Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Л.Ф. Руднева

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Учебно-методические рекомендации для

студентов

Тюмень

1998 г.

Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный

врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.

Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета

ТГМА

1998 г.

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен

владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит,

ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева),

псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра,

псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти

заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная

“Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13

групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В

настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический

фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто

встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области.

Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью -

у носителей HLA - В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы

(кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской области в

лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская

область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит

при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может

сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:

1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов

известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты).

Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть

неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный

ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и

специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный,

бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.).

Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе,

оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные

полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе

и др.

2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий

остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь

Пертеса).

3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.

4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы,

капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический

процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при

эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-

Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени

(агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С

(скорбут), при психических заболеваниях

5. Травматические и посттравматические артиты.

6. Сочетанные формы.

Воспалительные заболевания суставов.

Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые

(специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты

могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки ((-гемолитический тип А,

эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из

грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные

бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis -

диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные

артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите,

при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном

введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ-

инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики

бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование

синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов

(большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите),

посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам.

Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность

(дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите,

преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите

подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного

полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:

1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие

симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.

2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).

3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая

эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением

почек (нефрит).

4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14

дней).

5. Положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка

группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ

(боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность

более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных

комплексов.

6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.

7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным

исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:

1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в

определенные дни месяца).

2. Водянка суставов (холодная опухоль).

3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.

4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев

рук и стоп.

5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле

суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).

6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей:

ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр

ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).

7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное

развитие) после антиревматической терапии.

Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание

неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и

внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный

фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение

ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и

висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита

Американской Ревматологической Ассоциации.

|Критерии |Значение |

|1. Утренняя |В суставах и вокруг них не менее 1 часа |

|скованность. | |

|2. Артрит 3-х или |Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в |

|более суставных |3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные |

|групп |зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, |

| |лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и |

| |плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность |

| |поражения. |

|3. Артрит суставов |Отечность по меньшей мере в одной из следующих |

|кисти. |суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы|

| |или проксимальные межфаланговые суставы. |

|4. Симметричность |Одновременное поражение тех же суставных зон справа и |

|артрита. |слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей |

| |рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным). |

|5. Ревматоидные |Подкожные узелки над костными выступами, на |

|узелки. |разгибательных поверхностях или вокруг суставов. |

|6. РФ в сыворотке |Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные |

|крови. |методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном |

| |исследовании у здоровых). |

|7. |Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и |

|Ренгенологические |лучезапястных суставов: эрозии или значительная |

|изменения. |декальцификация кости (остеопороз) в пораженных |

| |суставах или в непосредственной близости от них. |

Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7

критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6

недель.

Особенности течения ревматоидного артрита:

1. Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз

суставов). Характерна деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная

девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - “ласты моржа”, в

подколенной ямке наличие кисты Бейкера

2. Характерено развитие эрозивно-деструктивного процесса.

3. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный

фактор положительный у носителей антигенов HLA - В27 и DR4. Внесуставные

проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ.

4. Вовлечение в процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут

быть во всех тканях):

5. поражение сосудов кожи (узелки, васкулитная пурпура, дигитальный

ревматоидный артериит);

6. поражение почек (очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит,

амилоидоз). По нашим данным поражение почек у больных ревматоидным

полиартритом в Тюменской области наблюдается в 45,7% случаев с

развитием вторичной артериальной гипертонии в 90,5% случаев;

7. поражение сердца (миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью

митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного

артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью,

лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда

миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови);

8. поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз,

сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и

силикозом - синдром Каплана);

9. поражение нервной системы (вегетативная дистония, полиневрит,

диэнцефальный синдром);

10. поражение глаз (склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при

вторичном синдроме Шегрена);

11. поражение крови (анемия, синдром Фелти: сочетание ревматоидного артрита

с гепатоспленомегалией и лейкопенией).

Реактивные полиартриты.

При реактивных полиартритах (термин определен в 1968 г.)

подразумевается наличие инфекции вне полости сустава (в мочеполовой

системе, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах). Выделяют виды

реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В27 и неассоциированные (в

зависимости от этиологического фактора).

Ассоциация реактивных полиартритов с антигеном HLA - В27.

|Виды полиартрита |Ассоциация с HLA - В27 |Этиология |

|Постэнтероколи-тический | |иерсиния, сальмонелла, |

| |+ |клебсиелла, шигелла, |

| | |клостридия |

|Урогенитальный |+ |хламидия, уреоплазма, |

| | |ВИЧ-СПИД инфекция |

|После носоглоточной и | |гемолитический |

|прочих инфекций |( |стрептококк, АСБ - |

| | |группа, бруцелла, |

| | |боррелия (Лаймовская |

| | |болезнь) |

Диагностические критерии урогенитального артрита:

(Болезнь Рейтера)

1. Возраст до 40 лет.

2. Острое начало полиартрита (с носоглоточной инфекции).

3. Односторонний полиартрит (“симптом лестницы”). Характерно поражение 1 и

5 пальцев кисти, логтевых, коленных, голеностопных суставов, частое

формирование “муляжных” пальцев (в виде “сосисок”) и псевдоподагрическое

изменение большого пальца стопы.

4. Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (боли в пятках), подошвенный

энтезит, подпяточные шпоры у мужчин (остеофиты), формирование

плоскостопия.

5. Ночные боли в крестце (сакроилеит односторонний).

