Желудочно-кишечные кровотечения

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне

нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода

геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося

кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение

короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения

вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно

опасными для жизни.

Классификации тяжести острых желудочно-кишечных кровотечений,

разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов,

1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.),

имеют важное значение для повышения качества ранней диагностики, выбора

способа лечения и улучшения непосредственных результатов.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала

кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло

значительное восстановление массы циркулирующей крови, а следовательно, и

ее разжижение, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное

число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть

использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований

позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения.

Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято

выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3500000,

уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота

пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах

250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от

25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное

давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2500000,

уровень гемоглобина ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота

пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм

рт. ст.

Такая классификация степени кровопотери дает лишь приблизительное

представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры

кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой

кровопотерей смерть может наступить раньше развития гидремической реакции,

т. е. до появления анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение

ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и степень

гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить состояние больных, что

имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

На основании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и

сопоставления выявленного дефицита этих показателей с клиническими и

лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности

острых желудочно-кишечных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефицит

ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и тяжелая

степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее

компонентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изменяться. Объем

кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю

или тяжелую.

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся

или выявить рецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса

геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество

оставшейся циркулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других

исследований.

Таким образом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений

должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника

кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося

или рецидивирующего кровотечения.

Используя приведенную классификацию, представляется возможным

достаточно полно сформулировать клинический диагноз с учетом причины и

места локализации источника геморрагии, повторяемости кровотечения и

степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую,

патоморфологическую и патофизиологическую сущность течения заболевания.

Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплексной

дифференциальной диагностики и должен быть построен примерно следующим

образом: язвенная болезнь, язва желудка, осложненная острым рецидивирующим

кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый

диагноз позволяет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное

лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем и характер

оперативного вмешательства.

Классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, основанные на

клинических признаках кровопотери и относительных гематологических

показателях, не всегда объективно отражают тяжесть геморрагии и не

позволяют выделить идентичные группы больных, нуждающихся в определенном

комплексе лечебных мероприятий.

Дополнение общепринятых классификаций острых желудочно-кишечных

кровотечений сведениями о состоянии ОЦК и ее компонентов, о размерах

дефицита этих показателей и степени гиповолемии позволяет наиболее

достоверно и объективно определить степень тяжести кровопотери и правильно

оценить состояние больных.

Разработка и совершенствование простых, но достаточно точных, методов

исследования ОЦК и ее компонентов, внедрение их в повседневную практику

помогут улучшить диагностику степени и скорости кровопотери. Они будут

способствовать выбору наиболее эффективного метода лечения и дадут

возможность более объективно сравнивать результаты лечения идентичных групп

больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В настоящее время

методы определения ОЦК и ее компонентов настолько усовершенствованы, что

могут выполняться в любом лечебном учреждении и должны стать обязательными

при определении показаний к плановым и экстренным оперативным

вмешательствам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОСТРЫЕ ЯЗВЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Желудочно-кишечные кровотечения из поверхностных и мелких язв желудка

впервые описал Dieulafoy (1897). В последние годы в связи с применением

более активной тактики и экстренной гастрофиброскопии мелкие изъязвления

слизистой желудка стали выявлять чаще и язва Делафуа перестала быть

редкостью. Частота острых кровоточащих язв различна, от единичных

наблюдений до 41,44% (Bulmer, 1927).

Острые язвы органов пищеварительного тракта, осложненные

кровотечением, обнаружены у 6,42% больных, лечившихся по поводу острых

желудочно-кишечных геморрагий. Среди больных с язвенными кровотечениями

они составили 12,19%.

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте, как у

новорожденных (Lloid, 1969), так и у лиц старческого возраста (Н. К.

Матвеев, Н. О. Николаев, 1970). Таким образом, острые язвы в 74,56%

наблюдались среди лиц пожилого и старческого возраста. Такое же соотношение

обнаружила В. П. Мельникова с соавт. (1970).

Этиология и патогенез острых язв органов пищеварения, осложненных

кровотечением, до настоящего времени изучены недостаточно. Известно большое

число заболеваний или их осложнений, при которых возникают острые язвы

(табл.1). Одним из ведущих факторов, принимающих участие в образовании

острой язвы, является повышение активности кислотно-пептического фактора.

Подтверждением этому является наиболее частая локализация острых язв в

желудке, что имело место у 84,21% больных. У 5,27% больных обнаружена

острая язва пищевода, у 5,27% - двенадцатиперстной кишки, у 3,5% - тонкой

кишки, у 1,76% —толстой кишки.

Другим не менее важным патогенетическим фактором является снижение

устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной

кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов и других

агентов. Многочисленные заболевания и возникающие осложнения в результате

циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочно-

кишечного тракта.

Острые язвы у 63,15% больных оказались множественными, размеры их

колебались от 0,1—0,2 мм до 3 см в диаметре. Края язв были мягкими, дно их

проникало до подслизистого слоя, реже мышечного слоя. На дне острых язв у

75,44% макроскопически обнаружен аррозированный сосуд.

