Литература - Терапия (Методическое пособие по ЭКГ)

Существует несколько способов определения величины угла альфа. Возможно

построение его графическим способом в треугольнике Эйнтховена с последующим

измерением. Этот способ мало применим в связи с большой трудоемкостью.

Величину угла альфа можно определить по специальным табли-

цам, используя алгебраические суммы желудочкового комплекса в I

и III отведениях. При этом, исходят из того, что алгебраическая

сумма зубцов комплекса QRS в каждом из отведений фактически

представляет собой проекцию искомой электрической оси сердца

сердца на ось соответствующего отведения.

Более часто используется визуальное определение угла альфа. С этой

целью анализируется положение электрической оси сердца в шестиосевой

системе координат Бейли, где угол между рядом расположенными осями равен

300. Для применения этого способа необходимо четкое представление о

взаимном расположении осей всех отведений от конечностей и их полярности.

Метод основан на двух принципиальных положениях:

1) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное

положительное значение в том отведении, ось которого близка к положению

электрической оси сердца;

2) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет нулевое значение в

том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Визуальный способ позволяет определить угол альфа с точ-

ностью до 150.

Ориентировочное представление о положении электрической оси сердца

можно получить путем визуального анализа морфологии желудочкового комплекса

в трех стандартных отведениях (соотношения амплитуд зубцов R и S). При

нормальном положении электрической оси сердца RII>RI>RIII. При отклонении

электрической оси сердца влево RI>RII>RIII и SIII>RIII. При отклонении

электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI и SI>RI.

ЭКГ дает возможность судить о поворотах сердца вокруг 3-х условных

осей: передне-задней, продольной и поперечной. Повороты сердца вокруг

передне-задней оси во фронтальной плоскости определяется по изменению

положения электрической оси сердца, о чем сказано выше.

Иногда у здоровых людей можно установить повороты сердца вокруг его

поперечной оси. Их обозначают как повороты верхушкой кпереди или кзади.

Поворот верхушкой кпереди распознается по появлению либо увеличению глубины

зубцов qI,II,III. При повороте верхушкой кзади появляются или углубляются

зубцы SI,II,III. В последнем случае положение электрической оси сердца во

фронтальной плоскости не рассматривается.

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной от основания

к верхушке, изменяют положение правых и левых отделов относительно передней

грудной стенки. При повороте левым желудочком кпереди (против часовой

стрелки) в грудных отведениях отмечается смещение переходной зоны вправо, в

отведения V2 или V1. Одновременно появляются или углубляются зубцы qI и

SIII. При повороте правым желудочком кпереди (по часовой стрелке) в грудных

отведениях переходная зона смещается влево, в отведения V4-V6. Появляются

или углубляются SI и qIII. В норме эти повороты

не встречаются.

III. Анализ зубцов и сегментов проводится в определенной

последовательности: зубец Р, комплекс QRS и составляющие его зубцы, сегмент

S-T, зубцы Т и U. Он включает амплитудные характеристики, временные

показатели (в частности, длительность зубца Q, длительность электрической

систолы, другие же, в основном, определяются на I этапе анализа ЭКГ),

анализ формы зубцов и их полярности, анализ морфологии желудочкового

комплекса и соотношения амплитуд зубцов в разных отведениях.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения должна содержать

следующие сведения:

1) источник ритма сердца, его регулярность, частота;

2) положение электрической оси сердца;

3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости;

4) наличие гипертрофии камер сердца;

5) наличие изменений миокарда очагового или диффузного характера

(ишемия, повреждение , некроз, электролитные нарушения и т.д.).

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии

патологических изменений: Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в

минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без отклонений

от нормы.

II. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА.

Под аритмией понимают любой сердечный ритм, отличающийся от нормального

синусового частотой, регулярностью и источником возбуждения сердца, а также

нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и

желудочков.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА

I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма синусового узла.

1. Синусовая тахикардия.

1. Синусовая брадикардия.

1. Синусовая аритмия.

1. Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением

автоматизма.

1. Экстрасистолия.

1.1. Предсердная экстрасистолия.

1.2. Экстрасистолия из АВ-соединения.

1.3. Желудочковая экстрасистолия.

2. Пароксизмальная тахикардия.

2.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

2.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

II. Нарушения проводимости.

1. Атриовентрикулярная блокада.

1.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.

1.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.

1.3. Атриовентрикулярная блокада III степени.

2. Блокада ножек пучка Гиса.

