Лечение стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии

ЛЕЧЕНИЕ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЮМЕНЬ 1998

Введение

Стабильная стенокардия является часто встречающимся заболеванием,

приводящим нередко к потере трудоспособности. В последние годы знания о

патофизиологии, диагностике и лечении стенокардии существенно расширились.

Однако нет единой точки зрения относительно оптимальной стратегии

обследования и лечения больных стабильной стенокардией. Кроме того, терапия

стабильной стенокардии не подвергалась анализу в международных

проспективных исследованиях в той степени, как это было проведено,

например, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются

данные сравнительных исследований по оценке влияния различных

фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, явно недостаточна

имеющаяся информации о влиянии тех, либо иных вмешательств на прогноз

стенокардии.

В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов и предпринята попытка

достижения консенсуса по современным подходам к лечению больных стабильной

стенокардией. При этом принимались во внимание не только эффективность и

безопасность лечения, но и его стоимость.

Определение стенокардии и её патофизиология

Heberden [1] ввел термин "стенокардия" в 1772 году для характеристики

синдрома с наличием сжимающих болей в грудной клетке, сопровождающихся

чувством страха, связанных, как правило, с физической нагрузкой. Он не

определил связь подобных ощущений с сердцем, но через несколько лет другие

исследователи [2] показали их связь с поражением коронарных артерий на

аутопсийном материале. Сейчас принято связывать синдром с наличием ишемии

миокарда, хотя практически сходные симптомы могут отмечаться при

заболеваниях пищевода, легких, грудной клетки и т.д. В настоящих

рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения дискомфорта

в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, обусловленной поражением

коронарных сосудов, хотя имеются другие важные причины для возникновения

стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия.

Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение нескольких

недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии возникает при

увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при стабильной

стенокардии симптомы обычно варьируют время от времени; это зависит от

таких факторов, как температура окружающей среды, эмоциональный стресс и

т.д.

Стенокардия считается нестабильной, если течение стабильной стенокардии

внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место впервые возникшая

стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и

приступами в покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва

атероскле-ротической бляшки и последующим внутрикоронарным образованием

тромба. В ряде случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм также

являются важными факторами.

У многих пациентов клинические проявления стенокардии не вполне отвечают

указанному описанию. Например, в случаях, если симптомы стенокардии

появились недавно, но при этом не отмечается признаков их прогрессирования.

С точки зрения патофизиологии они имеют признаки как стабильной, так и

нестабильной стенокардии; при этом прогноз является промежуточным между

этими двумя состояниями.

Вариантная стенокардия Prinzmetal развивается спонтанно с элевацией

сегмента ST на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных сосудов

или спазмом. Следовательно, подобную стенокардию можно назвать

вазоспастической.

При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются объективными признаками

ишемии миокарда (депрессия сегмента ST на ЭКГ), но при этом отсутствуют

проявления коронарного атеросклероза или других органических заболеваний

эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при данном синдроме имеется

поражение более мелких ветвей коронарных артерий.

Стенокардия возникает вследствие дисбаланса между перфузией миокарда и

уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле-

ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр

коронарного сосуда должен быть сужен до 50-70%, прежде чем коронарный

кровоток становится неадекватным и не соответствует метаболическим

потребностям сердца, особенно при нагрузках и стрессе. Однако

гемодинамическая значимость стенозов зависит не только от степени

уменьшения диаметра сосуда, но и от протяженности стенозов и их числа.

Кроме того, диаметр стенозов, особенно эксцентрических, не является

фиксированным и может меняться в зависимости от тонуса коронарных артерий

при локальной вазоконстрикции или дилатации. Это может происходить при

высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень редко спазм

происходит в нормальных коронарных артериях, но даже в этом случае, как

правило, имеется небольшая атеросклеротическая бляшка или повреждение

эндотелия.

