Литература - Терапия (лекции по кардиологии)

1. постоянную форму

1. смешанную

2 и 3 формы делят вместе 30% случаев (та же частота что и при эссенциальной

гипертонии). В основе заболевания лежит выброс катехоламинов, что

сопровождается тремором, гипертонией, потливостью, тахикардией.

Возвращаясь к сказанному выше, можно сказать что пароксизмальный вариант

феохромоцитомы который характеризуется внезапным повышением АД и столь же

внезапным его снижением, ни что иное, как острая гипертония. У больных

независимо от формы развивается гипертрофия левого желудочка с одной

стороны и дистрофия миокарда с другой, частым осложнением является

застойная сердечная недостаточностью. Чем же отличается клиника

феохромоцитомы и гипертонического криза?

Так как это мощное воздействие на ВНС формируется нарастающий синдром

артериальной злокачественной гипертензии, прогрессирует головная боль,

нарастает тошнота вплоть до рвоты.

Тремор конечностей, потливость, тахикардия.

Пароксизмы давления очень изнуряют больного, возможны преходящие нарушения

мозгового кровообращения.

Гипергликемия, лейкоцитоз, глюкозурия, протеинурия.

Таким образом, вегетативные расстройства обусловленные катехоламиновыми

бурями, сопровождаются вышеперечисленными симптомами; фактически этого не

бывает ни при одном гипертоническом кризе.

Теперь надо помнить вот о чем: если провокации нет, то ничего страшного,

АД может держаться довольно долго на уровне нормы и ничего не произойдет, а

вот если спровоцировать заболевание, то АД может подскочить как бы раньше

времени. Что же являются провокатором? Стрессы, операции, геморрагии,

опухоли, инсульты, коронарная ишемия, алкогольная абстененция, лекарства:

бета и альфа адреноблокаторы, кальциевые блокаторы, АСЕ-ингибиторы (то есть

все те препараты, которые снижают АД, при феохромоцитоме стимулируют его

повышение. Это происходит, потому что здесь играет роль принцип обратной

связи, что и обуславливает подскок АД.

Диагностика:

катехоламины в крови

экскреция катехоламинов с мочой (более 200 мкг/сут)

ванилилминадльная кислота (в норме нет) при феохромоцитоме до 10 мг/сут

УЗИ органов брюшной полости

аортография

сцинтиграфия

КТ (наиболее эффективна)

проба с реждитином (при введении внутривенно 5 мг через 5 минут

систолическое давление падает на 35 мм.рт.ст, а диастолическое на 25 мм.

Рт. Ст.). При внутримышечном введении 10 мг через 20 минут АД снизится.

Проба с гистаминов - при внутривенном введении 5 сантимг через 2-3 минуты

повышается АД

тираминовая проба - 1 мг внутривенно вызывается повышение АД.

Лечение оперативное. Летальность при операции 1.3%. при невозможности

вводят внутримышечно реджитин по 10 мг 4 раза в сутки. В последнее время

появился препарат из группы альфа-метил-L-тирозина (демсек, метирозин),

который применяется по 1-2 таблетки в день.

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ. Опухоль (альдостерома) коры надпочечников.

Встречается в 2% среди всех гипертоников.

Помимо первичного (опухоль) есть вторичный, который встречается при массе

других заболеваний. ПАТОГЕНЕЗ: происходит задержка натрия (альдостерон его

меняет на калий), это приводит к гипокалиемии, а это прямой путь для

развития нефросклероза, что в свою очередь ведет к снижению синтеза

простогландинов и к повышению АД. Гиперальдостеронизм в свою очередь,

конкурентно снижает уровень ренина и ангиотензина (гипорениновая

гипертензия). Теперь самое интересное. Есть такое заболевание - синдром

Бартера. Это опухоль (альдостерома) коры надпочечников, но при ней

повышения АД нет. С классических позиций этого объяснить не может никто. А

наших позиций все очень просто: синдром Кона - это альдостерома у

потенциальных гипертоников, а синдром Бартера у тех, кто не имеет

наследственной гипертонии (то есть генетической обусловленности).

Диагностика:

полиурия, полидипсия. Гипертония, слабость

низкий уровень ренина плазмы

алкалоз

катетеризация надпочечниковой вены и определение в ней высокого уровня

альдостерона

сцинтиграфия

КТ

проба с верошпироном - по 75 мг 4 раза в день и через 5 дней нормализуется

калий и альдостерон плазмы.

