| |||||
МЕНЮ
| АкушерствоАкушерствоЭмбрио- и фетопатии -это аномалии развития эмбриона и плода. По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды: --бластогенез-с 1 по 15 день --эмбриогенез 16 - 75 дней ( эмбрион) --фетогенез 76 - 280 дней (плод) Основная цель акушерства - дать здорового ребёнка и сохранить мать.В 1966 году возникла наука сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни человека с28 недели беременности по 7-й день жизни. В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При опре- делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный которого удалось выходить весил 400 г. ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней: 1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#& в гипоталамус). 2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение гипоталамических релизинг-факторов. 3-гипофиз.Передняя доля - ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют рост и развитие первичных фолликулов. 4 - яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая. Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит- ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую половину цикла ( т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла. 5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков. Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на- чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос- тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это вре- мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен- тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации и с 8-9недели до 12 недели - процесс плацентации. К окончанию беременности: 1-плод 2-оболочки а)детская(амнион) - водная оболочка б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей: --лысый хорион --ветвистый хорион 3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре- мя отделения плаценты. Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со- держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/. Эмбриогенез 3-4 сут. - погружение в матку. 6-8 нед. - период закладки органов. 7-8 нед. -- 38 нед. - фетогенез,органы начинают приспосабливаться к своей функции. Роды ранее 37 недель - патологические/ недоношенные и недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный процесс. До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7 до 30 -- 1.8 до 40 -- 4.5 после 40 -- 29.2 Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе- циальному алгоритму определяют беременность с наследственной патоло- гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть поликистоз почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска: электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор- ганов/, тяжелые металлы,органические растворители - гнойничковые забо- левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие поги- бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин - глухо- та/. Инфекционные заболевания - TORCH Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит. О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит. R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС . С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие. Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС. Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/. Алкогольный синдром плода ( 60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф- тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер- трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная гры- жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде - неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия( склонность к бродяжни- честву). * Курение - хронические заболевания легких, * наротики - плод плохо набирает вес; * неполноценное белковое питание и т.д. Медикогенетическая консультация: 1я половина беременности - 1 раз в месяц 2я половина беременности - 1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю. Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий ( зеленый цвет) , резус конфликт - билрубин / желттый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig. Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, би- лирубин, креатинин, белковые фракции. Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво- бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для жен- щин. РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму каналу. Родовой канал - это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало- го таза. Процесс изгнания плода: у первородящих -- 14-15 часов, у повторнородящих -- 8-9 часов. быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4 -- стремительные роды -- 6-4 -- -- 4-2 -- ПЕРИОДЫ РОДОВ До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси малого таза. рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по 25-30 секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек. Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес- колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю- щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов прев- ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват- ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8 часов переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча- сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час. У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за- тем наружного ; у повторнородящих оба зева раскрываются одновременно. момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в среднем 30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20 минут. Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10 мин. В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см - АБСОЛЮТНО КОРОТКАЯ ПУПОВИНА. Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети. нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг ( африканский гангартюа 10800 г.).Сред- ний рост 50-51 см, мin 46 см. Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом 37 см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас счи- тают, что не стоит. Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра- жена сморщенность кожных покровов( ручки прачки,ножки банщика), очень выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет сыровид- ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички (от- сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым путям). Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis. Partus per abdomen - кесарево сечение. Антенатальная гибель плода - гибель до родов. Интранатальная гибель плода - гибель в родах. Постнатальная гибел - в течение 7-ми дней после родов. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом мать-плацен- та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины: - эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи- вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация эстрадио- ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко- личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз. Простагландины J Е ---------- в шейке Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина. Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной сис- темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим- патической нервной системы. Матка начинает сокращаться. метрия. РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки. Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме- няется чувствительность мышечного волокна ( альфа -адренорецепторы -- сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление). Изменяется гомеостаз матки. В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин. Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму- ного отторжения плода и плаценты. ПЕРИОДЕ У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу- ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед- ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит сниже- ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эн- дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе- нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностичес- кий тест. Хорион состоит из двух частей : лысый хорион и ворсинчатый хорион( собственно плацента). В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева. Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион ( лысый); 3я - ам- нион ( развивается из плодного яйца. В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву - зона нижнего сегмента. Аномалии расположения плаценты. 1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи . Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%) лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев. Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис- куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат- ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап- парата. Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут- ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие предлежащей части над входом в таз. При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо- вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло- виях развернутой операционной. Информативным методом исследования является УЗИ. При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро- ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе- нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху- же прогноз. Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок. 18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии - 5.5/1000 . При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи- руется до конца беременности. ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики( партусистен, бреканил, сальбутамол) спазмолитики ( но-шпа, белладонна) Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол- ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте- чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече- ние не остановилось - кесарево сечение. Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва- рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты. Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%). Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте- риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация. 2. полиамнион, многоплодие. 3. короткая пуповина( менее 35 см Диагноз ставится на основани изучения факторов риска. Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез- ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро- дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере. При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви- тия ДВС-синдрома. Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко- личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор- мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря 1000-150мл). Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие мертвого плода не является показанием к кесареву сечению. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Диаметр головки плода 9,5- 10 см. Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен- тарной гематомой( по Шульцу) или скраю ( по Дункану). Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало- женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана - при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся плаценте можно применить приемы выделения последа: прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на перед- ней поверхности, 4 других на задней. Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж- ное , либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок- сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга, переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1. изменение силы маочных сокращений 2. изменение интервалов 3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея- тельность. Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще- ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись произаводят с помощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда регистри- руют внутриматочное давление. К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ- ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg -- В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо- тонус-- все остальное. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: 1. Полный спазм( тетания) матки. угрожает разрывом 2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки, м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/. 3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра- щений и команда воителя ритма. Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2. вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг. За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-, гипо-, и гиперактивность. По И.И. Яковлеву: 1. первичная слабость родовой деятельности 2. вторичная слабость родовой деятельности 3. быстрые стремительные роды 4. дискоординация сокращений. ЭТИОЛОГИЯ 1. Возраст более 30 лет 2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы). 3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па- тология, патология почек. 4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много- водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/ малово- дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода. ПАТОГЕНЕЗ Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше- ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели- чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ( ад- реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес- сов в миометрии , накопление белков и электролитов; Изменение рецепто- ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув- ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели- чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го- меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со- держание кислорода увеличевается в 100 раз. ДИАГНОСТИКА Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими- ческий анализ крови. ЛЕЧЕНИЕ Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе- ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко- нец, ручное пособие. Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин- но-кальциевый комплекс. Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира. Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более 3-4 дней; в родах -- 6-8 часов. Схемы родостимуляции и родовозбуждения: глюкоза 40%- 20мл аскорбиновая кислота 5% - 25мл кальция хлорид 10% -10мл витамин В1 5% - 1мл в/м витамин В6 1% - 1мл в/м Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка- пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси- тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается. Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво- дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто- нус. Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка- пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос- тенона. Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен- ный простеноном. Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день. Акушерский сон -- закись азота с кислородом ( 1:2 или 1:1) - фторотан В/в промедол 2% - 1мл атропин 0.1% - 1мл димелрол 0.1% - 1мл седуксен, реланиум 2мл Таб. сибазон 0.01 нозепам, тозепам 0.02 БЫСТРЫЕ РОДЫ У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|