Добровольное медицинское страхование

Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают.

Достаточно распростаненными становятся варианты, предусматривающие

страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде

оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги.

Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости

медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

Третий этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было

запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат

страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по

окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о

необходимости проведения медицинского страхования как одного из

классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании

брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без

лимита.

Теперь рассмотрим этапы развития услуг ДМС.

Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы

отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное

развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы

прикрепления». Основой появления такой услуги стала исторически

существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений,

имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе

выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он

обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений,

позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ

услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за

обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог

помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному

учреждению за будущие услуги.

Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее время. Их

существованию способствует запрет на прямую продажу своих услуг

медицинскими учреждениями.

Полисы прикрепления принципиально делятся на два вида, что надо хорошо

понимать страхователю.

В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного

объема услуг из состава предусмотренных прейскурантом лечебного учреждения

и содержащихся в договоре страхования или в договоре между ЛПУ и

страховщиком. В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой

взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за

весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств

на оказание медуслуг, берет на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни

абонементу. Страховщик в этом случае не выпоняет важнейшую функцию

страхования - рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за

качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах

оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой

суммой. ЛПУ в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику

ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае

исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату

страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию

страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность

страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового

взноса.

Оба типа «полисов прикрепления» имеют ряд недостатков или пороков.

С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает

такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что

грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной).

С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор

медуслуг по составу и территории получения. Это может быть неудобно. К тому

же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном даже элитном

лечебном учреждении.

С точки зрения экономической «полис прикрепления» не позволяет страховщику

накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять

контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на

единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ.

В целях выбора нельзя отдать предпочтение ни первому, ни второму типу

- это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как

правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном ЛПУ.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали

комплексные программы на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис»

дает право страхователю или застрахованному выбирать ЛПУ для получения той

или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет

значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных

квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или

жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только

получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством

получаемой помощи и сервиса.

«Комбинированные полисы» можно разделить также на два типа.

Первые предусматривают оказание услуг в пределах лимита

ответствености, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае

не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую

функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах

контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее

большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат

ограничения объема услуг на одного застрахованного.

Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в

пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом

случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по

договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя

финансовый риск страхователя.

Важным этапом развития услуг ДМС стало развитие разнооборазных

сервисных функций, выполняемых страховой компанией.

К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для

частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, неколлективным

покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в

сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм

«неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с

наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги. При коллективном

страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого

трудового коллектива. С 1.01.99 в связи с введением в действие части

Налогового кодекса страхователи - юридические лица несут дополнительные

расходы в связи с оплатой договоров коллективного добровольного

страхования своих сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов.

Для расширения своего страхового портфеля за счет частных лиц им придется

искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания

продуктов, содержащих франшизы, развернутую систему лимитов

ответственности или пропорциональное страхование.

2.2. Правила добровольного медицинского страхования.

По настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем -

Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует

организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и

качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой

частью Правил.

В объем страховой ответственности по договору ДМС не включаются

обязательства по договорам ОМС.

1. Страхователи.

1.1. На условиях настоящих Правил могут быть заключены договоры

медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

1.1.1. Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою

пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

1.1.2. Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой

организационно-правовой формы, зарегистированные и действующие в

соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры

страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского

освидетельствования (см. примечание к Правилам). На страхование не

принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических,

психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах

(см. примечание к Правилам).

2. Объект страхования.

2.1. Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на

оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. По договору страхования Застрахованный имеет право на получение

медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора

страхования (п.3.2), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении

к страховому полису.

3. Страховой случай.

3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в

медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при

остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении

и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической

и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня,

предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское

учреждение в течение срока действия договора страхования.

3.1.1. Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению

стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в

медицинское учреждение в связи:

с получение травматического повреждения, в состоягнии алкогольного,

наркотического или токсического опьянения;

с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья,

наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного

преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда

Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями

третьих лиц;

с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Во всех случаях, перечисленных в п.3.1.1, решение вопроса о взможности

получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях,

определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается

индивидуально.

3.1.2.Страховщик имеет право не оплачивать лечение Застрахованного,

если:

Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены

договором страхования;

Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не

предусмотренных договором страхования.

В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается

экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского

учреждения.

При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ

Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном

законодательством РФ и договором страхования.