ТАБЛИЦА 1

Заболевания, при которых возникали острые язвы органов пищеварения

(по данным А.И.Горбашко)

|Основное заболевание |Кол-во больных |Процент |

|Общий атеросклероз и сердечная |36 |31,60 |

|недостаточность |23 |20,18 |

|Интоксикация |13 |11,41 |

|Послеоперационный парез кишечника |10 |8,78 |

|Инфаркт миокарда |6 |5,27 |

|Переломы костей конечностей |6 |5,27 |

|Лекарственные язвы |5 |4,38 |

|Нарушения мозгового кровообращения |4 |3,50 |

|О. и хр. Лейкоз |3 |3,63 |

|Ревматический порок сердца |4 |3,50 |

|Психическая травма |1 |0,87 |

|Тромбоз мезентериальных сосудов |1 |0,87 |

|Острый панкреатит |1 |0,87 |

|Болезнь Шенлейн-Геноха |1 |0,87 |

|Сирингомиелия | | |

|Всего |114 |100 |

Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка,

особенно задняя стенка. У таких больных, как правило, при осмотре желудка и

пальпации его во время лапаротомии выявить острую язву не удается. Только

тщательный осмотр слизистой после широкой продольной гастротомии позволяет

установить острую язву или эрозии.

Клиническое течение острых язв значительно отличается от проявления

язвенной болезни. Жалобы больных зависят от течения острой язвы.

Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно.

Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности

при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и

эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет

значительные трудности. Из всех известных методов диагностики только

гастрофиброскопия позволяет установить диагноз.

Больные с острыми язвами наиболее часто поступают к хирургу по поводу

их осложнений: кровотечения, перфорации или их сочетания.

Трудность выявления острой язвы связана не только с атипичным

течением ее, но и с общим тяжелым состоянием этих больных, которое

зависело, от основного заболевания. Даже тщательное изучение жалоб, данных

анамнеза, объективных признаков, лабораторных показателей и применение

экстренной рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта не всегда позволяет

установить природу и место локализации источника кровотечения. При

экстренной гастрофиброскопии, произведенной у 32 больных, острые язвы и

эрозии слизистой желудка обнаружены у 9 и синдром Маллори— Вейсса—у 2

больных. Выбор метода лечения острых желудочно-кишечных кровотечений на

почве острых язв представляет собой одну из сложных и трудных задач. При

перфорации язвы или сочетании перфорации и кровотечения хирургическое

лечение производится по жизненным показаниям.

Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением до

настоящего времени четко не определена. С одной стороны, это связано с

трудностями диагностики острых язв и хирург нередко не знает о ее

существовании. С другой 'стороны, тяжелое состояние больного, обусловленное

основным заболеванием и массивной кровопотерей, не позволяет сразу решиться

на операцию.

Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением, должна

быть строго индивидуальной. Следует учитывать не только причину

кровотечения и степень кровопотери, но и общее состояние больного, которое

зависит от возраста, основного или сочетанного заболевания.

ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Сочетание двух тяжелых осложнений, кровотечения и перфорации, в

настоящее время встречается нередко и составляет по данным В. А. Самсонова

(1967) - 5,2%, В. Д. Братусь (1972) - 1,1% и А. П. Лебедева (1972) -

2,3%.

Патогенез кровоточащей и перфоративной язв, по-видимому, идентичен и

состоит в прогрессирующем развитии деструктивного процесса в стенке желудка

или кишки. Среди больных наблюдалось четыре варианта сочетания

кровотечения и перфорации: 1) вначале возникало кровотечение из язвы,

потом перфорация; 2) оба осложнения появились одновременно; 3) кровотечение

наступило после перфорации; 4) кровотечение возникло после ушивания

перфоративной язвы.

Клиническое течение прободения кровоточащей язвы значительно

отличается от перфорации хронической язвы. В результате слабости и

ареактивности, нейтрализации желудочного содержимого кровью болевой синдром

у больных был выражен менее интенсивно. «Кинжальных» болей, как правило, не

отмечалось. Нетипичная клиническая картина и отсутствие характерного для

язвенной болезни анамнеза вызывают значительные трудности в диагностике

перфорации кровоточащей язвы. Типичный «язвенный» анамнез установлен только

у небольшого количества больных, что имело важное значение для ранней

диагностики этого осложнения. Сочетание кровотечения и перфорации язвы

представляет значительную опасность для жизни больного и является

абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

ОСТРЫЕ НЕЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В группу острых неязвенных кровотечений относят геморрагии,

возникающие при целом ряде заболеваний органов пищеварения, других органов

и систем, когда кровь попадает в просвет пищеварительного тракта и

симулирует желудочно-кишечное кровотечение. По данным С. С. Юдина (1955),

Б. С. Розанова (1960), В. Д. Братусь (1972), Finsterer (1943) и других

хирургов, неязвенные кровотечения составляют от 10 до 60% всех кровотечений

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Злокачественные и доброкачественные опухоли органов пищеварения могут

сопровождаться острым желудочно-кишечным кровотечением. На основании

секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный профузным

кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех

летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений (А. А.

