Литература - Пропедевтика (книга)

_________________________________________________

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может

быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.

В патологических условиях опущение нижнего легочного края

обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоя-

нием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в слу-

чае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости

(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высо-

кого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного дав-

ления (ожирение, метеоризм, асцит).

- 32 -

Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не

удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении

легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно

знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из

трех, а левое - из двух долей. Границы между долями легких про-

ходят сзади от остистого отростка 3-его грудного позвонка лате-

рально вниз и кпереди до пересечения 4-ого ребра с задней подмы-

шечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого

легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница

верхней доли продолжается по 4-ому ребру до места прикрепления

его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней

доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4-ого реб-

ра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прик-

репления 6-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю

от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом.

Таким образом, к задней поверхности грудной клетки приле-

жат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние до-

ли, а сбоку все три доли справа и две слева.

Активную подвижность легочного края исследуют следующим об-

разом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном ды-

хании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и

снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.

Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого

надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз

от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность

нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям

составляет в норме 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается

при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пнев-

москлерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевраль-

ных сращениях, парезе диафрагмы.

2А у с к у л ь т а ц и я. 0 Аускультацию легких проводят в оп-

ределенной последовательности при углубленном дыхании: по перед-

ней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в

подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, пос-

тепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в

межлопаточных областях и над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в свя-

зи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura

respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные

дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, брон-

хиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, кре-

питацию и шум трения плевры.

_Везикулярное дыхание . - аускультативный феномен, выслушивае-

мый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно об-

разуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в

момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум

выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдо-

ха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий

звук "ф".

Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное

поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие

местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевраль-

ной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей ги-

повентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ос-

лабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию

как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная

- 33 -

гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции дру-

гих).

_Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхи-

альное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушива-

ется над передней поверхностью гортани в области щитовидного

хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах

близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки гру-

дины, сзади - до 4-ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное

дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во

время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдо-

хе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено

на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим

всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжи-

тельный звук "х".

У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением ука-

занных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится

наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального

дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным

бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотнен-

ной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмо-

ния, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,

сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоми-

нать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой

бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

_Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыха-

тельного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и

уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов спо-

собствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению коле-

баний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - луч-

шему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выс-

лушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и

весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыха-

ние при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

_Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возника-

ющие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования

и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ог-

раниченным участком; рассеянными - над несколькими отдельными

участками одного или обоих легких и распространенными - над об-

ширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По

количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в брон-

хах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс лег-

кого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, обра-

зуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разры-

ве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влаж-

ные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдо-

хе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра

бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделя-

ются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при

бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека лег-

ких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном

бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выс-

лушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жид-

кость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фа-

зе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузыр-

чатых хрипов.

- 34 -

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные

выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, по-

лость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого

секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной

ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой про-

тяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на

жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением

звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты обра-

зующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.

Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мел-

ких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наи-

более характерны они для приступа бронхиальной астмы.

_Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный ды-

хательный шум, который образуется при расправлении увлажненных

более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и

слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая

"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при раз-

минании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влаж-

ных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом

конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация явля-

ется признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и

рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом на-

чале развития отека легких.

_Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда по-

верхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложе-

ний фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков

возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска

кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопу-

зырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения

плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надав-

ливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации

дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного зву-

ка определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на груд-

ной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистя-

щими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме

бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,

образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,

она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становят-

ся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим

эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых ко-

лебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность

грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается

одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового

дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Обследование пищеварительной

системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается

состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),

зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизон-

тальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,

что она в значительной степени определяется конституцией пациен-

та. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной об-

ластью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномер-

но выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.

Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожире-

нии, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии

- 35 -

жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бы-

вает при увеличении печени (преимущественно в правом подре-

берье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.

При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении мат-

ки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевид-

ный, живот характерен для резкого истощения, например при рако-

вой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпи-

гастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной

перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдают-

ся перистальтические волны в области пупка.

Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке

сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширен-

ные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пуп-

ка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую

"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии,

наблюдающегося при циррозах печени.

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация живота позволяет получить ин-

формацию о локализации органов брюшной полости, их форме, разме-

рах, консистенции и болезненности.

Начинать следует с 2поверхностной ориентировочной пальпации 0.

Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя,

и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные

участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздош-

ной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно

поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхност-

ной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болез-

ненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или

селезенка, большие опухоли.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивле-

ния, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается

повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышеч-

ное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сок-

ращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного

рефлекса.

_Резистентность . воспринимается как легкое сопротивление

брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается

или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается

небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных

участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.

Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность

в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в пра-

вом подреберье.

_Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшины

и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она мо-

жет быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда

поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота

при этом резко болезненна.

2Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа-

2ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет оп-

ределить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов

брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает паль-

цы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней

стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и по-

лучения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую

кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к

оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предла-

гают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают

вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных

движений безболезненно для больного приближаются к задней брюш-

- 36 -

ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами

поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с

органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его

локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений

кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направле-

нии противоположном скольжению пальцев.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой после-

довательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем

слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходя-

щая, поперечно-ободочная кишка, желудок, печень, селезенка и

почки.

_Сигмовидная кишка .пальпируется в левой подвздошной области.

Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых

пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней

остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по

направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим во

время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики паль-

цев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней

стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху

вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через

кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатле-

ние об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка

прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного

цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмиро-

ванная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда

четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации _слепой кишки ., расположенной в правой подв-

здошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании

сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.

Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде глад-

кого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см,

урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождает-

ся ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации _восходящей . и _нисходящей частей ободочной киш-

_ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основанием

ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием боль-

ного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном

направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных

цилиндров.

При исследовании _поперечно-ободочной кишки . пользуются била-

теральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых

мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную

полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней

книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная попереч-

но-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых

людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 см, без-

болезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

Так как положение поперечно- ободочной кишки вариабельно,

для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультатив-

ной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижней

границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.

Ощупывание _желудка . производят в эпигастральной или мезо-

гастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе пог-

ружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке

живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и

дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе сто-

роны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении же-

лудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес-

- 37 -

ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определить

нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения гра-

ниц желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп

ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скре-

бущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении от

стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его

пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возмож-

ность очертить контуры органа.

Пальпацию _печени . проводят бимануальным способом. Для этого

левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает

расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению

амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь

правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка

согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпен-

дикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота,

образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз,

выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положе-

ние, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если за-

фиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то

руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9