2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

2.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

2.1.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

2.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

III. Комбинированные нарушения ритма.

1. Симптом трепетания предсердий.

2. Симптом мерцательной аритмии.

Синдром нарушения ритма сердца составной частью входит в синдром

поражения сердечной мышцы и обуславливает его отдельные

клинические проявления.

По данным современной электрофизиологии, синдром нарушения ритма сердца

проявляется нарушением образования импульса, нарушением проведения импульса

и комбинацией этих нарушений.

1. Синдром нарушения образования импульса.

В этот синдром входят следующие симптомы: синусовая тахикардия,

синусовая брадикардия, синусовая аритмия. Он также включает в себя синдром

слабости синусового узла, симптом экстрасистолии, пароксизмальной

тахикардии и др.

1.1. Синусовая тахикардия.

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 140-160 в

минуту при сохранении правильного синусового ритма.

В основе ее лежит повышение автоматизма основного водителя ритма -

синоатриального узла. Причинами синусовой тахикардии могут быть различные

эндогенные и экзогенные влияния: физическая нагрузка и умственное

напряжение, эмоции, инфекция и лихорадка, анемия, гиповолемия и гипотензия,

дыхательная гипоксемия, ацидоз и гипогликемия, ишемия миокарда,

гормональные нарушения (тиреотоксикоз), медикаментозные влияния

(симпатомиметики, ...). Синусовая тахикардия может быть первым признаком

сердечной недостаточности. При синусовой тахикардии электрические импульсы

обычным путем проводятся по предсердиям и желудочкам.

ЭКГ признаки:

- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6,

отрицательный в aVR);

- укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;

- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- наличие неизмененного комплекса QRS.

Р И С У Н О К

1.2. Синусовая брадикардия.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при

сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма

синоатриального узла. Основной причиной синусовой брадикардии является

повышение тонуса блуждающего нерва. В норме часто встречается у

спортсменов, однако, может встречаться и при различных заболеваниях

(микседема, ишемическая болезнь сердца и т.д.). ЭКГ при синусовой

брадикардии мало, чем отличается от номальной, за исключением более редкого

ритма.

ЭКГ признаки:

- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6,

отрицательный в aVR);

- удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;

- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- наличие неизмененного комплекса QRS.

Р И С У Н О К

1.3. Синусовая аритмия.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм,

характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.

Синусовая аритмия обусловлена нерегулярным образованием импульсов в

синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетативной нервной системы с

отчетливым преобладанием ее парасимпатического отдела. Чаще всего

встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой ЧСС увеличивается на

вдохе и уменьшается на выдохе.

ЭКГ признаки:

- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6,

отрицательный в aVR);

- различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с;

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- наличие неизмененного комплекса QRS.

Р И С У Н О К

1.4. Синдром слабости синусового узла.

Синдром слабости синусового узла - это сочетание

электрокардиографических признаков, отражающих структурные повреждения

синусового узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя

ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических

импульсов к предсердиям.

Чаще всего он наблюдается при заболеваниях сердца, ведущих к развитию

ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области синоатриального узла.

ЭКГ признаки:

- постоянная синусовая брадикардия (см. выше) с частотой менее 45-50 в

минуту (характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или

после введения атропина отсутствует адекватное учащение сердечных

сокращений);

- остановка или отказ синоатриального узла, длительная или

кратковременная (синусовые паузы более 2-2,5 с);

- повторяющаяся синоатриальная блокада;

- повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3

с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) пресердий либо предсердной

тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

1.5. Симптом экстрасистолии.

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обусловленное

механизмом повторного входа волны возбуждения или повышенной осцилляторной

активностью клеточных мембран, возникающими в синусовом узле, предсердиях,

АВ-соединении или различных участках проводящей системы желудочков.

Прежде, чем приступить к изложению электрокардиографических критериев

отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на некоторых общих

понятиях и терминах, которые используются при описании экстрасистол.

Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле

очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы. При предсердной

экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р,

предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы, при

экстрасистолии из АВ-соединения или желудочковой - от начала комплекса QRS,

предшествующего экстрасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Р И С У Н О К

Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до следующего за

ней цикла P-QRST основного ритма.

Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы меньше

продолжительности двух интервалов R-R основного ритма, то говорят о

неполной компенсаторной паузе. При полной компенсаторной паузе эта сумма

равна двум интервалам основного ритма. Если экстрасистола вклинивается

между двумя основными комплексами без постэкстраситолической паузы, то

говорят о вставочной экстрасистоле.

