реферат, рефераты скачать
 

История болезни по офтальмологии -катаракта


История болезни по офтальмологии -катаракта

Фамилия,   имя,   отчество: Иванова Ивана Ивановича

Возраст: 79 лет.

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия: маляр-штукатур. В настоящее время на пенсии.

Домашний адрес: Неизвестно

Дата и время поступления в стационар: 18.11.2007г  9.00

Госпитализация плановая

Клинический диагноз: Набухающая катаракта правого глаза.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

Жалобы больной

Жалобы на снижение зрения, «пелену» перед глазами, мелькание «мушек», нечеткость контуров предметов.

Анамнез

а) История возникновения данного заболевания

Больной себя считает в течение месяца, когда утром после пробуждения заметила, что зрение затуманено. Через несколько дней стала отмечать несильную боль в правом глазу и правой половине головы. Боль появлялась преимущественно в вечерние часы, длилась около получаса, проходила самостоятельно. Обратилась к окулисту поликлиники №9. Направлена в клинику микрохирургии глаза.

б) Семейный анамнез: У матери была катаракта. По соматическим заболеваниям не отягощен.

в) Перенесенные заболевания: В 1960г. аппендэктомия.В 1961 г. перенесла туберкулёз легких. Прошла курс лечения. Снята с диспансерного учета.

В течение 3 лет страдает от  опоясывающего лишая. Во время данного пребывания в клинике выявлены признаки сахарного диабета 2 типа.

ОПИСАНИЕ ЛЕВОГО  ГЛАЗА

Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено Рост ресниц правильный  на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых желез. Орбита - форма обычная, края ее при пальпации без деформации, гладкие. Положение глазного яблока в орбите правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной около 1,5 мм. Роговина - прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной пленкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена  Горизонтальный диаметр - 12 мм. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - в цвете не изменена серо-голубого цвета, рисунок рельефный, крипты ее выражены. Зрачок правильной круглой формы, положение его правильное срединное, реакция зрачка на свет живая, диаметр зрачка 3 мм. Область зрачка черного цвета, в проходящем свете с глазного дна получается равномерный розовый рефлекс. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозовый. Границы четкие, сосуды соразмерные. Макулярный и фовеальный рефлексы хорошо выражены. Периферические отделы глазного дна без патологии. ВГД при пальпации в норме (Тн)

Поля зрения при определении контрольным метом в пределах нормы.V=0,5

ОПИСАНИЕ ПРАВОГО ГЛАЗА

Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на  всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено Рост ресниц правильный: на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых желез. Орбита - форма обычная, края ее при пальпации без деформации, гладкие. Положение глазного яблока в орбите правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной около 1,5 мм. Роговина - прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной пленкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена  Горизонтальный диаметр 12 мм. Передняя камера уменьшена. Радужка - в цвете не изменена серо-голубого цвета, рисунок рельефный, крипты ее выражены.

В области зрачка  определяется помутнение с четкими неровными контурами  серо-белого цвета с перламутровым оттенком. В проходящем свете определяется темная тень. Хрусталик мутный.

ВГД при пальпации в норме (Тн)

Поля зрения при определении контрольным метом в пределах нормы.V=0,004(видит пальцы на расстоянии 20см от лица.)

На основании жалоб,данных анамнеза, объективного исследования поставлен предварительный диагноз: Набухающая катаракта правого глаза.

Дифференциальный диагноз

Острый приступ глаукомы

Набухающая катаракта.

Застойная инъекция

Инъекции нет

Роговица мутноватая, с неровной (истыканной) поверхностью из-за неравномерного отека.

Роговица гладкая, блестящая, прозрачная.

Чувствительность роговицы снижена.

Чувствительность роговицы нормальная.

Передняя камера очень мелкая

Передняя камера мелкая или не изменена.

Зрачок часто расширен.

Зрачок не расширен, но наблюдается помутнение хрусталика. 

При пальпации глаз твердый, как камень

При пальпации глаз нормальной плотности.

Иррадиирующие глазные боли.

Глазные боли редки.

Радужные круги при взгляде на свет

Пелена перед глазами, мелькание мушек.

Клинический диагноз: Набухающая катаракта правого глаза

Дневник 28 10 2007 г.

Жалобы на общую слабость. Отмечает мелькание мушек перед глазами. ВГД при пальпации в норме (Тн). Левый глаз: Зрачок правильной круглой формы, положение его правильное срединное, реакция зрачка на свет живая, диаметр зрачка 3 мм. Область зрачка черного цвета. Правый глаз В области зрачка  определяется помутнение с четкими неровными контурами  серо-белого цвета с перламутровым оттенком. В проходящем свете определяется темная тень. Хрусталик мутный.


Рекомендации

Необходима экстракция катаракты с последующей коррекцией афакии.

Прогноз

Для зрения благоприятный.

Перечень практических навыков по данному больному.

Наружный  осмотр

Метод бокового освещения

Метод исследования проходящим светом

Офтальмоскопия

Биомикроскопия

Гониоскопия

Исследование внутриглазного давления

Исследование чувствительности роговицы.

Медикаментозные средства:

Rp: Sol. Furacilini 1:5000- 20 ml

D.S. Глазные капли. Для обработки ресничного края век.

Rp: Sol. Sulfacili-natrii 20%- 10 ml

D.S.  Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp :Sol Emoxypini 1%-5,0 ml

D.S. Глазные  капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза.



ИНТЕРЕСНОЕ



© 2009 Все права защищены.