Лечение: оперативное. При невозможности оперативного лечения:

верошпирон 100-150 мг/сут

триамтерен

симптоматическая гипотензивная терапия

Таким образом, данные заболевания хорошо объясняются с позиций концепции

генетического наследования гипертонии, и совершенно необъяснимы с точки

зрения существования симптоматических гипертоний.

ТЕМА: ТАХИАРИТМИИ.

Виды тахиаритмий.

1. Синусовая тахикардия. Самостоятельного значения не имеет . представляет

интерес для диагностики других заболеваний, которые скрываются за

синусовой тахикардией. ЧСС до 150 в минуту. Встречается при миокардитах,

тиреотоксикозе, свежей анемии, сепсисе у пожилых. Постоянная синусовая

тахикардия нуждается в хорошей диагностике. Отличие от других тахиаритмий

( трепетание предсердий) - при нагрузке ЧСС меняется ( движение ,

дыхание).

2. Трепетание предсердий , ЧСС 120-150 ,не зависит от нагрузки, постоянная.

FF=250-350 в минуту.

3. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. ЧСС 150-250 в минут.

Развивается внезапно. Окончательный диагноз ставится на ЭКГ. При массаже

каротидного синуса 15 минут может наступить обрыв пароксизмальной

суправентрикулярной тахикардии.

4. Мерцательная аритмия ( фибрилляция предсердий ). FF более 350 в минуту.

Волны FF хорошо видны в отведении V1, Ни одна из этих форм

неспосредственной угрозы для жизни не несет.

5. Желудочковая тахикардия. До 85% внезапных смертей обусловлены переходом

желудочковой тахикардии в фибриляцию желудочков. ЧСС 1---120 в минуту.

Эта форма наблюдается при остром инфаркте миокарда и постинфарктном

кардиосклерозе.

Все эти аритмии начинаются, как правило с экстрасистолии, но не все

экстрасистолии влекут за собой развитие тахиаритмии. Есть ряд

доброкачественных экстрасистолий - мономорфная экстрасистолия , есть

фиксированный интервал сцепления , все экстрасистолы похожи друг на друга.

Но если частота более 30 в 1 час и есть пресуществующее заболевание сердца,

то есть риск развития фатальных нарушений ритма. Для диагностики этой формы

необходимо мониторирование в течение суток ( холтеровское). Если

экстрасистолия менее 30 в час, терапия не нужна.

Аллоритмия. Имеются 2 водителя ритма: синусовый узел и желудочек. Вариант

благоприятный, рассматривать как политопную экстрасистолию нельзя.

Классификация желудочковых экстрасистол (по Лоуэн).

О степень: нет желудочковых экстрасистол.

1 степень: есть мономорфные экстрасистолы с частотой менее 30 в 1 час.

2 степень: мономорфные экстрасистолы с частотой более 30 в 1 час.

3 степень: политопные желудочковые экстрасистолы.

4а степень: групповые ( две идущие подряд последовательные экстрасистолы).

4б степень: желудочковые тахикардии ( 3 и более идущие подряд). Носит

название неустойчивой тахикардии; об устойчивой тахикардии говорят, если

она продолжается более 30 секунд или более 100 комплексов.

5 степень: экстрасистолы ранние ( R на Т). Самый опасный вид.

Две последние группы являются наиболее опасными с точки зрения прогноза

развития внезапной смерти. Кто же несет наибольший риск развития внезапной

смерти? Прежде всего, это лица, имеющие заболевания сердца. В особенности,

если эти заболевания приводят к нарушению функциональных свойств сердца, в

частности к сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность у больного

с постинфарктным кардиосклерозом имеющим 4-5 степень нарушения ритма по

Лоуэну - это пациенты которые относятся к числу угрожаемых по внезапной

смерти и которая должна проводиться в обязательном порядке антиаритмическая

терапия. Проблема профилактики внезапной смерти имеет 2 звена.

Первое звено, связанное с обязательным формированием условия, приводящих

к возможности формирования желудочковой тахикардии или фибрилляции

желудочков, в частности зона кардиосклероза, которая обеспечивает

определенны дисинхронизм возбуждения и проведения в условиях

ишемизированного миокарда.

