Доплерометричия маточно-плацентарно-плодового окровотока

Доплерометричия маточно-плацентарно-плодового окровотока

Городская клиническая больница №3

Отделение ультразвуковой диагностики

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ

МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО

КРОВОТОКА

Обзор литературы

Составил: В.В. Шальнев

май - июнь 1997г.

г.Благовещенск 1997г.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

............................................................................

.................. 2

2. Показания к допплерометрии ........................

........................ .......... 2

3. Индексы сосудистого сопротивления кривых

скоростей кровотока

............................... ........................ ...... 2

4. Классификация нарушения кровообращения ...........

...................... 3

5. Допплерометрия в артерии пуповины.

Нормативные показатели

................................................. ....... 4

6. Допплерометрия в маточной артерии.

Нормативные показатели

............................ ............................. 7

7. Допплерометрия сосудов плода.

Нормативные

показатели............................ .............................. 9

8. Допплерометрическая характеристика нарушений

маточно-плацентарно-плодового кровотока

........... .............. 11

9. Тактика ведения беременности и родов в зависимости

от степени нарушений маточно-

плацентарно-плодового кровотока ............

............................. 18

10. Литература

............................................................................

............... 19

ВВЕДЕНИЕ

Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в

зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение

частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся

среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала

регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-

плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и

развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в

подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения

характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости

от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое

проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях

предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к

основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода,

гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Допплерометрия - метод

выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а

кардиотокография еще не показательна.

Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей

кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление

индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.

ПОКАЗАНИЯ К ДОППЛЕРОМЕТРИИ

В.В. Митьков (1)

1.Заболевание беременной:

- гестоз;

- гипертоническая болезнь;

- заболевания почек;

- коллагеновые сосудистые заболевания;

- диабет;

- резус-сенсибилизация.

2.Заболевания и врожденные пороки развития плода

- СЗРП;

- несоответствие размеров плода сроку беременности;

- необъяснимое маловодие;

- преждевременное созревание плаценты;

- неиммунная водянка;

- диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;

- врожденные пороки сердца;

- патологические типы кардиотокограмм;

- аномалии пуповины;

- хромосомная патология.

3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и

мертворождение при предыдущих беременностях).

ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС)

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы

сосудистого сопротивления:

1. Индекс резистентности (ИР, Pourcelot L., 1974

г.),

С - Д.

С

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

С - Д.

сред.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С ,

д

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

СДО и ИР по сути одно и то же.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости

кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой

кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом

кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая,

что в этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов) важно

само по себе наличие качественного изменения, а не количественных нюансов

и, что большинство печатных исследовательских работ по допплерометрии в

акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий момент в практической

работе целесообразнее использовать СДО.

А.Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК),

позволяющий одновременно учитывать изменение как маточно-плацентарного, так

и плодово-плацентарного кровотока, выявляет минимальное отклонение от

нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе

«мать-плацента-плод».

ПК = 1 ,

СДО ма + СДО ап

ПК - плацентарный коэффициент;

СДО ма, СДО ап - систолодиастолические отношения в маточной

артерии и артерии пуповины.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В.В. Митьков (1).

1 СТЕПЕНЬ:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-

плацентарном кровотоке;

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-

плацентар-ном кровотоке;

2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-

плацентар-ного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен

конечный диастолический кровоток).

3 СТЕПЕНЬ: Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока

(отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при

сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение

показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-

плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-

плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с

угрозой прерывания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА

А.Н. Стрижаков и соавт. (2).

1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее

критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода

(нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты

- 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит

компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков

сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока

через все клапаны сердца в 33,3%.

2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение

собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода.

Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в

50% случаев, для левых отделов - в меньшей степени. Дальнейшее снижение

показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется

превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока

в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение

кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной

артерии повышение уровня диастолического кровотока - снижение

сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В

100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению

к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней

сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное

изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно

реже (неплацентарный тип гипоксии плода).

2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.

3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.

Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над

правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики,

связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода -

снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на

23,3% - для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального

клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта - снижение

диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение

резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание

одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем

во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).

Этапность нарушений.

1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через

1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в

первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии - декомпенсация плодовой

гемодинамики.

Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1%

случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.

Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень -

45,5%, 3 степень - 88,2%.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100%

случаев.

В.С. Демидов (3).

До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины не

информативно, так как нет диастолического компонента в норме (признак

плацентарной недостаточности). А.Н. Стрижаков рекомендует начинать

исследование с 16 недель.

ПИ снижается с увеличением срока беременности:

10-11 недель - 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);

29-30 недель - 1,15±0,21.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 3,0.

С. Гудмундссон (6).

В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы

нормы численное значение СДО - 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.

[pic]

20 22 24 26 28 30 32

34 36 38 40 42

Номограммы систолодиастолического отношения (С/Д) на протяжении

второй половины беременности.

В.В. Митьков (1).

[pic]

Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповины

во второй половине беременности.

[pic]

Нормативные показатели ПИ артерий пуповины

во второй половине беременности.

С.А. Калашников (7).

Артерия пуповины в третьем триместре беременности: средняя

скорость кровотока - 32-39 см/сек; ПИ - 0,64-0,89.

Л.В. Логвиненко (5).

Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3 триместре

беременности:

СДО - 2,6±0,7; ИР - 0,62±0,19.

А.Н. Стрижаков (8).

Показатели систолодиастолического отношения в артерии пуповины

во II и III триместрах неосложненной беременности

|Срок беременности, нед. |Систолодиастолическое отношение |

| |в артерии пуповины |

|16—19 |4,56+0,11 |

|20—22 |3,86+0,09 |

|23—25 |3,51±0,10 |

|26—28 |3,19+0,08 |

|29—31 |2,88+0,06 |

|32—34 |2,52-0,04 |

|35—37 |2,40+0,05 |

|38—41 |2,19+0,03 |

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в маточной артерии может представлять некоторые

технические трудности при использовании черно-белого допплера, так как

маточная артерия не визуализируется и определяется "на ощупь" по

характерному виду КСК. Время исследования может занимать до 30-60 минут.

При использовании ультразвукового аппарата с цветным доплеровским

картированием типа "Акусон" время исследования сокращается до 5-7 минут.

М.В. Медведев (9).

Регистрация КСК в маточных артериях возможна: в левой в 99% случаев; в

правой - в 97%. Трудности определения возникают в первом триместре

беременности. Индексы сосудистого сопротивления (ИСС) - усредненные данные

пяти кардиоциклов. В первом триместре высокие ИСС, во 2-3 триместрах

неосложненной беременности - высокий диастолический компонент (низкое

периферическое сопротивление).

Во 2 половине беременности числовые значения ИСС маточной артерии

стабильные, несколько снижаясь к концу беременности.

| |Недели |СДО (среднее) |

H. Schulman

| |20 |2,3 |

| |40 |1,9 |

R. Rudelstofer

| |17-20 |2,1 |

| |37-40 |1,3 |

|Медведев М.В. |20-22 |1,95 |

| |38-41 |1,69 |

|Мусаев З.М. |32-34 |1,73 |

| |38-41 |1,68 |

|Сладкявичус П.П. |27-28 |1,82 |

| |40-41 |1,71 |

Патологические СДО КСК в З триместре беременности - более 2,4-2,6.

ИСС в разных маточных артериях достоверно различны в третьем триместре

беременности при боковом расположении плаценты. ИСС со стороны плаценты

ниже на 12-30%.

Патологические КСК: снижение диастолического компонента кровотока,

дикротическая выемка в фазу ранней диастолы.

|А.Н. Стрижаков (8). |

| |

| |

| |

| Систолодиастолические отношения в маточной артерии во 2 и 3 |

| триместрах неосложненной беременности |

|(М±m). |

| |Срок беременности, нед. |

| |16—19 |20—22 |23—25 |26—28 |29—31 |32—34 |35—37 |38—41 |

| | | | | | | | | |

|СДО |2,08±0|1,95±0|1,91±0|1,83±0|1,78±0|1,73±0|1,68±0|1,69±0|

| |,03 |,03 |,02 |.02 |,02 |,03 |,02 |,02 |

В.В. Митьков (1).

