Акушерство

акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и

механические травмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз( закись азота, фторотан),бета-миметики(

бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки

-- лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.

Аборт - прерывание беременности ( abortus - выкидыш).

А. -- от начала беременности до 22 нед ( масса до 500 г, длина

плода

до 22 см).

Невыншивание беремености : аборт, преждевременные роды (8--12%).

Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за-

держкой цикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт

Abortus artificialis - искусственный аборт

Аборт ранних сроков -- до 22недель

аборт поздних сроков 22-28 недель

преждевременные роды после 28 недель.

Искусственный аборт

1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше

вероятност перфорации матки.

2. по медицинским показаниям -

а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-

кие заболевания, заболевания крови.

б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,

почек.

3. немедицинские ( криминальные) аборты.

Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250

из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо-

левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та-

за.

По клинической картине:

Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев

закрыт.

Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-

ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость , но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма-

точного зева( УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют

степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр-

ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер-

хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле-

ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более

5-10%; вторая половина -- 3-4%

Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от

стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное

кровотечение,

Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме-

нение шокового индекса.

Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечение может прекратиться.

Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече-

ние продолжается.

Несостоявшийся выкидыш ( замирание беременности).

Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой

и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырный занос.

ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ

1. На ранних сроках - генетические аномалии.

2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.

4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-

ный диабет, гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.

9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-

рургическое.

1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.

2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-

тойка Павлова, транквилизаторы.

3. Введение гормональных препаратов:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менее 100мг ; сначала каждый день , 0.25% -1мл через день.

Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.

Далее таб. туринама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 раза в день.

Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-

лин 0.01мг.

Препараты снижающие сократительную деятельность матки.

Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в

капельно , 6-20 капель/мин. ( следить за пульсом!).

Астмопент , алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д ; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,

6-20 капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермия солечного сплетения ( после 20 нед- поясница). Электрофо-

рез магния по Щербину . Синусоидальные токи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или

приобретенная аномалия внутреннего зева( не смыкается). Накладывают ли-

гатуру на внутренний зев в 16-19 недель , на 37 неделе лигатуру

снимают.

Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду

лигатура между внутренним и наружным зевом.

Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.

ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-

ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок-

риной системы ( практически всех систм организма ). Возникает во вто-

рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр

объясняется различиями в исследуемом контингенте и подходом к класси-

фикции.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Водянка. М.б. чистой и сочетонной.

2. Нефропатия

3. Преэклампсия

4. Эклампсия.

Чистая форма возникает у практически здоровых женщин. Сочетанная

форма - при наличии патологии сердечно-сосудистой системы, почек, са-

харного диабета и т.д. Моносимптомные формы -- отеки беремных; полисим-

птомные -- водянка и т.д. Иногда к моносимптомным относят ГБ.

КЛИНИКА

ОПГ- Отеки, Протеинурия, Гипертензия.

Различают 3 степени отеков:

1 - только ноги; 2- ноги, живот, крестец; 3 - общийотек ( анасарка).

Нефроатия:

|степень нефропатии| АД |протеинурия | отеки |

| 1я |до 150/90 |до 1 г/л |1й степени|

| 2я |до 170/100 | 1-3 г/л |2й стеени |

| 3я |более 170/100| более 3х г/л|3й степени|

В остальных случаях ориентируются на ведущие симптомы.

+--------------------------------------------------------------+

| АД систолическое + 2АД диастолических |

| Среднее АД = --------------------------------------- |

| 3 |

| в норме около 100 мм рт ст. |

+--------------------------------------------------------------+

Преэклампсия: Появляется, если не производится госпитализация, на раз-

личных сроках ОПГ. Это та же нефропаия , но с присоединением головной

боли, ухудшением зрения, появлением болей в эпигасральной области ( мо-

жет сопровождаься рвотой). Морфологически это отек мозга и сетчатки

глаза, мелкие кро-

воизлияния о слизистой желудка. Если сделаь промыване желудка, то мож-

но превести в судорожную фазу.

Эклампсия -- Сударожный припадок. Характерен опистотонус, клоникотони-

ческие судороги, кома. Резкое повышение АД может привести к кровоизлия-

нию в головной мозг.

Переход в преэклампсию возможен на любой стадии нефропатии.

Учитывается прибавка массы тела и ее скорость, суточный диурез, су-

точную потерю белка с мочой, состояние глазного дна.

Претоксикоз -- состояние, клинически не проявляющееся, но выявляемое

специальными методами исследования: тромбоцитопения, Иммунологические

сдвиги, исследование антиоксидантов крови.

К группам риска по ОПГ-гестозам относятся:

- рыжие и блондинки,

- возрост первородящей до 18 лети после 30 лет.

- профессия ( высокое развитие интеллекта, также риск повышается в

группах с очень низким интеллектуальным развитием ) учителя, врачи, ин-

жинерно-технические работники.

- вредные производства,

- наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),

- преждевременные беременость и роды,

- беременость вне брака и стресс во время беременности.

- заболевания почек, ГБ, сахарный диабет, ожирение, анемия.

- гинекологические заболевания : хронический аднексит.

Некоторые авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом( усилен-

ный рост матки ); иммунными конфликтами, временем года.

Существует несколько гипотез этилогии ОПГ : инфекция, интоксикация,

почечная недостаточность, нервизм, иммунная теория. Самые современные

представления - недостатчная инвазия трофобласта, дефицит

простоциклина.

Патогенез: 1.Генералзованный спазм артериол ^#& повышение АД ^#&

наруше-

ние кровобращения вжизненно важных органах.

2. Выпаденние фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение кровобращения в

жиз-

ненно важнх органах ( напо минает хроническое течение ДВС ).