Второе звено связано с тем, что помимо патологического субстрата (

кардиосклероз) имеется еще и запускающий фактор. Следовательно мы имеем

пути профилактики, заключающиеся в устранении этого запускающего (

триггерного) фактора.

Одним из самых главных моментом, которые удалось установить на сегодня ,

является механизм обратного входа ( re-entry) который обсуждается как один

из основных моментов возникновения и развития тяжелых нарушений ритма.

Узнать об этом удалось на основании одного из заболеваний, которое

довольно часто распространено, особенно у молодых людей. Речь идет о

синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта ( Wolf-Parkinson-White, WPW - синдром)

который заключается в том, что в левом или правом атриовентрикулярном

кольце находятся дополнительные пучки, которые обеспечивают проведение

импульса из предсердий к желудочкам. Таким образом по механизму re-entry ,

импульс, идущий от предсердий, проходит через АВ-узел нормально, но в силу

каких-то обстоятельств имеется достаточно медленное проведение через этот

узел. В дополнительном пучке в обычных условиях возбуждение не проводится

так как здесь есть блокада. Тогда пройдя через АВ-узел, импульс успевает

охватить возбуждением желудочки и при определенных обстоятельствах ( через

действие триггерного звена) через этот самый дополнительный пучок может

вернуться в предсердие. Предсердие в это время уже вышло из состояния

возбуждения и импульс получает возможность создания нового возбуждения. Это

и есть re-entry ( обратная связь). Именно такой механизм развития

суправентрикулярной тахикардии.

В норме при обычных условиях , при WPW-синдроме возможно функционирование

сразу двух путей. А механизм re-entry начинает формироваться лишь в случае

блокады одного из этих путей. Синдром WPW наблюдается в основном у здоровых

людей у которых есть такая вот врожденная аномалия - дополнительный пучок.

И поэтому в основе подавляющего числа тахиаритмий, в особенности

суправентрикулярной лежит этот механизм. Частота пароксизмов у этих лиц

бывает довольно большой, нередко их приходится оперировать - пересекать

основной пучок или АВ-узел, либо имплантировать кардиостимулятор. Другого

пути у подавляющего большинства больных с суправентрикулярной тахикардией

нет.

Что касается медикаментозного лечения, которое преследует цель выровнять

проведение между двумя путями, результаты его намного хуже, нежели

оперативного лечения. Целый ряд аритмий возникает при определенных

условиях, которые мы назвали выше запускающими ( триггерными) факторами ( 2

звено). Ими могут оказаться как заболевания сердца, так и экстракардиальная

патология.

Для предсердных тахиаритмий:

1. ИБС

1. Митральный стеноз

1. болезни перикарда

1. кардиомиопатии ( в особенности дилятационная)

1. тиреотоксикоз

1. хронический обструктивный бронхит

1. гипотермия

1. гипокалиемия

1. гипоксия и ацидоз

Для желудочковых тахиаритмий:

1. ИБС

2. кардиомиопатии

3. аортальный стеноз

4. Гипоксия и ацидоз

Таким образом, способствующие возникновению тахиаритмий, имеются гораздо

чаще нежели частота самой патологии в популяции. Очень частая причина

нарушений ритма, в особенности пароксизмальных, лекарственная токсичность.

На первом месте по частоте стоит кофеин, который вызывает как желудочковые,

так и предсердные нарушений. На втором месте стоит принятие алкоголя. Более

редкие причины следующие:

аминофилин

трициклические амины

анестетические агенты

дигиталис

хинидин

В случае , когда у больного развивается политопная экстрасистолия, мы

испытываем большие сложности с подбором терапии. Все дело в том, что

антиаритмические средства, как это не парадоксально, несут проаритмогенный

эффект. Особенно это касается препаратов 1 группы ( новокаинамид, хинидин),

особенно при назначении в полной дозе. Это не относится к острым ситуациям,

где препараты назначаются по жизненным показаниями, речь идет о плановой

терапии. На практике нередко у таких больных с политопной экстрасистолией

отдаленный прогноз является неплохим, даже если специальной терапии не

проводится.

Особенности терапии.

1. При постоянной форме пароксизмальной тахикардии возможно либо перевод

на синусовый ритм ( оценивается по совокупности признаков: размеры левого

предсердия, давность аритмии и др.) либо урежение ЧСС.

2. показания к ургентной терапии: клиническое ухудшение левожелудочковой

функции ( сердечная недостаточность).