Дикротическая выемка - более глубокие нарушения. Регистрируется, когда ее

вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической

скорости.

Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев), т.е.

необходимо исследовать обе артерии.

Б.Е. Розенфельд (10)

ИР средний - 0,482+0,052.

После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР

- 0,583.

В.В. Митьков (1).

[pic]

Нормативные показатели ИР маточных артерий

во второй половине беременности.

[pic]

Нормативные показатели ПИ маточных артерии

во второй половине беременности.

Л.В. Логвиненко (5).

Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности.

ИСС: СДО - 2,5 ± 1,2; ИР - 0,6 ± 0,3.

С.А. Калашников (7).

Третий триместр беременности. Средняя скорость - 60-72 см/сек, ПИ - 0,41-

0,65.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 2,4.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ПЛОДА

(нормативные показатели)

В.В. Митьков (1).

Аорта.

Возможность регистрации:

16-19 недель - в 50% случаев;

20-22 недели - в 96%;

23 недели - в 100%, 36-41 неделя - в 86%.

В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.

Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек

в 40 недель.

Практический интерес исследования КСК представляет после 22-24 недель, т.к.

ранние нарушения, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных

возможностей плодовой гемодинамики.

Мозговые сосуды плода.

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение

сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского

картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды

велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для

сосудистой системы средней резистентности - без отрицательных значений

диастолического кровотока.

При ЦДК регистрация средней мозговой артерии в 95% случаев.

Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25

см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а

затем снижаются.

Л.В. Логвиненко (5).

Аорта: СДО - 6,0± 2,1; ИР - 0,83±0,72.

Общая сонная артерия: СДО - 7,3±3,2; ИР - 0,83± 0,17. Внутренняя сонная

артерия: СДО - 4,3±1,5; ИР - 0,77± 0,22.

В.С. Демидов (13).

Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34-38

недель беременности). Норма - 4,0-6,9.

А.Н. Стрижаков и соавт. (8).

Внутренняя сонная артерия:

ИР 23-25 недель - 0,94±0,01;

26-38 недель - 0,89±0,01;

29-31 недель - 0,85АО,01;

32-34 недель - 0,8 ± 0,01;

35-37 недель - 0,76+0,09;

38-41 недель - 0,71±0,09.

СДО меньше 2,3 - патология.

Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет

диастолического компонента в большинстве случаев.

Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19-22 недели до 0,71±0,09 в 38-41недель.

|М.В. Медведев (14). |

|Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии |

|пуповины во II триместре неосложненной беременности (M±m). |

| |Изученный |Срок беременности, нед. | |показатель |16 —1 9 |20—22 |23—25

| |Аорта: | | | | |Средняя линейная

скорость кровотока, см/с |20,22 ± 1,04 |23,21± 0,69 |26,67± 1,04 | |СДО

|6,41 ± 0,35 |5,70 ± 0,32 |5.05 ± 0,19 | |Артерии пуповины: | | | | |СДО

|4.56 ± 0,11 |3,86 ± 0,09 |3,51± 0,10 | |ИР |0,78 ± 0,005 |0,74 ± 0,005

|0,71± 0,008 | |

А.Н. Стрижаков (8).

Показатели резистентности внутренней сонной артерии плода при не

осложненном

течении беременности (М±m). | |

|Срок беременности, нед. | | |23—25 |26—28 |29—31 |32—34 |35—37 |38—41 | |

ИР |

0,94 ± 0,01 |

0,89 ± 0,01 |

0,85 ± 0,01 |

0,80 ± 0,01 |

0,76 ± 0,09 |

0,71± 0.09 | |

В.В. Митьков (1).

[pic]

Нормативные показатели ПИ аорты плода

во второй половине беременности.

[pic]

Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода

Страницы: 1, 2