Аттестационная работа по функциональной диагностике

|Спирография |209 |188 |225 |

|ЧПЭС |2 |2 |0 |

Как и в отделении мною из методов функциональной диагностики выполнено

наибольшее количество электрокардиографии.

Количество исследований функциональных исследований проведенных лично мною

в сравнении с общим количеством исследований за 1999 – 2001 гг.

Всего за 3 года это составило 22, 4% от общей нагрузки. В отделении

работает постоянно 5-6 врачей, поэтому нагрузка соответствует требуемой.

Как и в общей структуре иссследований по функциональной диагностике, в

структуре исследований, проведенных лично мною преобладает

электрокардиография как один из самых доступных, эффективных и популярных

методов. Вторым методом по частоте использования явилась эхокардиография

как наиболее информативный . Ежегодно увеличивается количество

исследований сосудов нижних конечностей и исследование функции внешнего

дыхания.

|УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |1999г. |2000г. |2001г. |

|Проведенных мною | | | |

|Серд.-сосуд.система |498 |483 |468 |

|Брюшной полости |2109 |2148 |2326 |

|Почек и надпочечников |799 |820 |947 |

|Женск.пол.органы |234 |175 |194 |

|Тр\вагинальное |7 |8 |36 |

|Предстат.железы |106 |159 |205 |

|Щит.железы |475 |485 |530 |

|Допплер.сосудов |8 |11 |17 |

|Молочных желез | | |33 |

|Другие исследования |14 |34 |20 |

|ВСЕГО |4252 |4324 |4779 |

Структура,ультразвуковых исследований, проведенных мною 1999 – 2001 гг.

[pic]

Высокий удельный вес при ультразвуковых исследованиях занимает

эхокардиоскопия. При это отмечается довольно высокий удельный вес

выявляемости пороков сердца, аневризм. За отчетный период видно что

выявляемость пороков сердца возросло, это связано с тем что в нашем

диагностическом центре имеется эхокамера, определяющая скоростные

показатели потоков сердца и программы для характеристики камер сердца и

потоков, что улучшает качество диагностики пороков. Кроме того, мною были

выявлены два случая тромбов в полости левого предсердия у больных с

ревматическими пороками сердца. Увеличился процент «находок» при

ультразвуковом исследовании сердца. Мне бы хотелось остановиться на такой

УЗИ « находке» как аневризма синусов Вальсальвы. Существуют три синуса

Вальсальвы: правый и левый коронарные синусы и некоронарный синус. В норме

величина их не должна превышать 5 мм. При увеличении их до 6-8мм мы говорим

о расширении, а свыше 8 мм об аневризме того или иного синуса Вальсальвы.

Чаще всего встречаются аневризмы правого коронарного синуса, затем

некоронарного и совсем редко левого коронарного синуса.

На эхо-КГ аневризма выглядит как выпячивание стенки аорты в месте локации

синуса. При прорыве аневризмы в полость сердца при Допплеркардиографии

появляется высокоскоростной турбулентный поток над местом прорыва. Как

правило, больные с аневризмой синуса Вальсальвы нуждаются в оперативном

лечении, так как средняя продолжительность жизни после разрыва составляет 1-

2 года. Показаниями к операции служат нарушения гемодинамики, обусловленные

сбросом крови слева направо. Иногда очень трудно дифференцировать разрыв

правого коронарного синуса с перимембранозным дефектом МЖП с аневризимой

МЖП. Так больной М, направленный на УЗИ сердца с диагнозом: НЦД кардиологом

2-ой поликлиники был осмотрен мною в октябре 1999г, При доплеровском

исследовании был выявлен высокоскоростной систолический поток из левого

желудочка в правый, больной был направлен для дальнейшего обследования с

подозрением на дефект МЖП. В дальнейшем больного направили в кардиоцентр г.

Хабаровска, где ему был установлен диагноз разрыва аневризмы синуса

Вальсальвы и проведена операция в срочном порядке. Что касается

кардиомиопатий, в таблице эта патология у меня не отражена, хотя в моей

практике встречается случаи данного заболевания.

Основным направлением моей работы является эхокардиография,

электрокардиография, функция внешнего дыхания, сосудистые исследования,

электроэнцефалография. В данной работе будет представлен отчет по

функциональной диагностике.

Наблюдается некоторое уменьшение числа исследований в отделении в 1999 году

и небольшой рост в 2000 году, в общем - колебания небольшие. Увеличение

моей нагрузки в 1999 и 2000 году связано с тем, что два врача находились в

очередном отпуске. Врачи отделения имеют широкую подготовку, владея

основами всех методик, применяемых в отделении, но существует условная

специализация, с взаимозаменяемостью. С возрастанием нагрузки по

эхотомоскопии, у меня отмечается снижение ее по функциональной диагностике.

