Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода

Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода

Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней

климактерического периода

Патологический климакс, или климактерический синдром, - состояние,

характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-

метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения,

возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Различная

степень нарушения функционального состояния тех или иных органов и систем и

обменных процессов определяет сложность диагностики основного заболевания.

Это усугубляется и тем, что в период климакса часто возникают другие

заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,

остеохондроз и др.), имеющие в симптоматике много общего с патологическим

климаксом. Отсюда ошибки в диагностике патологического климакса, неизбежно

ведущие к ошибке в лечении, определяющие прогноз заболевания, вопросы

реабилитации и трудоспособности. В зависимости от ведущего синдрома

патологического климакса больные обращаются к различным специалистам, что

свидетельствует о необходимости достаточного знания данной патологии

врачами различных специальностей.

Значение темы: - Учебное

Цели занятия:

Общая: На основании полученных знаний уметь диагностировать

климактерический синдром и провести дифференциальный диагноз климактерия и

болезней климактерического периода, а так же определить тактику ведения

больного с климактерическим синдромом.

Конкретные:

1. Приобрести навыки выявления симптомов патологического климакса в

процессе обследования больных.

2. Определить степень тяжести патологического климакса

3. Провести дифференциальную диагностику климактерической

кардиомиопатии и ишемической болезни сердца.

4. Оценить характер менструального цикла и гормональный баланс по

данным кольпоцитограммы.

5. Знать об особенностях сбора анамнеза у женщин в климактерическом

периоде.

6. Иметь навыки интерпретации анализов: биохимического исследования

крови, ммамографии, гистероскопии и биопсии эндометрия.

7.Опредилить тактику лечения климактерического синдрома.

План изучения темы

1. Введение преподавателя - актуальность данной проблемы. 5 минут

2. Самостоятельная работа студента 60 минут

а) Ответы на вопросы базовых дисциплин

б) Программированный контроль – на проверку исходного уровня знаний.

в) Литература

г) Знакомство со схемами, таблицами, методичками.

д) Курация больных в палате.

3. Разбор больных по теме 60 минут

4. Решение задач. 40 минут

5. Подведение итогов, заключение преподавателя. 10 минут

6. Домашние задание. 5 минут

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1. Физиология менструального цикла.

2. Биологическое действие половых гормонов и механизм регуляции их

секреции.

3. Физиология климактерического периода. Гормональные и другие

изменения в организме в период климакса.

Вопросы для самостоятельной подготовки студентов к занятию:

1. Оценка кольпоцитограммы.

2. Патогенез климактерического синдрома.

3. Клиника климактерического синдрома.

4. Клиника и дифференциальная диагностика климактерической

кардиомиопатии.

5. Дифференциальная диагностика вегетативно – сосудистых расстройств

при климактерическом синдроме.

6. Оценка гормонального баланса (состояния гипоталамо-гипофизарно-

половой системы) при климактерическом синдроме.

7. Методика назначения седативных, нейролептических и вегетативных

средств при климактерическом синдроме.

8. Показания к назначению половых гормонов (эстрогенов, гестогенов,

андрогенов), анаболических стероидов при климактерическом синдроме.

9. Особенности назначения и дозировка половых гормонов в зависимости

от состояния гормонального баланса у женщин, страдающих патологическим

климаксом.

10. Контрацептивные средства в лечение климактерического синдрома.

11. Физиотерапевтические методы лечения климактерического синдрома.

Задачи для программированного контроля.

1. Когда обычно начинается менопауза?

2.Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы,

деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст),

географических или социально-экономических условий?

3. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте?

4. Каково наиболее частое показание для гормональной терапии в

климактерическом возрасте?

5. С какими заболеваниями дифференцируется климактерический синдром?

6. Укажите, при каких из перечисленных заболеваний противопоказано

назначение андрогенов:

а) Рак предстательной железы.

б) Язвенная болезнь желудка.

в) Калькулезный пиелонефрит.

г) Гломерулонефрит с отечным синдромов.

д) Ишемическая болезнь сердца.

е) Патология печени с нарушением ее функции.

ж) Злокачественная артериальная гипертензия.

7. Назовите изменения ЭКГ при климактерической кардиомиопатии.

8. Какие противопоказания к назначению половых гормонов.

Основные понятия и положения темы

Климактерический синдром (КС) — это своеобразный клинический

симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции

репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его

наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и

характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервнопсихическими

нарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове,

верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение,

нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения

появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут

продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности

клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью,

атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи с

увеличением продолжительности жизни существенно возросло социальное

значение этих заболеваний; поэтому внимание многочисленных исследователей

привлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особое

место занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптацию

организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания

функции яичников. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в

современных условиях КС имеет наклонность к длительному течению и почти у

каждой второй женщины продолжается свыше 15 лет после наступления

менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных

проявлений КС отмечается в течение первых 2—3 лет периода постменопаузы.

Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени

нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома.