Начальный стимул вызывает приступ стенокардии в результате увеличения

потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока за

счет вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в

последующем происходит локальная или сегментарная дисфункция и(или)

дилатация левого желудочка. Уменьшение времени диастолического наполнения

за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также приводить

к коронарной вазоконстрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД, что нередко

является следствием ишемии миокарда, приводит к дальнейшему увеличению

потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия или ее повторяющиеся

эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда -

"гибернации", определяющейся как хроническая, но обратимая ишемическая

дисфункция левого желудочка.

Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют [риск

развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в

последующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет к еще

[большему нарушению коронарного кровотока или даже к тромботической

окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные тромбоциты в области разрыва

бляшки выделяют ряд вазоактивных веществ, что приводит к увеличению тонуса

сосудов или бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями,

относятся либо к нестабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту

миокарда.

Эпидемиология стенокардии.

Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном характеристикой

болевого приступа. Реальную оценку распространенности стенокардии трудно

проводить, основываясь только на данных анамнеза.

Опросник Rose и Blackburn [3] широко использовался в исследованиях по

изучению распространенности ИБС в популяциях. Вместе с тем при

использовании данного опросника, как показало одно из исследований,

проведенное в Финляндии [4], имеет место переоценка распространенности

заболевания в сравнении с клиническими обследованиями, особенно за счет

большого числа ложноположительных результатов у молодых женщин,. Подобные

данные, или даже еще с большим количеством ложноположительных результатов

были получены в других работах [5,6]. Популяционные исследования различными

методами в странах с высокой или относительно высокой распространенностью

ИБС показали, что среди людей среднего возраста распространенность

стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше в сравнении с женщинами

[4,7-10]. Она резко возрастает с возрастом: у мужчин от 2-5% в возрасте 45-

54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; среди женщин от 0,5-1% до

10-14% соответственно. После 75 лет распространенность стенокардии среди

мужчин и женщин практически одинакова. На основании этих исследований

установлено, что в странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС

распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего

населения. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть клинического

течения заболевания серьезно ограничивает ежедневную активность, ведя к

преждевременной утрате трудоспособности [4,11].

Информация по заболеваемости стенокардией в основном основана на данных

эпидемиологических исследований и на основании повторных наблюдений

обследуемых групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования

Seven Countries Studies средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у

мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в

Италии, Сербии, Нидерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии [12]. Эти данные

положительно коррелируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах

наблюдения. В течение 20-летнего периода Фремингемского исследования

ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 года

составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в возрастной группе 65-74

года - 0.6% [13]. Среди женщин соответственно возрасту уровни

заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие преобладания

манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница в распространенности ИБС

между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) после 65 лет [12].

Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в последующем страдает

приступами стенокардии, в то время как только 1/4 из них имела

предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы [14]. В 5-летнем про-

спективном исследовании Israel Ischaemic Heart Disease Study в группе

мужчин в возрасте более 40 лет средняя ежегодная заболеваемость

неосложненной стенокардией составила 0.7% [15]. Исследование, основанное на

опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25 лет [16], показывает

результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям.

Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, чаще у

мужчин, увеличивается с возрастом, разница между мужчинами и женщинами в

частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.

Смертность от ИБС уменьшилась во многих развитых индустриальных странах в

Европе. Это особенно выражено в группах молодых людей и пациентов среднего

возраста, объясняется реальным падением заболеваемости ИБС и, частично,

улучшением прогноза тех, кто заболел. Эти благоприятные сдвиги, однако,

сопровождаются увеличением заболеваемости ИБС в более старших группах [17]

и в странах с подобными тенденциями обусловливают необходимость

профилактических мероприятий в этих группах пациентов. Недавно это было

документировано статистикой смертности в Англии и Уэлсе по данным Royal

College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах [10]. За

10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у мужчин и

на 69% у женщин, в группе старше 75 лет на 79% у мужчин и на 92% у женщин.