В результате общая нагрузка по рабочим единицам остается в пределах средней

по отделению. Таким образом, при отсутствии одного или нескольких врачей в

отделении, дополнительная нагрузка распределяется между работающими, по

различным направлениям при этом учитывается квалификация по той или иной

методике. Основным профилем моей работы является ультразвуковая

диагностика органов брюшной полости, эхокардиоскопия и исследование

щитовидной железы.

КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ НА 100 ПОСЕЩЕНИЙ

У специалистов и терапевтов поликлинического отделения ГДЦ без учета

посещений рентгенологичского отделения,эндоскопии и рефлексотерапии:

| |1998г |1999г |2000г |2001г |

|Количество посещенийза год |68023 |62901 |54908 |52631 |

|Количество исследований |13462 |13470 |13929 |15031 |

|Обсл. ФД на 100 посещений |19,8 |21,4 |25,4 |28,6 |

|Количество УЗИ |22271 |21259 |21619 |23897 |

|Обсл. УЗИ на 100 посещений |32,7 |33,8 |39,4 |45,4 |

|ВСЕГО ИССЛ.НА 100 ПОСЕЩ. |52,5 |55,2 |68,4 |74,0 |

Количество исследований у терапевтов и специалистов диагностического

отделения увеличилось на 5,6 исследований на 100 посещений.

Для сравнения приведены показатели других городов:

. г. Хабаровск 6,5

. Конс. П-ка г. Хабаровска 18,0

. В г. Комсомольске на Амуре 2,9

. По России за 1996 г. 6,6

В ГДЦ количество исследований амбулаторных больных высокий, увеличился

в сравнении с предыдущим годом.

КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ НА 100 ПОСЕЩЕНИЙ

Для договорных участковых терапевтов

| |1998г |1999г |2000г |2001г |

|Количество посещений |5726 |7601 |12293 |14816 |

|Количество обследований |2032 |2407 |2557 |2085 |

|Обследований на 100 посещений |35,5 |31,7 |20,8 |14,1 |

Количество обследований на 1 больного на хозрасчетных участках

уменьшилось в сравнении с 2000 годом на 6,7 посещений. На коммерческих

участках заболеваемость пациентов ниже, чем на основных участках, поэтому

количество исследований этого контингента ниже.

КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ НА 1 ПРОЛЕЧЕННОГО БОЛЬНОГО

В стационарном отделении ГДЦ

| |1998г |1999г |2000г |2001г |

|К-во пролеч.б-х |1161 |2067 |1769 |1337 |

|Проведено иссл.ФД и УЗИ |8444 |8710 |8224 |8783 |

|Всего иссл.на 1 б-ного |7,3 |4,2 |4,7 |6,6 |

|Иссл. ФД на 1 больного |3.2 |1,8 |1,9 |2,9 |

|Иссл. УЗ на 1 больного |4.0 |2,4 |2,8 |3,7 |

Количество исследований на 1 больного в стационаре остается

достаточно высоким в сравнении с другими учреждениями:

. гор. б-ца 2001г. 3,6

. Хабаровская краевая больница 2000 г. 4.2

. по России за 1996 год 0,9

Количество исследований для поликлиник города и отделений ГДЦ:

| |1998г |1999г |2000г |2001г |

|Иссл.ФД город |2515 |2468 |2713 |3120 |

|В процентах |18,7 |18,3 |19,5 |20,8 |

|УЗИ город |8600 |6652 |6628 |7414 |

|В процентах |30,5 |31,2 |30,7 |31,0 |

|Иссл ФД ГДЦ |10800 |11002 |11216 |11911 |

|В процентах |80,2 |81,7 |80,5 |79,2 |

|УЗИ ГДЦ |14909 |14607 |14991 |16483 |

|В процентах |66,9 |68,7 |69,3 |70,0 |

72,9 % всех исследований – ФД и УЗИ – проводятся для отделений ГДЦ,

70,0% всех УЗИ и 79,2% все функциональных методов исследования- примерно

одинаково в сравнении с предыдущими годами.