2. Если аритмия развилась у пациента с острым инфарктом миокарда, то

устранить ее надо обязательно: предсердную - с помощью новокаинамида,

желудочковую - с помощью лидокаина.

3. Если класс тяжести аритмии 4-5, то их лечат превентивно ( не дожидаясь

развития фатальных нарушений ритма). Эта терапия предотвращает развитие

внезапной смерти.

Лекция по внутренним болезням для 5 курса,

Тема: брадиаритмии.

Брадикардии - нарушения ритма, идущие с частотой менее 60 в минуту, при

этом наблюдается правильная последовательность деполяризации предсердий, то

есть отмечается нормальная морфология Р-волны, что отражает возникновение

возбуждения в высоких зонах правого предсердия, преимущественно в синусовом

узле.

Этиология синусовой брадикардии представляет собой результат замедленной

диастолической деполяризации в пределах всех Р-клеток синусового узла,

наиболее часто это вызывается повышенным тонусом вагуса и наблюдается в

норме, в покое, во время сна, у спортсменов. Естественно, в этом случае

брадикардия не представляет собой угрозы и рассматривается как

функциональная. С другой стороны, брадикардия наблюдается и при несердечных

заболеваниях: микседеме, в периоде реконвалесценции тяжелых инфекционных

заболеваниях, сопровождающихся тахикардией, при желтухах, в результате

повышенной активности вагуса у гастроэнтерологических больных, а также при

лекарственной интоксикации бета-адреноблокаторами и кальциевыми

антагонистами.

При патологических состояниях брадикардия может наблюдаться у лиц с

атеросклеротическим кардиосклерозом при угнетении автоматизма синусового

узла, при развитии фиброза синусового узла, представляя собой одну из

разновидностей синдрома слабости синусового узла (СССУ).

Симптоматика. Брадикардия с частотой между 40-60 в минуту обычно не

вызывает каких-то серьезных симптомов, но может ограничивать переносимость

физических нагрузок. Медленный синусовый ритм может быть причиной слабость,

которая наблюдается даже в покое. Частота менее 30 в минуту может

потребовать неотложной терапии, а частота менее 20 в минуту может приводить

к синкопальным состояниям, судорожному синдрому и даже к смерти.

Естественно, что лечение симптоматических брадикардий не требуется.

Лечение острых синусовых брадикардий менее 40 в минуту проводится атропином

в дозе 0.5 - 1.0 мл подкожно, можно повторить через 5-10 минут. При

неэффективности атропина используют эфедрин 5% раствор внутривенно или

подкожно, а также изадрин в таблетках по 0.005. при этом надо помнить, что

первое назначение изадрина должно быть небольшим (полтаблетки) так как

индивидуальная чувствительность к этому препарату довольно существенная;

если необходимо удваивать дозу препаратов или утраивать чрезкожную

кардиостимуляцию. Если же брадикардия хроническая, то налаживают постоянную

кардиостимуляцию, что является единственным методом лечения.

Симптоматическая синусовая брадикардия, как было сказано выше, нередко

является одним из основных симптомов СССУ. Причиной СССУ является

выраженная брадикардия, объясняющаяся рефлекторными влияниями на синусовый

узел, и в этих случаях преходящая синусовая брадикардия у лиц с инфарктом

миокарда не может рассматриваться как СССУ.

СССУ - стойкая брадикардия, не уступающая введению атропина является

самой частой причиной фиброза синусового узла, либо атеросклероза артерий,

питающий синусовый узел. Синусовый узел питается самостоятельной артерией,

отходящей, как правило от a.coronaris dextra. Причиной же фиброза

синусового узла может служить миокардит, инфильтративные поражения

(гемохроматоз, амилоидоз). Кроме того, СССУ может наблюдаться при

кардиомиопатиях, в частности дилатационной, реже гипертрофической. В ряде

случаев первичного заболевания не находят и тогда говорят об идиопатическом

СССУ. Первые описания идиопатического СССУ появились во Франции у молодых

лиц, по имени автора назван болезнью Линегрэ.

Симптоматика СССУ заключается в появлении стойкой брадикардии менее 60 в

минут, а также преходящей синоарикулярной блокады. Здесь могут развиваться

периодика Самойлова - Вейкенбаха, периодика 2 к 1 и т.д. кроме того могут

развиваться стойкая синоарикулярная блокада, получившая название остановка

предсердий. Преходящая синоарикуларная блокада - блокада может

сопровождаться потемнением в глазах, синкопальными состояниями, обмороками,

что требует обязательной терапии.