Естественное течение и прогноз

Стабильная стенокардия имеет относительно благоприятный прогноз у

большинства больных. В нескольких работах показано, что при стабильной

стенокардии смертность в среднем составляет 2-3% ежегодно, частота

нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% ежегодно [18-20]. Существуют

группы высокого риска: пациенты с выраженным поражением функции левого

желудочка, наличием стеноза ствола левой коронарной артерии по данным

ангиографии, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии [21]. Очень

важно определение степени риска у пациента для проведения соответствующей

терапии, имеющей цель улучшения прогноза.

Вследствие комплексного и динамического воздействия антиангинальной,

антитромботической, гипотензивной и гиполипидемической терапии, а также

рева-скуляризации в настоящее время вряд ли можно говорить об

«естественной" эволюции стабильной стенокардии, скорее правильно обсуждать

течение «леченного» заболевания. Интенсивная модификация факторов риска ИБС

может радикально изменить прогноз заболевания. Показано, что уменьшение

уровня липидов на фоне диеты, применения статинов и других препаратов,

оперативного лечения (идеальное шунтирование) уменьшает количество

"коронарных событий" и потребность в рева-скуляризации. При стабильной

стенокардии коронарный атеросклероз прогрессирует медленно.

Атеросклеротические стенозы "осложненные" и без признаков разрыва имеют

различную способность к прогрессированию. "Осложненные" стенозы коронарных

артерий в большей степени подвержены быстрым изменениям. Дальнейшее

развитие атеросклероза может быть медленным и постоянным или эпизодическим

и быстрым, возможно также сочетание этих вариантов течения заболевания

[22]. У пациентов со стабильной стенокардией и проведенной операцией

коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через 73 месяца

имело место про-грессирование одинакового количества стенозов, как

подвергнутых, так и не подвергнутых ранее вмешательству (9% и 8%

соответственно), что одинаково часто проявлялось возобновлением клинических

симптомов болезни [23]. Эти наблюдения также свидетельствуют о том, что у

больных стабильной стенокардией прогрес-сирование заболевания, ведущее к

появление новых клинических симптомов, не обязательно соотносится со

степенью выраженности стенозов коронарных артерий.

Часто в коронарных артериях имеются одновременно как гемодинамически

незначимые, так и значимые стенозы. Вероятность разрыва небольших атероскле-

ротических бляшек превышает риск разрывов в значимых бляшках [24].

Необязательно инфаркт миокарда происходит в области наиболее выраженного

стеноза.

В оценке пациентов со стабильной стенокардией важно определить больных

высокого риска, чей прогноз может быть значительно улучшен проведением рева-

скуляризации миокарда. Информация по долгосрочному прогнозу пациентов со

стабильной стенокардией может быть получена из результатов многоцентровых

проспективных рандомизированных исследований, имеющих целью оценку

эффективности реваскуляризации миокарда [25-27].

В целом, прогноз заболевания неблагоприятный, а реваскуляризация даёт

наибольший эффект у пациентов со сниженной функцией левого желудочка,

многососудистым поражением коронарных артерий, с проксимальной локализацией

стенозов, наличием большого количества гемодинамически значимых стенозов,

частыми приступами стенокардии, низкой толерантностью к физической

нагрузке, а также у лиц пожилого возраста.

Эпизоды ишемии у пациентов со стенокардией часто бывают бессимптом-ными. В

некоторых работах сообщалось о том, что эпизоды безболевой ишемии имеют

прогностическое значение, но эти данные не были подтверждены в других

работах [28,29]. Является спорным положение о том, что терапия безболевой

ишемии миокарда улучшает прогноз больных [30]. В этом смысле значение

безболевой ишемии и ее лечение отличается от нестабильной и постинфарктной

стенокардии, где уже доказанным является тот факт, что рецидивирующая

ишемия соотносится с худшим прогнозом [31].

Диагноз и степень тяжести стенокардии.

Симптомы и признаки заболевания.

Анамнез заболевания является существенным для диагностики и лечения

стенокардии. В большинстве случаев возможно с уверенностью поставить

диагноз на основании истории болезни, хотя физикальное обследование и

объективные тесты необходимы для того, чтобы определить причину и оценить

тяжесть заболевания.

