Лекции по гастроэнтерологии

прочих «агрессивных» факторов.

Дозы препаратов:

1) сукральфат по 1-2 г за 30 мин до еды и на ночь.

При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема

сукральфата.

Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в

подложечной области;

2) де-нол (коллоидный субцитрат висмута) по 1 табл. (120 мг трикалия

дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 часа

после последнего приема пищи).

Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не

сочетается с противокислотными веществами (молоко, антациды). Побочные

эффекты: запор, черное окрашивание кала.

Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность

лечения препаратом должна быть не более 2 месяцев, а повторные курсы

назначаются не ранее, чем через 2 месяца после предшествующей терапии де-

нолом.

е. Стимуляторы слизеобразования

Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает

потективное действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую

активность желудочного сока.

Препараты:

1) ликвиритон по 0,1-0,2г (1-2 табл.) 3 раза в день за 30 мин. до еды;

2) карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по

0,1 г 3 раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в

последующие пять недель.

Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих

средств: отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и

натрия, гипокалиемия.

ж. Репаранты (стимуляторы регенеративных процессов):

1) ретаболил п 50 мг в/м один раз в 7-10дн, солкосерил по 2-4 мл в/м

во второй половине дня в течение месяца;

2) оксиферрискарбон натрия, метилурацил, этаден, винилин и другие

препараты, которые обычно включаются в эту группу, не обладают достаточным

язвозаживляющим действием.

з. Средства для лечения хеликобактериоза.

и. Седативные, ранквилизаторы, антидепрессанты (мелипрамин,

амитриптилин). Показания для назначения и дозировка этих препаратов

индивидуальны в зависимости от выраженности вегетативных и эмоциональных

расстойств.

к. Физиотерапия и курортное лечение.

6. Выбор препаратов и методика лечения

а. Традиционный медикаменозный комплекс (холинолитики, антациды,

репаранты, седативные) уступает в эффективности современным противоязвенным

средствам, которые обычно используются для моноерапии. Последняя

предполагает выбор базисного препарата. Лечение таким препаратом может быть

дополнено назначением других лекарственных средств или способами

немедикаментозной терапии.

б. При пилородуоденальных язвах предпочтительно назначение блокаторов

Н2-рецепторов, М1-холинолитиков, омепразола (в случаях резкого повышения

базальной секреции); при медиогастральных, субкардиальных, кардиальных

язвах – карбеноксолона натрия.

Пленкобазующие пепараты (де-нол, венте), а также препараты для лечения

НР-инфекции показаны для лечения язв любой локализации. Они не влияют на

желудочную секрецию и при их отмене не происходит ее усиления, что

свойственно ингибиторам секреции и может быть причиной ранних рецидивов ЯБ.

Высокая противоязвенная эффективность де-нола связана также с

подавлением хеликобактерной инфекции в слизистой желудка и

двенадцатиперстной кишки.

Для ускорения купирования боли и других симптомных проявлений при

лечении де-нолом, сукральфатом и прочими средствами, не влияющими на

желудочную секрецию, возможно назначение в первые 7-10 дней на ночь Ѕ

суточной дозы антисекреторных препаратов (гастроцепина, анитидина,

омепразола).

в. Лечение определенным препаратом проводится в течение 4-6 недель.

После рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной

наполовину дозой лекарства (например, 150 мг ранитидина на ночь или по 1 г

сукральфата утром и на ночь). Это необходимо для достижения полной

клинической и морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего

дуоденита или гастрита остаются после образования рубца, а также для

предупреждения повышения желудочной секреции после резкой отмены ее

ингибиторов.

Учитывая вероятность рубцевания злокачественных язв желудка

обязательны при впервые диагностированных язвах органа контрольные

гастроскопии с биопсией после заживления язвы и в течение последующего года

(через 3, 6 и 12 месяцев).

г. Если после 4-6 недельного курса лечения заживления язвы не

наступило, то следует или продолжить прием того же препарата, или

использовать его сочетание с препаратом другой фармакотерапевтической

группы, или назначить новое лекарство. Продолжительность последующих курсов

такая же, как и первого.