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

|УЗИ |1997г |1998г |1999г |2000г |2001г |

|Печень:опухолевидные узлы |15 |6 |16 |10 |13 |

|Гемангиомы |12 |23 |13 |13 |19 |

|Подж. железа узлы |4 |2 |2 |1 |9 |

|Почек опухоли |12 |6 |6 |13 |12 |

|Простата опухоли |3 |1 |0 |0 |2 |

|Мочевой пузырь опухоль |5 |1 |4 |3 |5 |

|Узлы в селезенке | | |2 |1 |0 |

|Узлы в молочных железах | | | | |8 |

| | | | | | |

|Узлы в матке |16 |39 |17 |27 |30 |

|Узлы в щитовидной железе |158 |195 |169 |202 |206 |

|Конкременты: желчного пузыря |142 |152 |117 |195 |183 |

|Почек |61 |54 |44 |36 |53 |

|Мочевого пузыря |4 |10 |6 |3 |9 |

|Вирсунгов проток | | | | |2 |

|Гидронефрозы |21 |25 |18 |13 |19 |

|Кисты разной локализации |44 |29 |12 |54 |53 |

|Аномалии почек |16 |5 |2 |4 |9 |

|Пороки сердца |33 |39 |26 |35 |16 |

|КМП |7 |0 |0 |0 |3 |

|Аневризмы сердца и синусов Вальсальвы |11 |30 |10 |7 |6 |

|Тромбы в сердце | |0 |0 |2 |0 |

|Перикардиты,плевриты,асциты |11 |8 |7 |3 |5 |

| | | | | | |

|ВСЕГО ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕНО ЗАБОЛЕВАНИЙ |626 |703 |514 |621 |662 |

Из 68 узлов различной локализации 19 предположительно

доброкачественные, 43- злокачественные.

Всего выявлено 304 случаев узловых образований различной

локализации,bз них 11 случаев опухолей и метастатических поражений печени,2

случая –выявлены узлы в эпигастрии ( оказался рак желудка),12 случаев

опухолей почек, из которых только 3 мииоангиолипомы, остальные-

злокачественные. Очень много выявляется узлов в щитовидной железе: 206

случаев. Впервые выявленные узлы в матке- 30 случаев.

Выявляется ежегодно большое количество желчно-каменной болезни 183

случая. Впервые выявлено 6 аневризм сердца,19 гидронефрозов.

Деятельность отделения функциональной диагностики

Традиционно в работе отделения сложились следующие диагностические

направления:

- кардиологическое

- гастроэнтерологическое

- урологическое

- эндокринное

- сосудистое

Соотношение исследований относительно друг друга:

|Всего исследований |43392 |100% |

|Кардиологических |7542 |17,4% |

|Гастроэнтерологических |10878 |25,1% |

|Урологических |17663 |40,7% |

|Эндокринных |7176 |16,5% |

|Сосудистых |133 |0,3% |

Структура исследований за три года

[pic]

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ:

Электокардиография наиболее старый и рутинный метод исследования, не

потерявший своего значения в настоящее время, особенно в диагностике острых

состояний в кардиологии (инфаркт миокарда, нарушения ритма) проводиться

почти всем больным поступившим в стационарное отделение. А так же больным

по направлениям специалистов поликлиники. Регистрация ЭКГ проводиться в

покое в 12-ти общепринятых отведениях и в отведениях по Нэбу. При

необходимости проводятся функциональные пробы – медикаментозные и

нагрузочные. Показания к определению проб определяет лечащий врач, но могут

быть выявлены и врачом-функционалистом во время электрокардиографического

исследования. Большую роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний

играют фармакологические пробы. Наиболее широко используются пробы с

нитроглицерином и хлористым калием, так как они обладают наибольшей

информативностью и служат для дифференциальной диагностики коронарных и

метаболических изменений в миокарде.

Менее широко используется проба с атропином и бета адреноблокаторами

\так как она является менее информативной

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ проводится на нагрузочной системе «

Сименс»,производства ФРГ Это обследование проводится в отделении как с

диагностической целью, так и для определения толерантности к физической

нагрузке у больных с коронарной патологией

В 1999 году проведено 222 нагрузочные пробы, за 2000 год - 254, за

2001 год –236 Всего 712. В основном велоэргометрия проводится с

диагностической целью – для выявления скрытой коронарной недостаточности и

различных нарушениях ритма и проводимости, а также для определения реакции

артериального давления на нагрузку.

Менее широко используется велоэргометрия для определения толерантности

к физической нагрузке у больных с коронарной патологией. Этот факт можно

объяснить относительной малочисленностью этой группы и использованием в

отделении суточного мониторирования., с помощью которого толерантность к

физической нагрузке определяется более щадящим и привычным способом.

За отчетный период в отделении проведено 712 ВЭМ из них мною 142

Из всех проведенных ВЭМ в отделении выявлено

1.Скрытая коронарная недостаточность 165 случаев – 23,2 %

2.Синдром слабости синусового узла – 3 случая - 0,3 %

3.Синдром WPW - 3 случая -

0,3 %

4.Нарушения ритма - 29 случаев -

3,8 %

5.Пограничные состояния - 64 случая - 8,8%

6.Реакция АД на нагрузку - 6 случаев - 0,6

%

7.Изменений не выявлено - 442 случая -

63,0%

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И АД\ по Холтеру \начало применяться в

отделении в 1999 году.

Метод сразу же завоевал заслуженную популярность у кардиологов

диагностического центра. Метод динамической ЭКГ применяется как с

диагностической целью, так и для оценки динамики кардиологических

заболеваний и эффективности лечения.

