Лекции по гастроэнтерологии

ремиссия) или не завершиться; в последнем случае емиссия будет короткой,

заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном

действуют гормонально-ферментные факторы.

IV. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Форма заболевания

а. Впервые выявленная

б. Рецидивирующая

2. Локализация язв

а. В желудке:

1) кардиальные и субкардиальные;

2) медиогастральные (тело, малая и большая кривизна);

3) антральные;

4) пилорического канала

б. В двенадцатиперстной кишке (бульбарные, постбульбарные)

3. Фаза процесса

а. Обосрение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или

двенадцатиперстной кишке)

б. Затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления)

в. ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления)

4. Течение болезни

а. Тяжелое (обострение 3 раза в год и чаще)

б. Среднетяжелое (обострение 2 раза в год)

в. Легкое (обострение 1 раз в 1-2 года и еже)

г. Латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно

при рентгенографии или гастроскопии)

5. Секреторная функция

а. Повышенная

б. Нормальная

в. Сниженная

г. Ахлоргидрия

6. Осложнения

а. Кровотечение

б. Пенетрация

в. Пефорация

г. Рубцовая деформация

д. Стеноз пилорического отдела:

1) компенсированный

2) субкомпенсированный

3) декомпенсирванный

е. Малигнизация (язвы желудка)

V. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. ЯБ встречается у 5% взрослого населения в 3-7 раз чащеу мужчин, чем

у женщин. Преобладают боьные в возрасте 35-64 лет. Отмечена наследственная

предрасположенность: пептическая язва наблюдается в 2-5 раз чаще у

родственников больных. Отношение язв двенадцатиперстной кишки и язвы

желудка 4:1.

2. Локализация язвы определяет основные клинические признаки.

а. Кардиальные и медиогастральные язвы

ранние (через 10-30 мин после еды) обычно несильные боли в

подложечной области, под мечевидным отростком (при язвах кардии и

субкадиального отдела) с возможной ирадиацией за грудину, в левую половину

грудной клетки или в левое подреберье. Изжога, отрыжка, ошнота, иногда

рвота.

б. Язвы пилорического канала.

Сильные приступообразные без четкого ритма или нерезкие, нередко

постоянные и не зависящие от еды боли в правой половине эпигастральной

области. Характерны тошнота, рвота после еды, похудание.

в. Язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки.

Различной интенсивности «голодные», поздние (через 1-3 часа после

еды), ночные боли в правой половине эпигастрия, около пупка с иррадиацией в

спину (язвы задней стенки), правую половину грудной клетки и в правое

подреберъе. Рвота на высоте болей. Запоры. Выраженная сезонность

обострений. В отличие от язв луковицы двенадцатиперстной кишки боли при

внелуковичных язвах более поздние (через 2-4 часа) и прекращаются не сразу,

а через 15-20 минут после еды или приема соды.

г. Сочетание язв двенадцатиперстной кишки и желудка (6-25% случаев).

Полиморфизм клинических проявлений, частое отсутствие характерного

ритма болей.

3. Для диагностики ЯБ существенно выявление резистентности (но не

напряжения) правой или левой прямой мышцы живота, очечной болезненности при

пальпации живота в зонах проекции желудка и двенадцатиперстной кишки (в

дуоденальной точке, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и

точку пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой).

4. «Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25% больных. Возможны

различные варианты болевого синдрома: появление или усиление болей после

еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приемом

пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические

боли. К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого

течения, преобладание в клинической картине диспепсических симптомов,

кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-

невротического синдрома.

5. Осложнения ЯБ.

а. Кровотечение

Отмечается у 15-20% больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще

при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах

желудка. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным

потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом,

снижением АД. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает

рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает

сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Дегтеобразный кал

является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня.

Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана).

Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной

анемии и положительной реакцией кала на кровь.

б. Пенетрация

Проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с

желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную

железу, кишечник и др.). характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли

с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие

язвы нередко кровоточат.

в. Перфорация

У 25% больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при

локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов,

двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей,

нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние).

Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в

верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота,

замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот,

исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно

кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием

картины разлитого перитонита.

г. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела

Похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в

подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во

второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной

накануне), «шум плеска», видимая судорожная перистальтика.

При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены

незначительно.

д. Малигнизация язвы желудка (в 2-10% случаев)

Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей,

которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или

антацидов, проявления анемического синдрома – основные клинические

признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Возможны умеренный эритроцитоз, анемия, положительная реакция на

скрытую кровь в кале.

2. При декомпенсированном стенозе пилородуоденального отдела

определяются гипохлоргидрия, гипокалиемия, азотемия и алкалоз.

3. диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико.

Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные

показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение ВАО/МАО >

0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключение синдрома

Золлингера-Эллисона (гастриномы), хотя ВАО может быть повышенной и при

дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции

соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных

требует проведения обследования для дифференциации с язвенными формами рака

желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25% случаев).

4. Способы определения НР в биоптатах слизистой желудка и

двенадцатиперстной кишки.

Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а

дуоденальной язвой – 80-100%

VII. ИНСТРУМЕТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эндоскопия

а. Точность эндоскопической диагностики язвы (95%) значительно выше

рентгенологической (60-75%). При отсутствии противопоказаний

эндоскопические метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

б. Гастродуоденоскопия безусловно показана:

1) если ентгенологическое бследование не выявило изменений в желудке или

двенадцатиперстной кишке у пациента с клиническими проявлениями язвенной

болезни;

2) дляисключения язвенных форм рака желудка или малигнизации язвы (биопсия

и морфологическое исследование);

3) для контроля эффективности лечения.