3.2. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

3.2.1. На условиях «Полной страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик

гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными

и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором

страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным

Страхователем при заключении договора страхования (см. примечание к

Правилам).

3.2.2. На условиях «Гарантированного предоставлеия медицинских услуг

при амбулаторном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик

гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии

с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования,

при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором

страхования.

3.2.3. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг

при стационарном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному

гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем,

предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные

медицинские учреждения, определенные договором страхования.

4. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты.

4.1. Страховой суммой является предельный уровень страхового

обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из

перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором

медицинского страхования.

4.2. Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового

обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается

Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня,

установленного Страховщиком.

4.3. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору

страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2),

выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового

обеспечения по договору страхования (п.4.1), срока страхования и иных

условий, предусмотренных договором страхования.

4.4. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены

Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования,

или уплачиваться периодически в течения срока страхования. Порядок уплаты

страховых взносов определяется в договоре страхования.

4.5. Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными

деньгами представителю Страховщика или перечислены на расчетный счет

Страховщика путем безналичных расчетов.

5. Срок действия договора страхования.

5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если

условиями договора не предусмотрено иное.

6. Порядок заключения и оформления договора страхования.

6.1. Для заключения договорв страхования Страхователь обращается к

страховщику с письменным заявлением.

6.1.1. Если Страхователем выступает физическое лицо - гражданин (п.

1.1.1), в заявлении указывются:

фамилия, имя, отчество Страхователя;

фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор

страхования (если таковое имеется);

возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи

заявления о страховании;

пол Страхователя (Застрахованного);

домашний адрес и телефон;

условия страхования (в том числе особые условия);

срок страхования;

предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения

(программа медицинского страхования).

Страховщик имеет право проверить достоверность указанных Страхователем

данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе

(Застрахованном) ложные данные, Страховшик имеет право отказать

Страхователю в заключении договора страхования.

Если достоверность данных, сообщенных при заключении договора

страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления

договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно прекратить

действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о

причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются

за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком

расходов (в соответствии со ст.23 Закона РФ «О страховании»).

6.1.2. Если Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие,

организация и т.п., в заявлении указываются:

наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;

условия страхования (в том числе особые условия);

программа медицинского страхования.

К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:

фамилий, имен, отчеств;

домашних адресов и телефонов;

пола.

6.2. Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в

течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя.

Договор страхования оформляется страховым полисом.

6.2.1. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в

страховом полисе указываются:

фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);

домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);

условия страхования;

программа медицинского страхования;

перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право

обратиться за получением медицинской помощи или услуг;

срок действия договора страхования;

размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

порядок и форма уплаты.

6.2.2. Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в

страховом полисе указываются:

наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;

условия страхования;

программа медицинского страхования;

перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление

услуг застрахованным;

срок действия договора страхования;

количество застрахованных;

размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

порядок и форма уплаты.

6.3. Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается

страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право

Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования,

форма которой согласовывается с медицинским учреждением.

6.4. Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку

другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору

страхования.

Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу

страховую карточку с целью получения им медицинских услуг по договору

страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора

страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в

этом случае производится в порядке, анологичном предусмотренному в п.

6.1.1.

6.5. При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой

карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика.

Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться

основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором

страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

При повторной утрате страховых документов в течение действия договора

страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере

фактической стоимости их изготовления.

6.6. Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в

договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого

или единовременного).

Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор

страхования вступает в силу:

а) при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня,

следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;

б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов

дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

6.7. Страховой полис и страховая(ые) карточка(и) выдаются

Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого

или единовременного).

7. Права и обязанности сторон.

7.1. Права страхователя по договору страхования.

7.1.1. Страхователь имеет право требовать предоставления

Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в

договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой

программой.

В случае непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен

немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

7.1.2. Страхователь имеет право в течение срока действия договора

страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору

страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив

дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом

дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору

страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п.6.6).

7.1.3. Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор

страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При этом

Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за

неистекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора

страхования, за вычетом расходов страховой организации.

7.2. Права Застрахованного по договору страхования.

7.2.1. Застрахованный имеет право воспользоваться правами

Страхователя, предусмотренными п.7.1.1.

7.2.2. Застрахованный имеет право принять на себя обязанности

Страхователя - юридического лица, предусмотренные п. 7.4, в случае его

Страницы: 1, 2, 3