6. Острая инфекция мочеполового тракта или обострение ее за 1-1,5 месяца до

суставного синдрома. Поражение мочеполового тракта у мужчин: уретрит (1-2

дня), паренхиматозный простатит, балонит, баланопостит. У женщин: цистит,

вагинит или цервицит, хроническое заболевание яичников.

7. Предшествующий половой контакт или острый энтероколит.

8. Преходящий конъюнктивит.

9. Висцеральные проявления: лимфоаденопатия (характерно увеличение паховых

лимфоузлов), миокардит, перикардит, аортит (возможно развитие инфаркта

миокарда), неврит, полиневрит, амиотрофия.

10. Рентгенологические изменения напоминают деформирующий остеоартроз (с

эрозивно-деструктивными изменениями) и тендопериоститами.

11. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при

обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой

кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в

крови).

12. Положительные бактериологические исследования: у женщин - мазок с шейки

матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика

хламидиаза. Положительные серологические исследования на инфекции

(урогенитальную, кишечную и прочие).

Диагностика реактивного полиартрита иерсинеозной этиологии:

1. Начало заболевания с носоглоточной инфекции.

2. Конъюнктивит.

3. Колит (поражение терминального отдела тонкого кишечника и толстого

кишечника).

4. Положительное бактериологическое исследование кала на иерсинии.

5. Положительное серологическое исследование крови на иерсинеоз (титр 1:200

и его нарастание).

Гонококковый артрит.

Гонококковый артрит развивается у молодых, ранее здрорвых, сексуально

активных людей. Поражение суставов является проявлением диссеминированной

гонококковой инфекции примерно у 2-х% больных. По течению бывает острый и

хронический.

Диагностика гонококкового артрита:

1. Развитие мигрирующего олигоартрита, тендовагинита и артралгий в первые

месяцы заражения гонореей или при обострении хронической латентной

гонореи. У женщин развивается в первые месяцы после брака, после

менструаций, в послеродовый период. Характерна половая дифференцировка

поражения суставов: у женщин - лучезапястного и локтевого суставов, у

мужчин - коленного, голеностопного и плюснефаланговых сочленений.

Псевдоревматическая форма острого гонококкового артрита (с отсутствием

эффекта от противоревматической терапии наблюдается у женщин), синдром

Рейтера - у мужчин. Хронический гонококковый полиартрит по клинике

напоминает ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева.

2. Симптомы периартрита (поражаются пяточная и подпяточная сумки - бурситы,

связки, сухожилия - ахиллобурсит, мышцы стопы и голени).

3. Развитие вторичного плоскостопия.

4. Синдром дерматита (макулоподобные или везикулярные высыпания вблизи

пораженных суставов, в области дистальных отделов конечностей, позднее -

развитие везикулопустулезных проявлений).

5. Быстрое развитие остеопороза и анкилозов. Деструктивные процессы в

суставах редки.

6. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при

обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой

кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в

крови).

7. Положительное бактериологическое исследование на гонококк: у женщин

мазка с шейки матки, из уретры, прямой кишки и глотки; у мужчин - из

уретры, прямой кишки и глотки.

8. Положительная серологическая диагностика на гонококк: исследования крови

и синовиальной жидкости.

9. Отмечается хороший эффект от пенициллина.

Туберкулезный артрит.

(Грокко - Понсе)

Очаги костного туберкулеза локализуются в позвоночнике в 50% случаев,

реже - в тазоберденном, коленном, голеностопном и лучезапястном суставах.

Активный легочный процесс нередко отсутствует (предшествующую инфекцию

находят в 40% случаев). При туберкулезном артрите поражаются кости и

синовиальные оболочки.

Диагностика туберкулезного артрита:

1. Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава

деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра). В

области коленного сустава может формироваться абсцесс (холодный

натечник). При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам

сустав горячий на ощупь.

2. Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации.

3. Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура,

похудание.

4. Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при

томографии суставов).

5. Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании

синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки.

6. При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистио-цитарная

инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.

7. Рефрактерность к салицилатам.

Бруцеллезный артрит.

Наиболее часто возбудителем бруцеллеза у человека является Brucella

melitensis. Данная инфекция распространена среди коз, коров и передается

посредством прямого контакта или через молоко. Наблюдается часто у доярок и

скотников. Инкубационный период 3 недели.

Диагностика бруцеллезного артрита:

1. Анамнестические указания на контакт с больным животным или употребление

некипяченого молока.

2. Поражение костей и суставов: полиартрит, остеомиелит позвонков,

трубчатых костей, костей таза (развитие гранулем в костном мозге).

Деструктивный процесс в костях и межпозвонковых дисках напоминает

туберкулез.

3. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости,

крови, костного мозга. При серологическом исследовании повышение титра

антител к Brucella melitensis.

Сифилитический артрит.

Сифилитический артрита развивается при приобретенном и врожденном

сифилисе.

1. Диагностика сифилитического артрита при врожденном сифилисе.

2. Полиартрит в 8-16 лет (поражение коленных суставов в виде

веретенообразной формы за счет выпячивания заворотов - сустав

Клаттона). Выражен болевой синдром, признаки нарушения функции суставов

незначительны;

3. Признаки врожденного сифилиса: интерстициальный кератит, глухота, зубы

Гетчинсона;

4. Положительные серологические тесты на сифилис.

5. Диагностика сифилитического артрита при приобретенном сифилисе (на

стадии вторичного и третичного сифилиса).

6. на стадии вторичного сифилиса поражение крупных суставов (коленных),

позвоночника, тендовагиниты, периостит, легкие мышечные атрофии;

признаки вторичного сифилиса (сыпь, аллопеция, лимфоаденопатия);

7. на стадии третичного сифилиса - появление периостита большеберцовой

Страницы: 1, 2