3. Циркуяторные нарушения в печени ^#& нарушение детоксикациии

белкового

обмена.

4. Ишемия кркового слоя почек ^#& задержка Na и воды.

5. Изменения в сердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.

6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижается онкотическое давление ^#&

гиповоле-

мия.

7. Метаболический ацидоз.

8. Раздражение волюморецепторов ^#& повышенный вырос

антидиуретического

гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.

9. Активизируется ренин-ангиотензин-альдостеоговая система( РААС).

10. Спозм сосудов головного мозга ^#& отек.

11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока ^#& гипотрофия плода.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель. После регуляр-

ное посещение консуьтации 2 раза в месяц. Измеряется АД на обеих руках,

если есть ассиметрия это настораживающий признак. Производится проба с

переворачванием, ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.

После 32 недельного срока масса беременной не должна повышсится более

800 грамм.

Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белка более 0.5 г/л

приво-

дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови - сниже-

ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажевает относитьно ОПГ.

КЛИНИКА

Характерно волнооброзное течение процесса. Женщине показаны : лечеб-

но-охранителный режим, полноценное белковое питание.

Нефропатию лечат в зависимости от степени:

1я степень -- 2недели

2я ---------- 10 дней

3я ---------- 2-3 дня

Если терапия не приносит эффекта показано прерывание беременности.

При наличи эклампсии прерывание беременности в течение суток. Если плод

жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение

или операцию кесарева сечения.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС:

наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,

промедол - 2мл

2. Генерализованный сосудистый спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-

1.5мл,

дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза с новокаи-

ном в/в капельно.

3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне-

зии делят на 4 равные порции и вводят по схеме -

( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )

через 12 часовпосле введения последней порции курс можно повторить.

можно ввоить магнезию в/в капельно.

4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров.

Альбумин,

голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин , трентал.

Для борьбы с метаболическим ацидозом - бикарбонат натрия.

Оценить диурез , при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиновая кис-

слота, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная терапия: вит. Е , глута-

миновая кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.

Прежде всего необходимо выяснить следующие вопросы:

1-не влияет ли забованиена репродуктивную функцию женщины

2-наиболее оптимальный путь родоразрешения

3-ведение послеродового периода

Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:

1-горизонтальное положение сердца (встречается у 30% беремен-

ных ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.

2-появляется стстолический шум:

на верхушке- 50% случаев

на легочной артерии- 10%

на аорте- 33%

Ps учащается на 10-15 уд./мин.

3-эпизодическая экстрасистолия и дыхательная аритмия

4-варикозно расширенные вены

5-максимальные изменения сердечно-сосудистой системы наблю-

даются при сроке 28-32 недели.

ОЦК увеличевается на 25-40%

об"ем плазмы увеличивается на 50%

количество эритроцитов увеличивается на 25%

(снижается вязкость крови)

АД в первой половине беременности снижается, во второй поло-

вине возвращается к исходным цифрам.

Причинами вышеперечисленных изменений являются:

1)эстрогены,прогестерон,кортизол плода;

2)повышение активности щитовидной железы;

3)появление плацентарного (третьего) круга кровобращения.

РЕВМАТИЗМ

Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению,

особенно в третьем триместре беременности и в послеродовом

периоде.

Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло-

ке;определяют сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые фрак-

ции.

При активности ревматического процесса снижается количес-

тво плацентарного лактогена.

Если активный процесс выявлен до беременности рекомендуется предохра-

няться от беременности в течение 6-ти месяцев.

Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-

вой половине беременности прием аспирина вызывает аномалии развития ли-

цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность

крoвотечения в 3-м периоде.

Для профилактики обострений ревматизма у беременных используют

бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).

Кортикостероиды способствуют развитию сурфактанта плода. Если ребе-

нокрождается недоношенным ( ок.32 нед., когда еше не функционируют его

собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.

При осром и подостром миокардите показано прерывание беременности под

прикрытием антибиотиков.

1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.

Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает-

ся фертильность.

Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере-

менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-

тивопоказана.

Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-

щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.

Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.

Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз

-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-

тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-

пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-

ствии выраженных гемодинамических нарушений ( легочная гипертензия ).

Сбрс справа налево -- беременность портивопоказана ( тетрада Фалл, син-

дром Эйзенмейера). При дефекте перегородки беременность возможна.

ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнее время возрастает. Эти

женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции

комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования

клапанов и биопротезов беременность противопоказана.

Степени риска осложнений у беременных с пороками сердца:

1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0

2я степень НК -1 ; Р - 1

3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.

4я степень. -- дистрофические изменения в миокарде.

При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й -- противопоказана.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Невынашивание - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.

2. Гипотрофия плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного кровообра-

щения ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами ( эс-

сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии (пирацетам).

3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.

4. Тазовое предлежание плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2

более тяжелых случаях - противопоказана.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

За период беременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди

женщин несвоевременно вставших на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-

зацией смертность в 10 раз выше.

1я госпидалзация - до 12 нед.

2я ---- 28-32 нед.

3я --------------- 37 нед.

При 1й госпиализации выясняется возможность развития полноценной бере-

менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-

но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-

ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й

недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными

для женщины потерями.

2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-

судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и

кардиотоническая терапия ( дигиталис).

3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес-

кая терапия, подготовка к родам.

Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте-

ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго-

товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер-

випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива-

ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони-

ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика

кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,

или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-

ление крови.

Аномалии сократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к

стремителному течению. Вводят партусистен, бреканил, фторотановый нар-

коз ( но фторотан кардиотоксичен).

Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-

ловку доноеного или почти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-

ключения потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке, нару-

шениях кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня в

Страницы: 1, 2, 3