Накопленные в литературе факты носят описательный характер и

концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные

на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.

Этиология и патогенез

Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В

нем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, что

гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется

одним гормоном – гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.

В течение долгих лет система гипоталамус – гипофиз – яичники функционирует

как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом

наступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением

порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией

гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также

цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со

стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только

рабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако

с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками

оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической

активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения

фоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращением

овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.

С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных

фолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и в

постменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периода

резистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня

которых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.

Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первую

очередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращение

гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не

отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником

эстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно в

климактерическом периоде, является андростендион, который в периферических

тканях конвертируется в эстрон.

Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию

остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение

концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников.

Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым

реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением

артериального давления.

Фазы климакса:

Пременопауза (первая фаза) – период климактерических изменений

менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением

продолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазного

овуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональной

функции яичников.

Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращением менструации.

Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным

прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии

половых органов.

К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет.

Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, является

гипоталамус, в дугообразном и вентромедиальном ядрах которого продуцируется

гонадотропин-рилизинг-гормон. У мужчин функционирует постоянный тонический

центр секреции гонадолиберина, у женщин – циклический.

Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательной

связи, проявляющейся в трех вариантах:

1. Ультракороткая

2. Короткая

3. Длинная

Климакс у мужчин является отражением гормональной перестройки организма.

Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с биологическими

механизмами старения. Это сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамо-

гипофизарной системы и ВСД. В ряде случаев причиной климакса служит не

возростная инволюция половых желез, а различные заболевания их.

Основные этапы диагностики климактерического синдрома.

Анамнез. Вследствие многообразия проявлений климактерического синдрома

особенно важное значение при обследовании больных имеет не только

целенаправленный опрос по системам, но и детализация жалоб, уяснение

причин, способствующих их возникновению. Особое значение это приобретает в

случаях, когда на первый план выступают симптомы вовлечения в процесс

органов кровообращения.

У женщин с климактерическим синдромом преобладают жалобы на периодическое,

не связанное с какими-либо внешними факторами, сердцебиение, боль в сердце,

сжатие в груди, одышку. При опросе обычно выясняется, что все эти жалобы

сочетаются с чувством жара в виде приливов, повышенной потливостью и т. д.

Как правило, боль в сердце не иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, не

снимается приемом сосудорасширяющих средств, в том числе нитроглицерина.

Возможно исчезновение боли спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина,

что свидетельствует против ее стенокардического генеза. Обычно боль

успокаивается в результате приема седативных средств (бромидов, валерианы,

аалокардина и др.).

Выясняется характер взаимосвязи боли в сердце с физической нагрузкой. При

климактерической кардиомиопатии боль в сердце при физической нагрузке, как

правило, проходит. Это особенно важно учитывать при наличии жалоб на боль в

сердце у мужчин, которым чаще всего в таких случаях ставится диагноз

ишемической болезни сердца. Следует также уточнить характер одышки, которая

в отличие от одышки при патологии органов дыхания или кровообращения не

связана с физической нагрузкой, появляется нередко в покое, проявляется

ощущением нехватки воздуха, носит кратковременный характер и исчезает или

ослабевает при физической нагрузке. Сочетание у женщин боли в сердце,

одышки с вегетативными расстройствами (приливами) подтверждает их

климактерический генез.

У части больных, в том числе и у мужчин, возможна иррадиация боли в сердце

в левую руку, лопатку. При этом для дифференциации климактерической

кардиомиопатии и ишемической болезни сердца весьма важно выяснить

эффективность сосудорасширяющих средств, влияние физической нагрузки, а

также использовать дополнительные методы исследования, в том числе

электрокардиографию с велоэргометрией.

К характерным проявлениям патологического климакса относятся

психоневрологические расстройства (раздражительность, вспыльчивость,

быстрая смена настроения, головная боль, нарушение сна и др.). Могут

возникать симптомы гипостениче-ского (беспокойно-депрессивные состояния,

навязчивость идей, фобии, эволюционирующие в сторону психастении) и

гиперстенического типа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрические

проявления).

В период климакса нередко возникает увеличение щитовидной железы, чаще

всего узлового характера. Наличие увеличения щитовидной железы нередко

ведет к гипердиагностике диффузного токсического зоба. Однако в отличие от

токсического зоба тахикардия при климактерическом синдроме непостоянная,

отсутствуют симптомы повышения основного отмена (снижение массы тела при

сохранном аппетите, плохая переносимость тепла и др ). Вместе с тем

наблюдаются приливы жара к лицу, груди, сопро- вождающиеся покраснением

кожи, выраженной потливостью верхней половины туловища и другими

вегетативными нарушениями, отсутствующими при диффузном токсическою зобе.

Таким образом, в процессе собирания анамнеза во многом решается вопрос

диагностики и дифференциальной диагностики климактерического синдрома и

сходных с ним состояний.