Особое диагностическое значение приобретает динамическая ЭКГ в

случаях, когда противопоказаны нагрузочные пробы или их применение не дает

диагностически значимой информации – при стенокардии покоя, нестабильной

стенокардии, в том числе и впервые возникшей, при сочетании стенокардии с

атипичными болями. Незаменим метод и у пациентов с безболевой формой ИБС и

в случаях, когда на стандартной ЭКГ наблюдаются изменения, подозрительные в

отношении ИБС.

Целесообразно во время мониторирования рекомендовать больным пробу с

физической нагрузкой в виде подъема по лестнице в привычном темпе до

возникновения минимальных субъективных ощущений.

При этом пациент должен отметить в дневнике высоту и точное время \ по

секундомеру\ подъема. Зная вес больного ,можно расчитать объем выполненной

работы в кг\м и мощность нагрузки в кгм\мин .

Данная проба может заменить велэргометрию у большинства пациентов при

условии правильного ее выполнения. Исключение составляют пациенты с

высокой толерантностью к физической нагрузке \ 1 функциональный класс\.

Однако эта проба очень удобна для больных ИБС.

С помощью динамической ЭКГ можно получить следующую информацию

1. о локализации ишемии миокарда

2. о направлении и характере смещения ST-T во время болевого приступа.

3. о взаимосвязи изменений на ЭКГ с ощущениями больного и выявить

эквиваленты стенокардии или безболевую форму ИБС.

4. О стабильности стенокардии – колебания смещения ST, сопровождающиеся

болевым приступом, более 5 мм могут быть признаком начинающейся

дестабилизации болезни.

5. Л продолжительности изменений на ЭКГ

6. Об условиях возникновения ишемических изменений на ЭКГ, время суток,

физическая или эмоциональная нагрузка, холод, после окончания

физической нагрузки или в покое.

7. Об эффективности работы электрокардиостимулятора.

Метод незаменим для выявления нарушений ритма и проводимости , а также

для определения эффективности антиаритмической и антиангинальной

терапии. С помощью динамической ЭКГ можно определить условия

возникновения нарушений ритма , их частоту, тип аритмии, преходящие

блокады и WPW – синдром, асистолию.

Еще более расширились возможности метода с появлением комплекса

комбинированного мониторирования ЭКГ и АД. В связи с вышеперечисленным,

а также учитывая простоту и безопасность этого метода, целесообразно во

всех случаях начинать обследование пациентов с ее проведения. Если с

помощью мониторинга не будет получена необходимая информация, то могут

быть применены и другие методы, в том числе и велэргометрия.

Из всего вышесказанного следует вывод, что динамическая ЭКГ и

велэргометрия – это не взаимоисключающие, а дополняющие друг друга

методы. При выявлении депрессии ST –Т ишемического характера, хотя бы

одним из методов, вопрос решается в пользу ИБС.

Эхокардиография – информативная и развивающаяся методика в диагностике

заболеваний сердца. Показания для этого метода исследования постоянно

расширяются. Противопоказания к проведению этого исследования практически

нет. Эхокардиография широко применяется не только в диагностике пороков

сердца, но и при ИБС, гипертонической болезни . Этот метод является

единственным доступным и наиболее достоверным в диагностике таких

заболеваний как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз,

экссудативный перикардит, амилоидоз сердца, дилятационная кардиомиопатия,

пролапс клапанов, некоторые врожденные пороки сердца \аневризма синусов

Вальсальвы, двустворчатый аортальный клапан\, а также в выявлении

патологических образований и структур в камерах сердца, таких как тромбы,

опухоли, добавочные хорды.

Существенную помощь эхокардиография оказывает в диагностике и

уточнении многих врожденных \ дефект межжелудочковой и межпредсердной

перегородки, открытый аортальный проток, коарктация аорты и др.\ и

приобретенных пороках сердца, а для динамического наблюдения за такими

больными этот метод просто незаменим.

Эхокардиография позволяет выявить «вегетации» на клапанах при

активности ревматизма, а также при септическом эндокардите, уточнить

наличие и степень кальциноза клапанов, что необходимо для определения

дальнейшей тактики лечения, а также оценить состояние и функцию клапанных

протезов сердца.

Очень трудны для диагностики афонические пороки сердца, которые часто

являются «находкой» эхокардиографии.

Однако ,следует помнить, что некоторые врожденные пороки сердца не

имеют прямых ультразвуковых признаков, и о наличии такой аномалии можно

предположить только по косвенным признакам.

По-прежнему, допплерография является неотъемлемой процедурой при

проведении эхокардиографии. Она позволяет выявить даже самые

незначительные, гемодинамически незначимые патологические потоки \ в

основном регургитации \ в камерах сердца. Однако, следует учесть, что у

многих людей имеет место так называемая физиологическая регургитация,

Страницы: 1, 2, 3, 4