Ранние экстрасистолы - это такие экстрасистолы, начальная часть которых

наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла P-QRST

основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем

на 0,04 с.

Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми; монотопными

- исходящими из одного эктопического источника и политопными,

обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования

экстрасистолы. В последнем случае регистрируются отличающиеся друг от друга

по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормальными

синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после каждого

нормального синусового комплекса, говорят о бигеминии. Если за каждыми

двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола, то речь идет о

тригеминии и т.д.

Р И С У Н О К

Симптом экстрасистолии является составной частью синдрома нарушения

образования импульса и проявляется предсердной экстрасистолией,

экстрасистолией из области АВ-соединения и желудочковой экстрасистолией.

1.5.2. Предсердная экстрасистолия.

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца,

возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков

проводящей системы предсердий.

ЭКГ-признаки:

- преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса

QRST;

- расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;

- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;

- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса

QRST;

- неполная компенсаторная пауза.

Р И С У Н О К

В некоторых случаях, ранний предсердный экстрасистолический импульс

совсем не проводится к желудочкам, так как застает АВ-узел в состоянии

абсолютной рефрактерности. На ЭКГ при этом фиксируется преждевременный

экстрасистолический зубец Р", после которого отсутствует комплекс QRS. В

этом случае речь идет о блокированной предсердной экстрасистоле.

Р И С У Н О К

1.5.3. Экстрасистолия из АВ-соединения.

Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное возбуждение

сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из

атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возникающий в АВ-

соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей

системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы

не отличается от желудочковых комплексов синусового происхождения) и

ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к

формированию отрицательных зубцов Р".

ЭКГ-признаки:

- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового

комплекса QRS";

- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после

экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее

достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при

одновременном возбуждении предсердий и желудочков

(слияние Р" и QRS"));

- неполная или полная компенсаторная пауза.

Р И С У Н О К

1.5.4. Симптом желудочковой экстрасистолии.

Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца,

возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков

проводящей системы желудочков.

ЭКГ-признаки:

- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного

желудочкового комплекса QRS";

- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса

QRS";

- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно

направлению основного зубца комплекса QRS";

- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

1.6. Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же

внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в

минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью

менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с.

Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохранение в

течение всего пароксизма (кроме первых нескольких циклов) правильного ритма

и постоянной частоты сердечных сокращений, которая в отличие от синусовой

тахикардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального

напряжения или после инъекции атропина.

В настоящее время выделяют два основных механизма пароксизмальных

тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry); 2)

повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических

центров II и III порядка.

В зависимости от локализации эктопического центра повышенного

автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-

entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы

пароксизмальной тахикардии. Поскольку при предсердной и атриовентрикулярной

пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам

обычным путем, желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены.

Основными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм

пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются

различная форма и полярность зубцов Р", а также их расположение по

отношению к желудочковому комплексу QRS. Однако, очень часто на ЭКГ,

зарегистрированной в момент приступа, на фоне резко выраженной тахикардии

выявить зубец Р не удается. Поэтому, в практической электрокардиологии

предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто

объединяют понятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная

тахикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во многом

схожее (применяются одни и те же препараты).

1.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

ЭКГ признаки:

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ

учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении

правильного ритма;

- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на

комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии;

- отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого

комплекса QRS.

1.6.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эктопических

импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или

волокна Пуркинье. В отличие от других тахикардий, желудочковая тахикардия

имеет худший прогноз в связи со склонностью переходить в фибрилляцию

желудочков, либо вызывать тяжелые нарушения кровообращения. Как правило,

желудочковая пароксизмальная тахикардия развивается на фоне значительных

органических изменений сердечной мышцы.

В отличие от суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии при

желудочковой тахикардии ход возбуждения по желудочкам резко нарушен:

эктопический импульс вначале возбуждает один желудочек, а затем с большим

опозданием переходит на другой желудочек и распространяется по непу

необычным путем. Все эти изменения напоминают таковые при желудочковой

экстрасистолии, а также при блокадах ножек пучка Гиса.

Важным электрокардиографическим признаком желудочковой пароксизмальной

тахикардии является так называемая предсердно-желудочковая диссоциация,

т.е. полная разобщенность в деятельности предсердий и желудочков.

Эктопические импульсы, возникающие в желудочках не проводятся ретроградно к

Страницы: 1, 2, 3, 4