Еще одна частая форма СССУ - тахи-бради-синдром. дело в том что в данном

случае наблюдается появление пароксизмальной тахикардии (мерцательной

аритмии, узловой тахикардии). Это может привести при восстановлении ритма к

появлению длинной преавтоматической паузы более 2 сек. У больных возникает

гипоксия мозга. Это форма протекает годами и больные мучаются этими

спонтанными пароксизмами. Существует положение в кардиологии: если больной

перед установлением постоянной формы мерцательной аритмии имел частые

пароксизмы то обычно на восстановление синусового ритма не идут.

Четвертая форма СССУ - это брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

У этих больных нередко выявляется нарушение АВ-проводимости.

Диагностика СССУ строится на установлении факта брадикардии: в ряде

случаев для диагностики преходящей брадикардии приходится пользоваться

мониторированием в течение 24-72 часов. Также проводят атропиновый тест:

вводят 1 - 1.5 мл атропина и с интервалами в 3-5 минут регистрируют ЭКГ.

При СССУ ЧСС не превышает 90 в минуту. Следующий этап диагностики -

электрофизиологическое исследование ( ЭФИ). Для этого больному навязывают

ритм, обычно транспищеводного электрода, больше чем его собственный, обычно

110-120 в минуту, а затем внезапно останавливают стимуляцию и смотрят, как

быстро синусовый узел восстановит ритм сокращений. Если пауза оказывается

больше 1.5 см, говорят об СССУ. Иногда аналогичную стимуляцию проводят

нанесением одиночных разрядов. ЭФИ иногда дает ложноотрицательный

результат.

Постановка кардиостимуляторов во всем мире чаще всего обусловлена СССУ.

Чаще всего выполняется кардиостимуляция “по требованию” то есть аппарат

включается при длинной паузе ( синарикулярной блокаде, преавтоматической

паузе).

Брадикардии - это не всегда нарушения автоматизм, нередко за брадикардией

скрывается синоарикулярная блокада, о которой говорят в том случае если

импульс проводится медленно и период выхода из синусового узла более 0.12

сек. Надо сказать, что момент выхода импульса из синусового узла ЭКГ-ски не

распознается. Если наблюдается синоарикулярная блокада с проведением 2 к 1,

то клинически она проявляется как настоящая синусовая брадикардия, но ЭКГ-

чески постоянных синоарикулярных блокад не бывает. Синоарикулярные блокады

высокой степени 4 к 1, 5 к 1, и т.п. наблюдается крайне редко. Имеется и

полная синоарикулярная блокада или “остановка синуса”, когда зубцы Р

внезапно пропадают. Остановка синусового узла не укалывается ( всегда

большей ил меньше) двух или трех интервалов RR, то есть нет кратности.

Появляются замещающие ритмы, особенности их заключаются в полном отсутствии

зубцов Р.

Этиология синоарикулярной блокады заключается в ИБС, реже результат

повышенной ваготонии, и наконец при неадекватной дозировке дигиталиса,

иногда и гиперкалиемия (например при уремии), также может являться причиной

синоарикулярной блокады.

Лечение синоарикулярной блокады: атропин, изадрин, платифиллин в таблетках

по 0.04, эуфиллин 0.015 в таблетках, имплантация кардиостимулятора. Если

синоарикулярная блокада возникла на фоне миокардита, то назначают

глюкокортикостероиды с целью выведения калия из проводящей системы, с этой

же целью назначают гипотиазид, лазикс.

Прогноз при синарикулярной блокаде определяется основным заболеванием.

Внутрипредсердные блокады ( уширение Р до 0.11 - 0.12) безобидны, но у

больных все-таки есть склонность к пароксизмальным нарушениям ритма.

Синусовая аритмия (дыхательная) - обусловлена вагальными влияниями,

характеризуется тем, что во время вдоха ЧСС увеличивается, а во время

выдоха - урежается. Все зубцы Р одинаковы, QRS - нормальные, синусовая

аритмия также безобидна.

Тема: Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной

ткани, клинически проявляеющееся прогрессирующим поражением периферических

Страницы: 1, 2, 3, 4