в. Эндоскопическое описание язвы:

1) виды – острая, хроническая;

2) стадии развития – активная, рубцующаяся, незрелого «красного» рубца,

формирующегося 4-6 ед., зрелого «белого» рубца (3-6 месяцев);

3) размеры – небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3

см), гигантская (более 3 см).

2. Рентгенологические признаки ЯБ

симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал,

конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие

нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального

отдела.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

а. Стрессовые

После обширных операций, тяжелых раений и множественных травм, при

распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг

(язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.

б. Эндокринные

Синдром Золлигеа-Эллисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

в. Лекарственые

Препараты с вероятным ульцерогенным действием: ацетилсалициловая

кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.

г. Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутенних органов

а) панкреатогенные;

б) гепатогенные;

в) при хронических заболеваниях легких с дыхательной

недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения

д. Язвы пи хроническом абдоминальном ишемичеком синдроме

Симптоматические гастродуденальные язвы часто бывают множественными,

без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений.

Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или

другое осложнение.

2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма,

блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная

форма).

Гастроскопия и гистологическое исследование биоптатов являются

решающими методами дифференциальной диагностики доброкачественой язвы и

злокачественного изъязвления.

Гастроскопические признаки доброкачественной язвы и

злокачественного изъязвления

|Признак |Доброкачественная язва |Злокачественное |

| | |изъязвление |

|Форма |Круглая или овальная, |Неправильная, |

| |реже ромбовидная или |полигональная или |

| |треугольная |амебовидная |

|Края |Ровные, гладкие, |Неровные, бугристые, |

| |четкие, равномерно |нечетко ораниченые от |

| |отграниченные от |прилегающей слизистой |

| |окружающей слизистой |оболочки |

| |оболочки | |

|Дно |Гладкое, ровное, |Бугристое с |

| |покрытое белесоватым |грязно-серым налетом, |

| |или желтоватым налетом,|нерезко отграниченое от|

| |резко отграничено от |краев изъязвления |

| |краев язвы | |

|Кровоточивость |Редко, из дна |Часто, из краев |

|Конвергенция складок |Равномерная по всей |Прослеживается лишь от |

| |окружности язвы |одного из краев |

| | |изъязвления |

|Прилегающая слизистая |Неинфильтрированная, |Резко |

|оболочка |цвет ее почти не |инфильтрированная, |

| |отличается от окраски |бледная, с |

| |краев язвы |полиповидными |

| | |утолщениями и |

| | |подслизистыми |

| | |геморрагиями |

|Деформация желудка |Ограниченного характера|Выражена, с последующим|

| |с сохранением |сужением просвета |

| |перистальтики стенок |желудка; перистальтика |

| |органа |стенки органа в области|

| | |изъязвления не |

| | |прослеживается |

|Ригидность краев при |Редка |Часта |

|прицельной биопсии | | |

3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты

«предъязвенного состояния»)

4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной

железы.

5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной

кишки.

6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Где лечить больных?

а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:

1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета и

(или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);

2) пенетрация, перфорация;

3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз

привратика.

б. Показания для лечения в терапевтическом

(гастроэнтерологическом)стационаре:

1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным, упорным

болевым синдромом;

2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими)

язвами;

4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное медикаментозное

лечение было недостаточно эффективным.

в. Амбулаторное лечение показано:

1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с

неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением

гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;

2) пациентам с нерезкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки без

признаков стенозирования этих органов;

3) боьным с длительно незаживающими язвами после стационарного обследования

и лечения.

2. Отношение к курению

Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если

больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки

исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.

3. Исключение ульцерогенных лекарств

Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте

и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей

степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину, атофану.

4. Диета

а. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а, 1б, 1 по

Певзнеру) не подтверждается экспериментальными данными и клиническими

наблюдениями.

Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при

трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема

пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического

щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2-3 часа)

прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное

выделениее соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более

значительное, чем, обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.

б. Основные диетические рекомендации при ЯБ:

1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости

от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);

2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с

привычной для больного частотой, но не в ночные часы).

5. Лекарственные средства для лечения ЯБ

а. Холинолитики:

1) М1 М2-холинолитики – атропин по 0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к или

по 5-12 кап внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1% р-

ра п/к или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по

1-2 мл 0,2% р-ра п/к или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды;

2) М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до

завтрака и ужина.

б. Антациды:

1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция

карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г

бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия);

2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают

пи болях (по 0,5-1 г или 1 ст. л . смеси Бурже), невсасывающиеся антациды

(нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.)

регулярно через1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности –

через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и

боли.

в. Блокаторы Н2-рецепторов.

Лечебное действие препаратов этой группы связано с торможением

кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов

обкладочных клеток), а также, в меньшей степени с устранением нарушений

гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой

желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений

блокаторов Н2-ецепторов, каждая последующая генерация которых

характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного

действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицтн (II), ранитидин,

фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов:

1) циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь;

2) ранитидин по 150 мг после завака и ужина или 300 мг на ночь;

3) фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;

4) низатидин по 100 мг после завтака и ужина или 200 мг на ночь.

К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся

лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и

аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический

гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла,

полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь,

головная боль, сонливость, депрессия и др.

г. Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток

Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Самый сильный из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует

Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую а выделение соляной кислоты через

секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и

, в меньшей степени, гастроцепином) в слизистой желудка развивается

гиперплазия гастрин- и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их

отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и

гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к

рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое

дозы препарата в течение 1-1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным

приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще один месяц

после отмены ингибитора секреции, позволяют избежать рецидивов болезни или

понизить их частоту.

д. Потективные средства

Сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса,

соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на

поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие. Предохраняющее

ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5