д. Для лечения длительно не заживающих язв используют солкосерил,

анаболические стероиды, внутривенное введение аминокислотных смесей и

белковых гидролизатов, способы местного воздействия на язву во время

эндоскопии (пленкообразующие клеи, обкалывание язвы солкосерилом и др.

веществами, лазерное облучение), гипербарическую оксигенацию.

е. При выявлении НР лечение любым препаратом сочетают с

антихеликобактерными средствами, назначение которых повторяют 3-4 раза в

течение года после рубцевания язвы. Уничтожение микроорганизма повышает

частоту стойкой ремиссии ЯБ.

7. Больным с неосложненной ЯБ в фазах затухания обострения и ремиссии

можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (питьевые минеральные воды,

физиотерапия)

8. Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано больным ЯБ с частыми рецидивами при

непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Для

язв желудка предлагаются более жестокие показания: операция в случаях

неэффективности 3-4 месячного непрерывного лечения. Боьшинство хирургов

отдают предпочтение органосохраняющим операциям (селективная,

париетоклеточная ваготомия и др.) при дуоденальных язвах и резекции желудка

– у больных язвой желудка.

Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы,

стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями

и профузного желудочно-кишечного кровотечения.

9. Лечение симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проводится одновременное лечение основного заболевания и

гастродуоденальных изъязвлений, которые лечатся так же, как и ЯБ.

10. Вторичная профилактика (диспансеризация)

а. Показания для непрерывного противорецидивного лечения (2-3 года и

более):

1) ЯБ с длительным течением и частыми рецидивами;

2) больные, с осложнениями ЯБ в прошлом (кровотечение, перфорация и

т.д.)

3) больные, злоупотребляющие курением и алкоголем;

4) пациенты с плохим хирургическим прогнозом;

5) сочетание ЯБ с заболеваниями, пи которых вероятно развитие

пептической язвы (хр. Болезни легких, сердца, печени, поджелудочной железы,

гиперпаратиреоз и др.)

6) случаи длительной терапии глюкокортикостероидами и нестероидными

противовоспалительными средствами.

Для непрерывного лечения используются циметидин по 400 мг, ранитидин

по 150 мг, фамотидин по 20 мг или омепразол по 20 мг на ночь.

2. Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей ЯБ проводятся

сезонные профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца. Для

этого назначаются циметидин по 400 мг на ночь, гастоцепин по 50 мг на ночь,

сукральфат по 0,5-1 г за 30 мин перед завтраком и на ночь и другие

препараты, а также антихеликобактерные средства.

Противорецидивное лечение прекращается, если ремиссия ЯБ продолжается

более 5 лет.

X. ПРОГНОЗ

Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности

превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни

(почти 70% больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При

пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит – это воспаление желчного пузыря,

преимущественно бактериальной этиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Частота встречаемости составляет 6-7 на 1000 населения Женщины болеют

чаще мужчин в 3-4 раза

ЭТИОЛОГИЯ: условнопатогенная флора, чаще граммотрицтельная Это: кишечная

палочка (40 % случаев), стафилококки (15 % случаев), энтерококки (15

% случаев), стрептококки (10 % случаев) протей (в 2 % случаев),

дрожжевые грибы (в 2 % случаев), синегнойная палочка, шигеллы,

протозойная инфекция, смешанная инфекция (в 2 % случаев)

СПОСОБСТВУЮЩИЕ (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ) ФАКТОРЫ:

1 застой желчи, которому способствуют

1) нарушение режима питания (ритм, количество и качество),

2) психоэмоциональные факторы,

3) гиподинамия,

4) иннервационные нарушения различного генеза,

5)запоры,

6) беременность,

7) нарушение обмена веществ, приводящие к изменению химических

свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.

),

8) органические нарушения путей оттока желчи

2 сенсибилизация организма к различным бактериям,

3 повреждение стенок желчного пузыря

1) раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с

измененными физико-химическими качествами,

2) травматизация конкрементами

3) раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий

желчный проток,

ПАТОГЕНЕЗ:

Пути попадания микрофлоры

1 гематогенный,

2 лимфогенный,

3 контактный из общего желчного протока или из внутрипеченочных

протоков

Хронический холецистит часто связан с паразитарной инфекцией

(описторхоз, фасциоллез, лямблиоз, аскаридоз и др.). Она приводит к

холангиту, гепатиту, биллиарному циррозу, чаще у таких больных встречаются

панкреатиты

Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижение уровня

желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует

образованию холестери-новых камней.

