

|Картофель хрустящий |1570 |

|Картофель жареный |745 |

|Картофель печеный |680 |

|Картофель вареный |330 |

|Помидоры |500 |

|Кофе растворимый (1 чайная |390 |

|ложка) | |

Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с

азотемией)

Диета

При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка (см. выше).

Сорбенты

Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие

токсичные вещества в кишечнике.

В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5

г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез — препарат

низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными

свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в

организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов

применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.

Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты — различные виды

активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты

марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь

выпускается энтеросорбент белосорб-П, который применятся по 1-2 г 3 раза

в день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к

снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

Промывание кишечника, кишечный диализ

При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г

креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из

кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому

для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ,

сифонные клизмы. Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с

помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен

для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете

кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую

кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда

вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л

гипертонического раствора следующего состава: сахароза — 90 г/л, глюкоза

— 8 г/л, калия хлорид — 0,2 г/л, натрия гидрокарбонат — 1 г/л, натрия

хлорид — 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях

уремической интоксикации.

В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого

интоксикации применяются сорбит и ксилит. При введении их внутрь в дозе

50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества

жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.

При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод

управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного

раствора Янга следующего состава:

маннитол — 32.8 г/л, натрия хлорид — 2.4 г/л, калия хлорид — 0.3 г/л,

кальция хлорид — 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат — 1.7 г/л. За 3 ч следует

выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея

начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается

через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в

неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После

каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%, калий — на 0.7

ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, креатинина — не меняется.

Продолжительность курса лечения — от 1.5 до 16 месяцев.

Желудочный лаваж (диализ)

Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и

другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой

оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить

азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в

желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом

меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности

желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия

гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером.

За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.

Протнвоазотемические средства

Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение

мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их

протииоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти

лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При

отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в

консервативной стадии ХПН.

Хофитол — очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в

ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и

внутримышечного введения, курс лечении — 12 инъекций.

Леспенефрил — получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы

головчатой, выпускается в виде спиртовой настоики или лиофилизированного

экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1-2 чайные ложки в день, в

более тяжелых случаях — начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для

поддерживающей терапии назначается длительно по 0,5-1 чайной ложке через

день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизированного

порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в

день). Вводится также внутривенно ка-псльно в изотоническом растворе

натрия хлорида.

Анаболические препараты

Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных

стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для

синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в

неделю в течение 2-3

недель.

Парентеральное введение дезинтоксикационных средств

Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.

Коррекция ацидоза

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его

коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных

изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того,

ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.

При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН.

В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия

гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в

сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени,

сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся

образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно

использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При

выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутрнвенно в виде 4.2%

раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора

можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ у масса тела (кг), где ВЕ —

дефицит буферных основании (ммоль/л). Если не представляется возможным

определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно

вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева

обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в

количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности

угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие

этого количество ионизированного кальция также снижается, что может

привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное

введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют трисамин. Его

преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует

внутриклеточный рН. Однако многие считают применение трисамина

противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих

случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил

широкого применения как средство для купирования ацидоза при

хпн.

Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки,

сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия,

гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение

соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.

Лечение артериальной гипертеизии

Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко

ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД

следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства

больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена

умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм

рт. ст., а диастолическое — от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная

артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно

производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации.

Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы

препаратов следует уменьшить.

Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включает:

1. Ограничение в диете поваренной соли до 3-5 г в день, при тяжелой

степени артериальной гипертензии — до 1-2 г в день, причем как только АД

нормализуется, потребление соли следует увеличить.

2. Назначение натрийуретиков — фуросемида в дозе 80-140-160 мг в сутки,

урегита (этакриновой кислоты) до 100 мг в сутки.

Оба препарата несколько увеличивают клубочковую фильтрацию. Эти препараты

применяют в таблетках, а при отеке легких и других ургентных состояниях —

внутривенно. В больших дозах эти препараты могут вызвать снижение слуха и

усилить токсическое действие цефалоспоринов. При недостаточной

эффективности гипотензивного действия этих диуретиков любой из них можно

комбинировать с гипотиазидом (25-50 мг внутрь утром). Однако гипотиазид

следует применять при уровне креатинина до 0.25 ммоль/л, при более

высоком содержания креатинина гипотиазид неэффективен, к тому же

увеличивается опасность гиперурикемии.

3. Назначение гипотензивных препаратов преимущественно центрального

адренергического действия — допегита и клофелина. Допегит превращается в

ЦНС в альфаметилнорадреналин и вызывает снижение АД путем усиления

депрессорных влияний паравентрикулярного ядра гипоталамуса и стимуляции

постсинаптических а-адрснорецепторов продолговатого мозга, что приводит к

снижению тонуса вазомоторных центров. Допегит можно применять в дозе 0.25

г 3-4 раза в день, препарат повышает клубочковую фильтрацию, однако

выведение его при ХПН значительно замедляется и его метаболиты могут

накапливаться в организме, обусловливая ряд побочных действий, в

частности, угнетение ЦНС и снижение сократительной способности миокарда,

поэтому суточная доза не должна превышать 1.5 г. Клофелин стимулирует а-

адрснорецепторы ЦНС, что приводит к торможению симпатической импульсации

из сосудодвигательного центра в медуллярную субстанцию и продолговатый

мозг, что вызывает снижение АД. Препарат также снижает содержание ренина

в плазме крови. Назначается клофелин в дозе 0.075 г 3 раза в лень, при

недостаточном гипотензивном эффекте доза увеличивается до 0.15 мг 3 раза

в день. Целесообразно сочетание допегита или клофелина с салуретиками —

фуросемидом, гипотиазидом, что позволяет снизить дозу клофелина или

допегита и уменьшить побочные действия этих препаратов.

4. Возможно в ряде случаев применение b-адреноблокаторов (анаприлина,

обзидана). Эти препараты снижают секрецию ренина, их фармакокинетика при

ХПН не нарушается, поэтому И. Е. Тареева допускает их применение в

больших суточных дозах — до 360-480 мг. Однако такие большие дозы

требуются не всегда. Лучше обходиться меньшими дозами (120-240 мг и

сутки) по избежание побочных действии. Терапевтический эффект препаратов

усиливается при сочетании их с салуретиками. При сочетании артериальной

гипертензии с СН при лечении b-адреноблокаторами следует соблюдать

осторожность.

5. При отсутствии гипотензивного эффекта от вышеперечисленных

мероприятий целесообразно применение периферических вазодилататоров, так

как эти препараты обладают выраженным гипотензивным эффектом и повышают

Страницы: 1, 2, 3