Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.

Мечникова.

Кафедра факультетской хирургии имени В.А. Оппеля.

Реферат на тему: Язвенная болезнь

АНАТОМИЯ ОРГАНА

Ventriculus, желудок, представляет мешкообразное расширение

пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после

прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда

твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В

желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый,

обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi

minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево,— большой кривизной,

curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу

желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны

сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок

называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca;

место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка - pars

pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется

дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до раrs ру1оriса. Рагs

ру1оriса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу

желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть,

прилежащую непосредственно к pylorus.

Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая

часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая

кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область. Своей

длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед;

при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща

VII левого ребра, на расстоянии 2,5—3 см от края грудины; его проекция

сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удаленоот

передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по

lin. Mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии

или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что

соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При

наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью

левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом

левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью

поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum,

спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда

желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и

освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что

она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина

желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его

наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.

Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) слизистая

оболочка с сильно развитой подслизистой основой; 2) мышечная оболочка; 3)

серозная оболочка.

Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По

малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из

truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по

большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica

dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae

breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются

функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа,

меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии

извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.

Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.

Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus

усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер

привратника. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают

сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку

поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars

superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и,

образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars

descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба,

до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка

направляется влево и образует 3) pars horisontalis идущую поперечно впереди

нижней полой вены и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-

II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути

двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с

головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superiror соприкасается с

квадратной долей печени, pars descendens - с правой почкой, pars

horisontalis проходит между верхними мезентериальными артерией и веной

спереди и аортой и нижней полой веной - сзади. Duodenum брыжейки не имеет и

покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Передняя

поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем

участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки

поперечной ободочной кишки; pars horisontalis покрыта брюшиной спереди, за

исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает

корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores.

Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens в тощую кишку на левой стороне I или,

чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки,

flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется

вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на

левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во

время операций для нахождения начала тощей кишки.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Duodenum питается из aa.

pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesenterica superior). Венозная

кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену.

Рис.1 Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus

ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum

pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisura

angularis, 10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens

duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15-

truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18- a.

hepatica communis, 19- a. pancreatico-duodenalis superior, 20- a.

duodenalis superior, 21- a. gastrica sinistra, 22- a. gastro-epiploica

sinistra, 23- a. gastro-epiploica dextra, 24- aa. gastrici breves, 25- a.

duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде

заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития

отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-кишечные кровотечения

разделены на язвенные и неязвенные.

Язвенные геморрагии составляют около 60% всех острых желудочно-

кишечных кровотечений. Они носят массивный характер и им уделялось большое

внимание. Тем не менее этиология и патогенез язвенных кровотечений изучены

пока еще недостаточно. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений

тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали,

что объяснить патогенез язвенной болезни унитарной теорией невозможно, так

как в возникновении и развитии язвенной болезни принимают участие

значительное количество общих и местных факторов, имеющих тесные связи

между собой

К общим факторам возникновения и развития язвенной болезни следует

отнести:

1) нарушение нервной регуляции

1) расстройства гормональных механизмов.

К местным факторам принадлежат:

1) повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;

1) нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной

кишки;

3) состояние морфологической структуры слизистых;

4) функциональные и морфологические изменения желудка и

двенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействии внешних причин

Значение перечисленных факторов в возникновении язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и их

патогенетическая роль неодинаковы.

В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызывающих острые

желудочно-кишечные кровотечения. Естественно, что объединение и

систематизация их представляют собой весьма трудную задачу. Опубликовано

большое количество работ, авторы которых приводят собственные классификации

острых желудочно-кишечных кровотечений (Б. С. Розанов, 1950; В. И. Стручков

и Э. В. Луцевич, 1961; И. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, и др.). В

основу одних классификаций положены патогенетические принципы, другие -

объединяют заболевания по сходным признакам или локализации патологического

процесса, или приводится простое перечисление заболеваний, ведущих к

острому желудочно-кишечному кровотечению. Классификации степени тяжести

острых желудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным

разнообразием. Для определения степени кровопотери авторы обычно

использовали клинические данные (окраску кожных покровов и слизистых,

частоту пульса, уровень артериального давления) и относительные

гематологические показатели, исчисляемые в процентах, единицах, грамм-

процентах (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что не

объективно отражает степень геморрагии. Использование классификации острых

желудочно-кишечных кровотечений в клинической практике позволяет улучшить

дифференциальную диагностику, более правильно определить метод лечения и

показания к оперативному вмешательству.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных

кровотечений является основным и ведущим. Это признается всеми авторами, и

поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В

количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.

ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ По нашим данным, на долю острых желудочно-

кишечных кровотечений язвенной этиологии приходится 52,76%: с локализацией

язвы в двенадцатиперстной кишке - в 23,20%, в желудке - в 19,63%, в

пилородуоденальной области - в 1,08%, в области гастроэнтероанастомоза - в

1,23%, в желудке и двенадцатиперстной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы

могут располагаться в пищеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены

малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем

язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы

пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в

желудке.

НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные

кровотечения обнаружены у 811 (45,78%) больных. Они очень разнообразны по

своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить в

отдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишечные кровотечения

опухолевой этиологии (16,98%), при эрозивном геморрагическом гастрите

(13,00%), из вен пищевода при портальной гипертензии (6,54%), при геморрое

(2,93%), эрозивные кровотечения пищеварительного тракта (1,74%), при

гипертонической болезни и атеросклерозе (1,29%), при дивертикулах

пищеварительного тракта (0,55%), при системных заболеваниях крови (0,35%,

при инфекционных заболеваниях (0,15%), при интоксикациях 0,1%), при

механических повреждениях слизистых пищеварительного тракта (0,4%) и других

более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты,

гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз,

химический ожог пищевода и другие) — 1,75%.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют

важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-

кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург вынужден придавать важное

значение не только происхождению, но и месту локализации источника

кровотечения.

Объединение заболеваний по локализации, даже если они совершенно

разнородны в патогенетическом отношении, имеет важное практическое

значение. Это важно при проведении дифференциального диагноза, а также при

выборе тактики хирурга, особенно при экстренном определении показаний к

оперативному вмешательству.

Для более простого запоминания к первой группе отнесены заболевания

легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые

желудочно-кишечные кровотечения.

Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких

составляют 0,3%. Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической

болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе,

абсцессах легких и бронхоэктазиях. Диагностика их трудна.

Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8,66% Они возникают при

портальной гипертензии (6,61%), раке (1,2%) острых язвах (0,3%),

дивертикуле (0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного

отдела аорты (0,1%), лейомиоме (0,05%) и химическом ожоге (0,05%). Возможны

также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом вызывающим

пролежень и перфорацию аорты.

Острые кровотечения из желудка наблюдаются в 52,49% Они обусловлены

хронической язвой (19,63%), острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой

(1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1,23%),

эрозивным геморрагическим гастритом (13%), раком желудка (11,34%),

гипертонической болезнью и атеросклерозом (1,29%), грыжей пищеводного

отверстия диафрагмы (0,62%), лейомиомой (0,15%), полипом (0,1%), синдромом

Маллори—Вейсса (0,1%), болезнью Рандю— Ослера (0,05%), острым фибринолизом

(0,05%), гломусной опухолью (0,05%), заболеваниями крови (0,35%).

Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома

фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома,

лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы,

дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит,

диабетическая кома, абсцесс и др.).

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24,5%. Они

были при хронической язве (23,2%), острой язве (0,45%), дивертикуле

(0,25%), раке двенадцатиперстной кишки (0,25%), раке поджелудочной железы

(0,2%), разрыве аневризмы аорты (0,05%), гемобилии (0,05%,) истерии

(0,05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы,

завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменной

болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни,

аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке

(0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), острой язве (0,2%),

язвенном энтероколите (0,2%), невриноме (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме

(0,05%), болезни Рандю—Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле

Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации,

доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и

других заболеваниях.

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке

(1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле

(0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере,

туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой

патологии.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в

4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%),

повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%).

Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и

неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других

заболеваниях.

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений

степени кровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери

нередко определяет состояние больного и заставляет его обратиться за

медицинской помощью). В литературе существует разнообразная терминология,

применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести

кровотечения и его интенсивность.

Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие,

умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые,

жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния

больного и не могут характеризовать степень кровопотери.

При определении степени кровопотери большинством авторов

использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружающих и

медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в

различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2)

окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень артериального и

венозного давления; 3) относительные показатели клинического анализа крови

(количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4)

уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кровопотери не

может вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные

сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные

показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные

данные о размерах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и

плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают

истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь

разжижается не сразу, а только через несколько часов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения

кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление

дефицита гематологических показателей. Только определение ОЦК и ее

компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после

геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

На основании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК

и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению,

что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и

правильно оценить состояние больного можно только после комплексного

изучения клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных

методов диагностики.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные,

проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые—

оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р.

Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, появившиеся

впервые или повторно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают

однократными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного

постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не

ликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность для

больного.

Страницы: 1, 2, 3