Необходимо выяснить наличие других возможных проявлений патологического

климакса, а именно: вестибулярных расстройств (головокружение, иногда в

виде приступов, сопровождающееся шумом в ушах, тошнотой, реже рвотой,

нарушением равновесия при ходьбе), изменений функции органов пищеварения,

связанных в первую очередь с дискинезией полых органов, нарушением

аппетита Нередко проявлением патологического климакса может быть боль в

крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночнике с появлением

симптомов вторичного радикулита, синдрома вертебряльной артерии (при

шейном остеохондрозе).

Обращает на себя внимание возникновение в ряде случаев (чаще всего при

раннем климаксе) типичных гипоталамических расстройств в виде приступов

сердцебиения, головной боли, головокружения, повышения артериального

давления, иногда озноба с повышением температуры тела, которые

заканчиваются пароксизмальной полиурйей.

Объективное исследование. Результаты объективного исследования, как

правило, весьма скудные и неспецифичные. Нередко отмечается увеличение

массы тела, причем с диспластическим распределением подкожной жировой

клетчатки (преимущественно в области туловища, пояса верхних конечностей у

женщин и в области туловища, пояса нижних конечностей—у мужчин). Одним из

проявлений повышенной секреции кортикотропина и, следовательно, гормонов

коркового вещества надпочечников, у женщин может быть рост волос на

верхней губе, вокруг сосков молочных желез.

Гормональные изменения, повышенная возбудимость вазомоторного центра

являются причиной развития артериальной гипертензии (у 20—30 % женщин и у

40—70 % мужчин, страдающих климактерическим синдромом) с преимущественным

повышением ,диастолического артериального давления и гипертрофией левого

желудочка

В тех случаях, когда диагноз климактерического синдрома установлен,

следует определить его форму: типичная, или неосжненная, осложненная (в

сочетании с ишемической, гипертонической болезнью, сахарным диабетом,

артропатией, остеопорозом) и атипичная, при которой превалируют симптомы,

свидетельствующие о первичных нарушениях в области гипоталамуса, что

проявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у

молодых женщин). В зависимости от частоты вегетативных пароксизмов

различают легкое (до 10 в сутки), средней тяжести (II—30) и тяжелое течение

(свыше 30 в сутки) климактерического синдрома.

Дополнительные исследования. В первые дни обследования проводится общий

анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови,

электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям),

рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическом

климаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологией

зубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный,

смещением интервала S — Т, особенно в правых (V1 — Vз), реже в левых (V5—

V6) грудных отведениях, без динамических изменений (в отличие от

изменений, обусловленных ишемией), в том числе и после физической

нагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда даже

ухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных. В то же время назначение

анаприлина, препаратов калия в ряде случаев оказывает положительное влияние

на ее показатели.

При сложности дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и

климактерической кардиомиопатии, особенно у мужчин в связи с отсутствием

вегетативных расстройств (приливов), следует провести пробу с тестэнатом,

после введения которого спустя несколько дней боль в сердце при

климактерическом синдроме прекращается, тогда как при ишемической болезни

сердца ее характер существенно не изменяется. Проводится проба с хлоридом

калия или анаприлином.

Следует, однако, учитывать возможность сочетания ишемической болезни сердца

с климактерической кардиомиопатией, что требует определенной

настороженности при диагностике и более широкого использования в лечении

комплексной терапии.

Дальнейшее обследование включает консультации невропатолога, окулиста

(глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследование

влагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой

17-кетостероидов, по возможности определение содержания в крови

гонадотропина, в моче—эстрогенов, прогестерона, тестостерона (у мужчин). По

показаниям исследуют поглощение 131I щитовидной железой.

Клиническая картина:

Основными проявлениями климактерического синдрома являются:

1. «Приливы»

2. Выраженная потливость

3. Парестезии, онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках и

ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное

время.

4. Вестибулярные расстройства.

5. Диэнцефальные (гипоталамические) кризы, обычно симпатоадреналовые, -

нередкий симптом климактерического невроза.

6. Нейропсихические нарушения выражаются в раздражительности, плаксивости,

головных болях, бессоннице, угнетенном настроении, иногда отмечаются

депрессия, ипохондрические настроения, снижение памяти.

7. Остеопороз.

8. Ожирение возникает как результат распространенных функциональных

нарушений центров гипоталамической области.

9. Атрофия половых органов и их трофические нарушения.

Различают три степени тяжести климактерического синдрома:

Легкой

Средней

Тяжелой.

Классификация климакса у мужчин

1. По течению:

а) физиологический

б) патологический

2. По этиологии:

а) старение

б) кастрация и различные формы гипогонадизма

в) орхиты

г) опухоли яичек

д) нарушение кровоснабжения яичек

е) влияние ионизирующей радиации на яички и предстательную

железу

ж) двусторонний крипторхизм

з) алкогольная и другие интоксикации.

3. По времени проявления:

а) ранний (до 45 лет)

б) обычный (46-60 лет)

Страницы: 1, 2