Больным свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к

различным факторам внешней среды, развитие аллергических реакций. В

результате создается порочный круг воспаление способствует поступлению в

кровь микробных антигенов что приводит к сенсибилизации, а последняя

поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его

рецидивированию

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1 перихолецистит,

2 холангит,

3 перфорация желчного пузыря,

4 водянка,

5 эмпиема желчного пузыря,

6 образование камней

Классификация А.М.Ногаллера (1979):

1 По форме:

• бескаменный

• каменный

1 По степени тяжести

• легкая форма (обострения 1-2 раза в год непродолжительные - 2-3

недели),

• средней тяжести (обострения 5-6 раз в год затяжного характера),

• тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц с продолжительными

желчными коликами)

2 По стадиям заболевания

• обострения,

• стихающего обострения,

• ремиссии (стойкой, нестойкой)

3 По наличию осложнений

• неосложненный

• осложненный

4 По характеру течения

• рецидивирующий

• монотонный

• перемежающийся

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (наиболее видны при остром холецистите)

Пузырь при катаральном холецистите имеет лишь начальные признаки

воспаления -отмечается отек и гиперемия. При флегмонозной же форме -

имеется также инфильтрация стенок с их утолщением, пузырь увеличен в

размерах, багрово-синюшного цвета

Со внешней стороны пузырь (со стороны покрывающей его брюшины) покрыт

фибрином.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Болевой синдром

В правом подреберье, ноющего, давящего характера с чувством тяжести.

Это связано с гипокинезией желчевыводящих путей. При гиперкинезии - боль

резкая схваткообразная. Иррадиация может идти в правую лопатку, правую

половину грудной клетки ключицу поясницу. Высокая интенсивность болей

характерна для воспаления шейки пузыря (она может быть в эпигастрии и,

иногда, в левом подреберье). Если боль возникает при тряске, то необходимо

предположить наличие камней в протоках или пузыре.

Боли провоцируются обильной, жирной, острой пищей, газированными

напитками, психоэмоциональным напряжением.

2. Диспепсический синдром

Тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение

аппетита, плохая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус

в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения.

3. Воспалительный синдром (при обострении).

Повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.

4. Нарушение функции кишечника.

Может быть вздутие живота, запоры (чаще)

5. Холестатический синдром.

Возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая

желтуха

6.Холецисто-кардиальный синдром.

Боли в области сердца, сердцебиение

7. Астено-невротический синдром.

ДИАГНОСТИКА:

1 Сбор анамнеза (выявление предрасполагающих факторов, перенесенных

болезней печени и желчевыводящих путей и др ).

2 Осмотр (при закупорке желчных протоков может наблюдаться желтушностью

кожных покровов, слизистых).

3 Пальпация

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения

мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного

пузыря - точка пересечения правой реберной дуги и наружного края правой

прямой мышцы живота

При глубокой пальпации можно определить следующие симптомы.

1 Курвуазье (увеличенный желчный пузырь),

2 Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по

правой реберной дуге);

3 Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря на высоте

вдоха),

4 Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками

грудин-ноключичнососцевидной мышцы справа - «френикус - симптом»),

5 Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пузыря

при задержке дыхания на высоте вдоха),

6 Лепене (болезненность при поколачивании по правому подреберью)

4 Лабораторные исследования.

1 Общий анализ крови.

Вне патологии нет изменений.

При обострении лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево,

повышение СОЭ, увеличение эозинофилов

2 Биохимический анализ крови

При обострении повышение острофазовых показателей (содержание (2-

глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот, серомукоид, ЦРБ).

Увеличение ?-глобулинов. Нарушение липидного обмена увеличение

содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов. При закупорке -

увеличение связанного билирубина. Щелочная фосфатаза увеличивается при

холелитиазе при обструкции общего желчного протока. Необходимо

исследование ACT, АЛТ.

