Дневник врача-интерна по неврологии

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые | |1 | |1 |2 |1. |

|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |

|4.Вертеброгенные |1 | | | |1 | |

|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |

|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |

|9. Вегетативная | | | |1 |1 | |

|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Ноябрь

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые | |1 | |1 |2 |1. |

|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |

|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |

|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |

|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |

|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |

|9. Вегетативная | | | |1 |1 | |

|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Декабрь

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые |1 |2 |1 | |4 |1. |

|3.Эпилепсия | | | | | |2. |

|4.Вертеброгенные |4 |3 |1 |4 |12 | |

|5.Поражение | | | | | |3. |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|9. Вегетативная | | |1 | |1 | |

Январь

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые |1 |1 | |1 |3 |1. |

|2.Сосудистые | | |1 | |1 | |

|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |

|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |

|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |

|6.Демиелинизирующие | | |1 | | | |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|8.Опухоли головного, |1 | | | |1 | |

|9. Вегетативная | | |2 |1 |3 | |

|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Февраль

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые |1 |1 |1 |2 |5 |1. |

|3.Эпилепсия | | |1 | |1 |2. |

|4.Вертеброгенные | |3 | | |3 | |

|5.Поражение |1 |1 | | |2 |3. |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|9. Вегетативная | |1 |2 | |3 | |

Март

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые |3 |1 | |1 |5 |1. |

|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |

|3.Эпилепсия | | |2 | |2 |2. |

|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |

|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |

|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |

|9. Вегетативная | |1 | |1 |1 | |

|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Апрель

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые |3 | |2 |1 |6 |1. |

|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |

|3.Эпилепсия | | |1 | |1 |2. |

|4.Вертеброгенные |3 |2 | |1 |6 | |

|5.Поражение |1 |3 | |1 |5 |3. |

|6.Демиелинизирующие | | |1 | |1 | |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|заболевания нервной | |1 | | |1 | |

|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |

|9. Вегетативная |1 | | |1 |2 | |

|10.Прочие | |1 | | |1 | |

Май

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |

|ведением истории |за неделю |руководите|

|болезни) | |ля за |

|со следующими | |неделю |

|заболеваниями | | |

| |1 |2 |3 |4 |Всег| |

| | | | | |о | |

|1.Сосудистые | |1 | |1 |2 |1. |

|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |

|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |

|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |

|5.Поражение | | | | | |3. |

|(невралгии, |1 | | |1 |2 | |

|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |

|7.Инфекционные | | | | | |4. |

|8.Опухоли головного, |3 | |1 | |4 | |

|9. Вегетативная | | | |1 |1 | |

|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Примеры курируемых больных.

Пример 1.

Клинический диагноз: Рассеянный склероз цереброспинальная форма

III ст. , ремитирующее течение , фаза обострения .

1. Паспортные данные.

Фамилия Гришин , Имя Иван, Отчество : Генадьевич

Возраст : 1978 ( 25 лет ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : проводник

Место жительства : г. Мурманск , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.2003

Диагноз при поступлении в клинику: пояснично-крестцовый ради-

кулит .

2. Жалобы больного.

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в нижних

конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так- же шаткость

походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли- тельной ходьбе, в

положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей ,

уменьшение объема нижних конечностей. Кроме этого больной отмечает

преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения,

появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает

с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни.

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного

здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя

конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по

месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-

крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол ,

никотиновая кислота ) . Назначенное лечение оказало эффект , симптомы

заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного

возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей.

Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств ,

однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной

стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка ,

переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости

изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось

чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа.

18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное

лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

Родился и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые условия и

питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после

окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с

вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание

рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность средняя .

Вредные привычки - курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не

употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает .

Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а

также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и

дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-

ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели

активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не

уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая , тонус

мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних

конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально ,

суставы - пассивные и активные движения в полном объеме. :Дыхание

свободное. Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки

прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки

участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в минуту , тип

дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации грудной

клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено ,

межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки

выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не

беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота

пульса ( 78 уд. мин. ). . АД - 110/70 , Аускультация : тоны сердца

ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не

определяется. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой

формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор- ный

Страницы: 1, 2, 3, 4

МЕНЮ

Дневник врача-интерна по неврологии

ИНТЕРЕСНОЕ