| |||||
МЕНЮ
| История болезни - кожные болезни (псориаз)История болезни - кожные болезни (псориаз)МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов Преподаватель: д.м.н. К.П.Венедиктова ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Суханова А.Г., 37 лет. Диагноз: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия. Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета Башлачев А.А. Время курации: 18 - 25/III 1997 г. Дата сдачи истории болезни: 8/IV 1997 г. ИВАНОВО - 1997 . - 2 - I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф.И.О.: x Возраст: 37 лет. Пол: мужской. Национальность: русский. Семейное положение: женат. Образование: среднее техническое. Профессия и место работы: фирма "Кумир", администратор бара. Домашний адрес: г. Иваново Дата поступления: 17 марта 1997 г. II. ЖАЛОБЫ. Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровож- дающиеся легким зудом. III. ANAMNESIS MORBI. Пациент считает себя больным с 17 лет, когда у него впервые по- явились высыпания на волосистой части головы, а затем на разги- бательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начи- нается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и ко- ленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зу- дом, иногда - чувством стягивания кожи. Пациент 4 раза лечился в ивановском ОКВД, последний раз - 26/III - 30/IV 1996 г. Получал гемодез, тиосульфат натрия, эс- сенциале, алоэ, АТФ; местно - 2% салициловую мазь с "Бетновей- том". Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссен- циале. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев. Санаторно-курортное лечение в Крыму (ежегодно, кроме последних 2-3 лет) ощутимых результатов не приносило. Последнее обостре- ние возникло в конце сентября 1996 г. Пациент ничем не лечился, к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 17/III 1997г. - 3 - IV. ANAMNESIS VITAE. Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболева- ния в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Половую жизнь начал в 14 лет. В настоящее время женат, имеет ребенка 15 лет. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло- вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит дав- но, выпивает. Образование среднее техническое. Работает не по специальности, работа связана с ночными дежурствами, пребыванием на холоде, стрессовыми ситуациями. В 14 лет перенес сотрясение головного мозга средней тяжести. Кровь не переливалась, донором был. Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает. Наследственный анамнез: отец и его брат страдают псориазом. V. STATUS PRAESENS. 1. Общее состояние больного. Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро- шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак- тивное. Рост - 174 см. Масса - 93 кг. Индекс Брока - 145% - ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. 2. Общие свойства кожи. Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис- тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена- полнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно- мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас- тозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. На левом запястье - ис- кусственная татуировка. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужс- кому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно ис- черченные, с точечными вдавлениями. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч- но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем- пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. . - 4 - 3. Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо- дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора- кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати- ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. 4. Костно-мышечная система. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп- пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло- жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча- тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. 5. Система органов дыхания. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды- хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич- ная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо- совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр- ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха- тельных шумов не обнаружено. 6. Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич- ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич- ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас- щеплений и раздвоений тонов нет. 7. Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде- ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. - 5 - Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас- цита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес- кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой- ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель- ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас- таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По- верхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис- тенция эластичная; неурчащая. - поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди- аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх- ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие. - большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон- систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель- ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см. 8. Мочеполовые органы. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль- пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный. 9. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси- коза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет. 10. Нервная система. Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нару- шений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва. - 6 - Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию со- ответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. VI. STATUS LOCALIS. Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная ин- фильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибатель- ные поверхности локтевых и коленных суставов, область генита- лий. Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Па- пулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, по- верхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверх- ностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно- фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко- пластинчатые, удаляются легко, безболезненно. На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги раз- решившегося псориаза, представленные кольцевидными образования- ми диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре. Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, жел- товатой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается. Результаты специальных методов исследования: 1. При диаскопии красный цвет папул исчезает. 2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точеч- ного кровоизлияния"). 3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в пато- логических очагах сохранена. . - 7 - VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови от 18/III 97г. Гемоглобин - 140 г/л Лейкоциты - 4,1 Г/л Эозинофилы - 8% Палочкоядерные - 2% Сегментоядерные - 68% Лимфоциты - 22% Моноциты - 1% СОЭ - 4 мм/час Заключение: эозинофилия, моноцитопения. 2. Исследование крови на RW от 18/III 97г. Результат отрицательный. 3. Исследование мочи от 18/III 97г. Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес - 1016 Прозрачная Белок - отрицательно Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения Лейкоциты - единичные в поле зрения Слизь ++ Бактерии + Заключение: без патологии. VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия. Повод так судить дают следующие факты: 1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула. 2. Наличие триады псориатических феноменов. 3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка". 4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период. 5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов. . - 8 - IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболе- вания имеют сходную клиническую картину. 1. Псориаз и _красный плоский лишай . имеют следующие общие приз- наки: - первичным морфологическим элементом является папула; - наличие шелушения; - распространенность поражения. Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно: - тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра- зованием крупных бляшек; - преимущественная локализация не на сгибательных, а на разги- бательных поверхностях крупных суставов; - папулы имеют округлые очертания; - патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния". К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как: - интенсивный зуд; - полигональная форма папул; - пупкообразное вдавление в центре папул; - фиолетово-красный цвет папул; - восковидный блеск папул; - поражение слизистых оболочек. 2. Общим признаком для псориаза и _папулезного сифилида . является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса: - тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра- зованием крупных бляшек; - поверхностное расположение папул; - выраженное шелушение; - псориатическая триада феноменов. Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса: - темно-красный цвет папул; - увеличение периферических лимфатических узлов; - положительные серореакции (RW). 3. С _розовым лишаем . псориаз следует дифференцировать в началь- ной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не- характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов. - 9 - 4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прог- рессирующей стадии псориаза: - наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста); - наличие псориатической триады; - тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра- зованием крупных бляшек. 5. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты: - отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, ха- рактерных для экссудативной формы; - отсутствие поражений суставов, характерных для артропатичес- кой формы; - отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихе- низации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего само- чувствия, характерных для псориатической эритродермии; - отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы. X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Клинический диагноз: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия. Диагноз основывается на следующих данных: 1. Наличие у больного множественных характерных папулезных вы- сыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов). 2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "сте- аринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлия- ния". 3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период. 4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для ати- пичных клинических форм псориаза. 5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных эле- ментов, наличие ободка гиперемии. Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания. Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 гово- рят о прогрессирующей стадии заболевания. XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (с элементами УИРС). Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто ре- цидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий про- исхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патоге- нетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь истори- ческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, мик- рококковая и другие паразитарные). - 10 - Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-мик- роскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается "дерматологической тайной" (Ю.К.Скрипкин). Установлена значительная роль _генетических факторов ., на что Страницы: 1, 2 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|