3 Дуоденальное зондирование

Порция В при воспалении мутная, микроскопически - много лейкоцитов,

слу-щенного эпителия По скорости поступления порций А, В, С можно судить о

гипер-или гипокинезии

4 Непрерывное фракционное зондирование (проводится в специализированных

стационарах).

5 Бактериологическое исследование

Необходимо проводить быстро и во всех порциях.

6 Рентгенологические методы исследования с рентгенконтрастными веществами

(пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, ретроградная панкреа-

тохолангиография и др.). Можно найти неравномерность, извитость, изменения

пузырного протока, перегибы, расширения. Можно проводить с пробным

желчегонным завтраком

7 Компьютерная томография

8 Фиброгастродуоденоскопия

Позволяет оценить состояние большой дуоденальный сосочек

8 Лапароскопия.

9 УЗИ.

10 Радионуклидные исследования с одновременным исследованием печени

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При обострении необходимо госпитализировать в стационар, при ремиссии

- амбулаторное лечение.

Рекомендуется диета №5 (исключение экстраактивной, жареной, копченой

пищи, газированные напитки, специй, холодных закусок). Но необходимо

учитывать сопутствующую патологию. Дробное питание протертой пищей

Если рвота, то необходимо парентеральное питание. В тяжелых случаях

необходимо назначение обезболивающих препаратов. Положить холод на правое

подреберье.

Назначение антибиотиков с широким спектром действия на

грамотрицательную флору (тетрациклины). Курс лечения 7-10 дней

Если у больного колика, то он должен наблюдаться в хирургическом

отделении. Назначают спазмолитики (платифиллин, атропин, но-шпа, баралгин и

его аналоги)

Повышение иммунологической резистентности - витамины групп В, С,

инъекции алоэ, продигиозан и пр.

Стимулирование иммунитета только при развернутом иммунологическом

исследовании.

Желчегонные препараты

1Холеретики (стимулируют образование желчи)

1) Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот)

а) содержащие желчные кислоты:

Холэнзим

Холагол

Холосас

Дехолил

б) синтетические:

Циквалон

Оксафенамид

2) Растительного происхождения

Мята перечная

Пижма

Шиповник

Петрушина

3) Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи)

Валериана

Салицилат натрия

Минеральная вода

2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус

желчевыводящих путей)

Сульфат магния

Сорбит

Ксилит

Барбарин

Холецистокинин

Облепиховое и оливковое масла

М-холинолитики

Нитросорбит

Эуфиллин

Холеретики противопоказаны при выраженном воспалении в желчном пузыре

и протоках и при гепатитах. Холекинетики противопоказаны при дуоденальной и

биллиарной ги-пертензии

Холеретики. лучше использовать в фазе ремиссии и в сочетании с

ферментными препаратами, а при гипокинетической дискинензии лучше

использовать с холекинетиками

При гиперкинетическом типе дискинезии назначают спазмолитики (метацин,

папаверин и т д ). При гипокинетическом типе назначают препараты,

содержащие желчные кислоты и холекинетики (тюбаж 2-3 раза в неделю). Во

время ремиссии тюбажи делают 2 раза в месяц.

Применяют физиотерапию (грелки, индуктотермию, парафин на правое

подреберье, ДДТ, теплый торф), оказывающую тепловое, спазмолитическое,

успокаивающее действие. Показано санаторно-курортное лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ показано

1 Длительное неэффективное консервативное лечение

2 «Отключение» желчного пузыря или резкая его деформация

3 Присоединение труднолечимых панкреатита, холангита

ПРОФИЛАКТИКА.

Рекомендуется рациональное питание, активный образ жизни, физкультура.

Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний

пищеварительного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов,

невротических и обменных нарушений.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Это обменное заболевание гепато-биллиарной системы, характеризующийся

образованием камней в желчных, печеночных протоках общем желчном протоке

или желчном пузыре.

Чаще всего встречается после 40 лет, в основном у женщин Виды камней

1 Холестериновые (чаще всего)

2 Пигментные

3 Фосфатные

4 Карбонатные

3 стадии в развитии

1 Физико-химическая

Перенасыщение желчи холестерином, снижение количества желчных кислот и

фос-

фолипидов Желчь мутная, содержит хлопья, высокое содержание

холестерина Короткие голодовки не эффективны Чем больше холестерина, тем

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5