Классические симптомы стенокардии имеют 4 основные особенности:

локализация, связь с нагрузкой, характер, продолжительность. Большинство

пациентов хорошо описывает первые 2-е характеристики без затруднений, в

отличие от последних 2-х.

Локализация. В наиболее типичном случае боль локализована за грудиной,

может иррадиировать в обе стороны грудной клетки и руки (особенно левую),

захватывая запястья, а также в шею, челюсть. Реже боль иррадиирует в спину.

Часто боль начинается в какой-нибудь области и позднее распространяется в

центр грудной клетки, иногда совсем не затрагивая область грудины.

Отношение к нагрузке. В большинстве случаев стенокардия провоцируется

увеличением потребления кислорода во время нагрузки (или другого стресса) и

быстро прекращается в покое. У некоторых пациентов отмечаются приступы

стенокардии в покое, что предполагает изменения тонуса коронарных артерий,

наличие нарушений ритма или нестабильной стенокардии. В некоторых случаях

приступ стенокардии провоцируется отрицательными эмоциями.

Характер боли. Хотя стенокардия часто описывается как болевой приступ,

некоторые пациенты ощущают дискомфорт или чувство давления, удушья.

Интенсивность этих симптомов варьирует от небольшого локального дискомфорта

до выраженной интенсивной боли.

Продолжительность. Ангинозная боль, провоцируемая физической нагрузкой,

обычно проходит через 1-3 минуты после прекращения нагрузки, но может

продолжаться и через 10 минут и даже дольше после интенсивной нагрузки.

Ангинозная боль, провоцируемая отрицательными эмоциями, может продолжаться

дольше, чем вызванная физической нагрузкой. Ангинозная боль при синдроме Х

чаще продолжительнее и в меньшей степени связана с физической нагрузкой,

чем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Боль в грудной клетке

может сопровождаться и даже "маскироваться" такими симптомами, как одышка,

слабость.

Классификация стенокардии

Канадское общество кардиологов предложило следующую классификацию

стенокардии [32].

Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии».

Такая, как прогулка или подъем по лестнице. Стенокардия провоцируется

выраженным напряжением при быстрой или продолжительной нагрузке.

Класс 2. «Небольшое ограничение обычной нагрузки». Приступ стенокардии

возникает при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, во время еды, на

холоде, ветре, при психо-эмоциональных перегрузках, или через несколько

часов после пробуждения. Прогулка более 100-200 м в нормальном темпе и

подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.

Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физической активности». Приступы

стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м и подъеме на 1 этаж по

лестнице.

Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без

дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.

Канадская классификация популярна и широко используется, но допустимы в

использовании и альтернативные, такие как "Specific Activity Scale" и "Duke

Activity Status Index" [33-35] - классификации, основанные в большей

степени на оценке прогноза заболевания.

В клинической практике важным является точное описание факторов,

провоцирующих стенокардию в каждом конкретном случае: уровень нагрузки,

дистанция ходьбы, частота и продолжительность приступов стенокардии.

Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента имеются признаки всех

из 4-х описанных ранее характеристик стенокардии, или первых двух, то

диагноз стенокардии имеет большую степень вероятности. Если клиническая

картина не столь типична, то следует предполагать и другие диагнозы.

Главные среди них: пищеводный рефлюкс и спазм, язвенная болезнь желудка,

желчно-каменная болезнь, болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах

грудной клетки, неспецифические боли, связанные часто с чувством тревоги.

Физикальное обследование. Не существует специфических признаков при

физикальном обследовании, характерных для стенокардии. В случае некоторых

вариантов вторичной стенокардии могут выявляться признаки, например,

аортального стеноза. Во время приступа пациенты нередко выглядят бледными,

подавленными, покрываются потом. У ряда больных выслушивается 3 или 4 тоны

сердца, шум временно возникшей митральной недостаточности.

Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания часто выявляются

у больных стенокардией. Необходимо выполнить анализ липидного спектра

плазмы крови. Провести необходимое клиническое и лабораторное обследование

Страницы: 1, 2, 3