Дикштейн, 1939). Наибольшим опытом лечения больных с острыми желудочно-

кишечными кровотечениями опухолевой природы располагают В. И. Стручков и Э.

В. Луцевич (1961) —86 наблюдений, Е. П. Све-денцов (1968)—101 наблюдение,

В. Д. Братусь 1972)—112 наблюдений, Б. Е. Петерсон с соавт. (1973) —133

наблюдения.

Из 1772 больных у 308 (17,42%) имело место острое желудочно-кишечное

кровотечение опухолевой этиологии или в результате полипоза органов

желудочно-кишечного тракта (табл. 2). Среди 811 больных с неязвенными

геморрагиями острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевого генеза

составили 299 (36,86%) и на почве полипоза—9 (1,1%).

ТАБЛИЦА 2.

Характер, локализация источника кровотечения и стадии раковой опухоли

(по данным А.И.Горбашко)

| |больных | | |II |III |IV |

|Пищевод |21 (6,81%) |1 (0,32%) |0 |0 |10 |10 |

|Желудок |226 |3 (0,97%) |2 |6 |108 |107 |

| |(73,35%) | |(0,64%) | | | |

|Печень |5 (1,62%) |0 |0 |0 |0 |5 |

|12 перстная кишка |5 (1,62%) |0 |0 |0 |3 |2 |

|Поджелудочная железа |4 (1,3%) |0 |0 |0 |0 |4 |

|Тонкая кишка |6 (2,0%) |2 (0,65%) |0 |0 |2 |2 |

|Толстая кишка |37 (12,01%)|0 |7 |0 |19 |11 |

| | | |(2,26%) | | | |

|Рак бронха |2 (0,65%) |0 |0 |0 |1 |1 |

|Рак матки |1 (0,32%) |0 |0 |0 |0 |1 |

|Лимфосаркома |1 (0,32%) |0 |0 |0 |0 |1 |

|Всего |308 (100%) |6 (1,94%) |9 (2,9%)|6 |143 |144 |

Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения

оказался рак желудка, обнаруженный у 71,74% больного. У 48,41% больных был

рак IV стадии. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 32

до 45 лет—20, от 45 до 60 лет— 104, от 60 до 75 лет—153, от 75 до 90

лет—30, старше 90 лет—1 больная. Большинство больных (59,72%) были пожилого

и старческого возраста. Из них 56,49% —женщины и 43,51% - мужчины.

Несмотря на то, что у 46,75% больных обнаружена IV стадия раковой

опухоли, установление причины острого кровотечения представляло

значительные трудности на всех этапах госпитализации. Правильный диагноз

был установлен при направлении у 20,82%, при поступлении - у 31,40%,

ответственным дежурным хирургом - у 35,83% и после обследования в клинике -

у 65,86% больных. Госпитализированы в первые сутки от начала кровотечения

46,6% и от 2 до 17 суток - 53,40% больных.

Наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является

боль в животе (55,2%), которая локализовалась, как правило, в

эпигастральной области и носила ноющий характер. Рвота кровью или массами

цвета кофейной гущи отмечалась у 46,6% больных. Дегтеобразный или черный

стул выявлен у 40,72%, резкая слабость беспокоила 67% больных,

головокружение имело место у 40,72% больных. У 10,4% больных отмечался

обморок. При сравнении жалоб больных с кровоточащим раком и кровоточащей

язвой желудка удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже

(55,2%), чем при язвенной болезни (88,67%). Если изжога наблюдалась при

язвенных геморрагиях в 23,63%, то при раке желудка, осложненном

кровотечением, у 3,62% больных.

Снижение аппетита отмечалось у 10% больных с язвенными геморрагиями,

при кровоточащем раке желудка плохой аппетит был у 32,13% больного. Потеря

веса имела место у 41,17% больного с кровоточащим раком желудка, а при

язвенных кровотечениях - у 9,94% больных.

В дифференциальной диагностике особое значение придается анамнезу.

При язвенных геморрагиях анамнез, типичный для язвенной болезни, обнаружен

у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен у 20,81%. В

прошлом 13,57% больных перенесли различные операции.

Острое желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка у 67% больных

проявилось развитием острой слабости и головокружения, у 43% больных

заболевание проявилось рвотой кровью. При поступлении в стационар у 44,34%

больных состояние оказалось тяжелым, у 25,79% - средней тяжести и у 29,87%

- удовлетворительным. Значительное истощение обнаружено у 30,31% больных. У

67,41% больных кожные покровы были бледными или бледно-землистой окраски.

При пальпации живот оказался болезненным у 41,62% больных и у 23,53%

Страницы: 1, 2, 3

МЕНЮ

Желудочно-кишечные кровотечения

ИНТЕРЕСНОЕ