Литература - Пропедевтика (книга)

10) яремная ямка;

11) подмышечные ямки;

12) межреберные промежутки;

13) надлопаточные ямки;

15) межлопаточное пространство;

16) поясничная область.

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про-

ходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя-

щие по краям грудины;

3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et

sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -

по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини-

ями;

- 9 -

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.

et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et

sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.

et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana

posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя-

щие через угол лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et

sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы

реберных дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед-

ние ости подвздошных костей.

Поверхность живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная

часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи-

мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас-

тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -

граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас-

положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная

сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв-

здошной линиями;

4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.

- области живота справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть

живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер-

нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;

6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа

и слева от надлобковой области.

2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

_РАССПРОС

2Ж а л о б ы б о л ь н о г о

В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми

больной обратился к врачу.

Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0-

одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе

сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.

_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его

частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз-

духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста-

точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще-

ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови

происходит снижение парциального давления кислорода и повышение

содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха-

тельного центра, учащению и углублению дыхания.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе

фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча-

ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.

Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.

Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон-

тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя-

чем или полусидячем положении.

- 10 -

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой

больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется

удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется

сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития сла-

бости левого желудочка (при сохранности функции правого), что

приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-

щения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвео-

лы и развитию отека легких.

_Боли . в области сердца являются важным и частым симптомом у

больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их

причина - нарушение коронарного кровотока вследствие атероскле-

роза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли

получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,

давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при

физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как

правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, клю-

чицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема

нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки.

Другой причиной болей в области сердца могут быть воспали-

тельные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти

боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого сос-

ка.

_Сердцебиение . является субъективным ощущением усиления и

учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения

мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца.

Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступооб-

разно.

Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством

замирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с на-

рушением сердечного ритма.

_Отек (oedema) . - избыточное накопление жидкости в тканях и

серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения свя-

заны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и

увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило,

сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек,

чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном поло-

жении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки обра-

зуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное на-

копление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (ана-

сарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных

полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной

полости (асцит).

_Кашель (tussis) . у сердечных больных является следствием

застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и

развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой,

иногда выделяется небольшое количество мокроты.

_Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) . - появление крови в

мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев

обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом

эритроцитов через стенку капилляров.

_Головокружение . - неспособность удержать равновесие, состоя-

ние, при котором "теряется почва под ногами", а окружающие пред-

меты как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кро-

вообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением ар-

териального давления.

К характерным 2жалобам больных с заболеваниями органов дыха-

2ния 0 относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди.

_Кашель . может быть в виде отдельных кашлевых толчков, так

называемое покашливание, что наблюдается при ларингитах, трахе-

- 11 -

обронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкуле-

за легких. Ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, повто-

ряющихся с некоторыми промежутками, характерен для заболеваний

легких и бронхов. Приступообразный кашель наблюдается при попа-

дании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхи-

альной астме, полости в легком, при поражении бронхиальных лим-

фатических узлов.

По своему характеру кашель разделяется на сухой (без мокро-

ты) и влажный (с мокротой). Сухой кашель наблюдается часто при

бронхитах, раздражении гортани, плевры, при миллиарном туберку-

лезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов

(давление на блуждающий нерв).

Кашель с мокротой обычно сопутствует пневмониям, хроничес-

кому бронхиту, легочным нагноениям. Количество и характер мокро-

ты могут быть различными. При остром бронхите и пневмонии мокро-

та скудная, а при легочных нагноениях она выделяется до 1-2 л в

сутки, иногда "полным ртом". По характеру мокрота может быть

слизистой, серозной, гнойной, слизисто-гнойной, серозно-гнойной

и кровянистой.

В зависимости от количества крови в мокроте (кровохарканье)

вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или в

виде кровяных сгустков при туберкулезе легких, бронхоэктазах,

опухолях легкого; розовая мокрота при отеке легких; ржавая - при

крупозной пневмонии; малинового цвета - при опухолях; почти чер-

ного цвета - при инфаркте легкого.

Запах у мокроты слабый пресный, или вовсе отсутствует. В

ряде случаев мокрота имеет неприятный гнилостный, зловонный за-

пах (при бронхоэктазах), а при гангрене легких он становится

нестерпимо отвратительным, приобретая, таким образом, значение

патогномоничного признака.

_Одышка . при заболеваниях дыхательной системы возникает в ре-

зультате: сужения или сдавления извне дыхательных путей (попада-

ние инородных тел, спазм, воспаление, новообразование); уменьше-

ния дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмосклероз,

эмфизема легких, выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс);

нарушения спадения и расправления легких (плевральные сращения,

фиброз легких, окостенение реберных хрящей, паралич или спазм

диафрагмы).

По своему характеру легочная одышка может быть инспиратор-

ной, экспираторной и смешанной.

При спазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальной

астме, закупорке ветвей легочной артерии развивается приступ

удушья.

_Боли . в грудной клетке, особенно в боковых ее отделах ("боль

в боку") вызываются главным образом поражением плевры (сухой

плеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Характерным

признаком этих болей является появление их при вдохе, особенно

при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать

поверхностно), и резкое усиление при кашле. Внезапная чрезвычай-

но сильная боль в боку, чаще всего вслед за приступом кашля,

сопровождаемая сильной одышкой, появляется при спонтанном пнев-

мотораксе в момент его образования.

2Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями органов пи-

2щеварения 0 можно разделить на три группы: синдром желудочной дис-

пепсии, болевой синдром и синдром кишечной диспепсии.

Синдром желудочной диспепсии включает в себя нарушение ап-

петита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту.

_Расстройства аппетита . проявляются его понижением, вплоть до

полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в рез-

- 12 -

кой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемся

в появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стрем-

лении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь,

землю, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетита встреча-

ется при гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах.

Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелу-

дочной железы, и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетита

следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возник-

новения болей (cibophobia), например, при язвенной болезни. По-

вышение аппетита нередко наблюдается у больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки.

Расстройства аппетита могут возникать при многих патологи-

ческих состояниях: нейро-психических заболеваниях (опухоли моз-

га, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тире-

отоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболевани-

ях систем крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразова-

ниях, инфекциях, беременности.

_Отрыжка . - внезапное отхождение через рот воздуха, скопивше-

гося в желудке (eructatio), или воздуха с небольшим количеством

пищи (regurgitatio). Отрыжка воздухом может являться следствием

образования углекислого газа при взаимодействии соляной кислоты

с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха

во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого

масла (за счет масляной и молочной кислот) свидетельствует о

развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возни-

кает в результате процессов гниения белковой пищи (образование

сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза

привратника, атонии желудка. Особо дурно пахнущая отрыжка встре-

чаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободоч-

ной кишкой. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кис-

лотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью две-

надцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасы-

ванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.

_Изжога (pyrosis) . - своеобразное ощущение жжения в эпигаст-

ральной области или за грудиной. Она развивается при желудоч-

но-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального

сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным

содержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, гры-

жах пищеводного отверстия диафрагмы.

_Тошнота (nausea) . - тягостное ощущение в подложечной облас-

ти, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто

сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью,

саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального

давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра,

которое по своей степени еще не достаточно для возникновения

рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.

Тошнота часто заканчивается рвотой.

_Рвота (vomitus, emesis) . - сложно-рефлекторный акт, обуслов-

ленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению на-

ружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм

привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального

сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом

пищи. Выделяют утреннюю или натощаковую рвоту, раннюю, наступаю-

щую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько ча-

сов, и ночную рвоту. Кровавая рвота - гематемезис, является

симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеваритель-

ного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если

кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт,

достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого

- 13 -

гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.

Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка,

из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени,

из распадающихся злокачественных опухолей.

_Боли . в животе часто являются ведущим симптомом в ощущениях

больных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболева-

ниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпи-

гастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имею-

щие четкую связь с приемом пищи. При заболеваниях печени и желч-

ного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко ирра-

диируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жир-

ной и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят

опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют в

левое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопро-

вождается появлением болей в околопупочной области, а толстой

кишки - в подвздошных областях, во фланках, нередко с иррадиаци-

ей в область крестца.

Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи.

В частности, для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся

через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки

встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а

также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое вре-

мя исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.

При заболеваниях кишечника условно различают спастические

боли, дистензионные, вызванные растяжением кишечника газами, и

спаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и сосед-

ними органами.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство

стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урча-

ние и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

_Понос (diarrhoea) . - учащенное опорожнение кишечника с выде-

лением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В

своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и кало-

вых масс по кишечнику. Чаще всего понос наблюдается при острых и

хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизенте-

рия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление

ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз),

при пищевой аллергии.

_Запор (obstipatio) . - замедленное, затрудненное или система-

тически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства лю-

дей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов

нужно рассматривать как запор.

Запор подразделяется на органический и функциональный. Ор-

ганический запор связан с механическим препятствием продвижению

каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью,

спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки

(мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обуслов-

лен алиментарным фактором - употреблением легкоусвояемой рафини-

рованной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушени-

ями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной

функций кишечника.

_Вздутие живота . - частая жалоба больных заболеваниями кишеч-

ника. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразо-

вания, нарушения двигательной функции кишечника, понижения вса-

сывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости.

Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пи-

щи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох,

бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечни-

ка, усиливающим брожение (дисбактериоз).

- 14 -

Ощущение _урчания . и переливания в животе встречается при

острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панк-

реатитах.

Жалобы на _выделение крови во время или после акта дефекации

указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в кало-

вых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой

кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой

кишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из прокси-

мальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску.

Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - ме-

лены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, ко-

торый образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и

кишечных ферментов.

Больные с 2патологией мочевыделительной системы 0 могут жало-

ваться на расстройства мочеиспускания, боли в пояснице или внизу

живота и наличие отеков.

Расстройство мочеиспускания может проявляться изменением

количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности

при этом.

Значительное _увеличение диуреза . (более 2 л за сутки) назы-

вается полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреб-

лением большого количества жидкости, схождением отеков, хрони-

ческой почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с

поллакиурией - _учащенным мочеиспусканием ..

_Уменьшение количества выделенной за сутки мочи . (100-500 мл)

называется олигурией, а _полное отсутствие мочи . - анурией. Олигу-

рия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной не-

достаточности и в терминальной стадии хронической. Возможны и

экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос,

неукротимая рвота.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9