Лечение стабильной стенокардии

пациентов для исключения анемии, артериальной гипертонии, сахарного

диабета, оценить функцию щитовидной железы.

Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.

В то время как анамнез заболевания нередко позволяет поставить диагноз

стенокардии, дополнительные исследования обычно необходимы для

подтверждения диагноза, оценки прогноза и выбора наиболее подходящей

терапии. Выбор различных стратегий определяется анамнезом, выраженностью

симптомов заболевания. У больных с впервые развившимися симптомами

стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к лечению будут

отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом. Выделяют

3 диагностические стратегии.

(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ в

покое. Эта стратегия чаще успешно применяется у пожилых людей с легким

течением заболевания, когда необходимой является только медикаментозная

терапия без проведения инвазивных вмешательств.

(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия и выраженности

ишемии, которая может включать нагрузочные тесты, изотопную визуализацию

миокарда с нагрузками или без при помощи талия или технеция-99т, стресс-

эхокардиографию и, возможно, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У

пациентов со значительными функциональными изменениями возможно проведение

коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и

их выбора. Показания для коронарной ангиографии обсуждаются ниже.

(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход от данных анамнеза,

физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот

подход применяется у больных с типичными и выраженными симптомами болезни,

нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией, у пациентов

ранним возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инва-

зивного вмешательства [36].

В клинической практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется

наиболее часто. У пациентов с частыми и выраженными приступами стабильной

стенокардии функциональная оценка проводится ранее или в дополнение к

ангиографии. Необходимо учитывать, что симптомы стенокардии не обязательно

связаны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В связи

с чем, дополнительные функциональные тесты часто бывают необходимы при

обследовании пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми стенозами в

коронарных артериях. Такое дополнительное обследование поможет выявить

наличие функциональных нарушений коронарного кровообращения [37]. Например,

у пациента с полной обструкцией одной коронарной артерии (возможно

перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием умеренно выраженного стеноза

в другой артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет решить вопрос

о целесообразности проведения ЧТКА в области умеренно выраженного стеноза

или оперативного вмешательства на обоих сосудах.

Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход

для оценки возможности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких

факторов, как возраст, пол, характеристика болевого синдрома, наличие или

отсутствие изменений сегмента ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов

(Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий может

быть установлена исходя из анализа наличия и степени смещения сегмента ST

при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный тест не

очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин в возрасте 64

года с типичными ангинозными приступами. В этом случае даже при отсутствии

изменений на ЭКГ во время нагрузочного теста вероятность ИБС составляет

79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента ST 0.2

mV. В то же время с помощью теста можно определить толерантность к

физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индикатора функции левого

желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений ЭКГ при нагрузке

низкая у бессимптомных пациентов.

Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежуточной

дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В последующем

применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов [40,41],

в котором вероятность ИБС основана на анализе пороговой ЧСС, депрессии

сегмента ST, наличии или отсутствии приступов стенокардии во время

выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сегмента

ST. Такая комплексная оценка вероятности ИБС представляется более глубокой,

чем простое деление результатов тестов на нормальные и ненормальные.

У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например, менее 20%) и нормальной

толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальнейшие

исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У

пациентов с высокой послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может

быть выставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или клиническое

течение болезни тяжелое и не контролируется адекватно медикаментозными

средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения

необходимости коронарных вмешательств.

У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и 80%)

после нагрузочного теста необходимо провести второй неинвазивный тест для

выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью ИБС. В качестве

второго теста в зависимости от оборудования и опыта исследователя

рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии,

либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).

В принципе, последовательно проводить тесты для уточнения диагноза

требуется в случае, если их результаты повлияют на ведение больного,

включая профилактические мероприятия. Часто не требуется проведение

дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и нормальной

толерантностью к физической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные

тесты или проведение ангиографии необходимо при тяжелой симптоматике, в

случае достижения низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков

ишемии миокарда. Дополнительные нагрузочные тесты с перфузионной

сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто проводятся в следующих

случаях.

(1). Пациенты с типичными клиническими проявлениями стенокардии и

неинформативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда

левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время

выполнения нагрузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при

нормальных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ и наличии выраженных

клинических проявлений заболевания.

(2). Пациенты с атипичной стенокардией или отсутствием болевого синдрома

при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.

(3). Пациенты с типичными приступами стенокардии и положительным

результатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты

нагрузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС требует

тщательного уточнения в связи с появлением новых эффективных средств для

профилактики прогрессирования атеросклероза коронарных артерий. В

дополнение к советам по отказу от курения, лечению сопутствующей патологии

- артериальной гипертонии и сахарного диабета, больным с установленным

диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские препараты,

наиболее часто из группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют

прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44], уменьшают число

"коронарных событий" [45-47]. Поскольку стоимость этих препаратов

существенна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике у

больных с документированной ИБС. Поэтому важным является установление

диагноза у больных даже с легким течением заболевания, которым, вероятно,

не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.

Неинвазивные исследования ЭКГ в покое

Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12

отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у больных

с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие

признаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов

реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда

левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения,

аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для

определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для

идентификации групп пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда

или внезапной смерти.

Нагрузочные тесты с ЭКГ

Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после

клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ.

Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического

обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время

нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста

около 70% и специфичностью - около 90%. Результаты нагрузочного теста

должны быть оценены опытными специалистами [48,49]. В популяционных

исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество

ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных

нагрузочных тестов большой у женщин с низкой вероятностью заболевания.

Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на

ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении

сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.

Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для

идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факторов,

как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов,

принимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно

провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи

[48].

Оценка нагрузочного теста требует учета дотестовой и послетестовой

вероятности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и

16). ЭКГ должна непрерывно регистрироваться, а запись производиться с

выбранными интервалами: желательно каждую минуту во время нагрузки и 4-10

минут восстановительного периода. Нагрузочный тест считается

"положительным" при наличии горизонтальной или косонисходящей депрессии

сегмента ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение

результатов исследования на «положительный" и "отрицательный" должно быть

детализировано. Следует учитывать также не только изменения ЭКГ, но

пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию артериального давления, наличие

приступа стенокардии. Изменения сегмента ST, связанные с ЧСС, являются

наиболее надежными для оценки ишемии миокарда, особенно их динамика во

времени [40,50]. Может использоваться протокол Брюса или одна из его

модификаций на тредмиле или велоэргометре. Мощность нагрузки на

велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в

течение 1 минуты, начальная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал

нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с сердечной недостаточностью

или выраженной стенокардией [48]. При возможности используется стандартный

протокол. В дополнение к диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест

играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении

прогноза для больного стабильной стенокардией и оценке эффекта проводимой

терапии.

При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать ЭКГ. Время

начала изменений ЭКГ, возникновения приступа стенокардии, время нагрузки,

показатели ЧСС, АД, и скорость восстановления отмечавшихся изменений ЭКГ

должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного теста

являются следующие.

(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление болей в сердце, одышки,

усталости (рекомендовано использование шкалы Borg [51].).

(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.

(3). Соображения безопасности - выраженные изменения сегмента ST (особенно

его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС

ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются признаки

ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой

[52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в

диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую

информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка

изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует

специальной аппаратуры. Регистрация ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях

используется наиболее часто и должна включать биполярное грудное отведение

V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО-КГ часто используется для оценки размера камер сердца,

глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка.

Кроме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно измерять размеры камер

сердца, толщину стенок миокарда, хотя геометрия полостей сердца часто

является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах

ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения левого желудочка во время

систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные

интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение

стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи.

ЭХО-КГ также выявляет клапанные поражения, признаки гипертрофической

кардиомиопатии, что важно при дифференциальной диагностике заболеваний

сердца [54].

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография развивалась одновременно как альтернативный

"классическому" нагрузочному тесту метод выявления ишемии миокарда, а также

как дополнительное исследование для диагностики ишемии и ее локализации в

ответ на нагрузку.

По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого синдрома в

грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих

пациентов стресс-эхокардиография с добутамином представляет альтернативный

нагрузочный тест. Следует учитывать, что у 5% больных имеется плохое

«ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с

добутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и его

интерпретация описан в нескольких руководствах [55,56]. Добутамин вводят

внутривенно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг . кг-1 .

мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в

течение 6 минут. Пациентам, не достигших уровня ЧСС, соответствующего 85%

максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин

(от 0.25 мг до 1.0 мг) и продолжается введение добутамина. Проводится

мониторирование ЭКГ и регистрация ЭКГ в 12 отведениях каждую минуту.

Выполняется последовательный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при

нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого

теста отмечается утолщение миокара, увеличивается его подвижность. При

развитии ишемии миокарда отмечается снижение локального утолщения стенки,

преходящие локальные нарушения сократимости.

Необходимо отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо-

кардиографии требует определенного опыта, качественной записи и

оборудования. В опытных руках этот метод является превосходным способом

выявления локальных нарушений сократительной способности вследствие

коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится совместно с

нагрузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре или тредмиле.

Метод является более чувствительным и специфичным в диагностике ИБС, чем

нагрузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время

нагрузки. Наиболее часто используемыми изотопами являются талий 201 и

технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, преимущественно во время

симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедленно (талий) или

вскоре после нагрузки и повторяется через несколько часов, или на следующий

день после новой инъекции препарата. У пациентов, которые не могут

выполнить нагрузку адекватно, проводится инфузия добутамина или подобного

препарата для стимуляции миокарда. Также возможно использование

вазодилятаторов (дипиридамол или аденозин) для усиления перфузии в

областях миокарда, кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.

Ишемия миокарда или неперфузируемые области миокарда после введения

вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов

миокардом во время нагрузки в сравнении с захватом изотопов в покое.

Интерпретацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и

томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография).

Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии сопоставима со

стресс эхокар-диографией.

Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная ангиография с использованием эритроцитов, меченных

технецием, используется для оценки функции левого желудочка (глобальная и

локальная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследований

используется нагрузка в положении лежа с пошаговым увеличением нагрузки

каждые 3-5 минут. Визуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой

ступени нагрузки. У здоровых отмечается нормальная фракция выброса в покое,

которая возрастает при нагрузке. У больных ИБС (или другими типами

левожелудочковой дисфункции) отмечается отсутствие увеличения или

уменьшение глобальной сократительной функции и развитие нарушений локальной

сократимости во время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает важное значение в ведении больных со

стабильной стенокардией. Исследование позволяет наиболее точно определить

выраженность коронарного атеросклероза. Однако данные аутопсии и

ультразвуковые. исследования [61] четко продемонстрировали, что

распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в

большой степени недооценивается этим методом. При проведении ангиографии

отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть

дополнено функциональными тестами. Показания.

Учитывая развитие новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск

осложнений коронарной ангиографии, она должна выполняться при следующих

условиях.

(1). Тяжелая стенокардия (3 класс по Канадской классификации), особенно

рефракторная к проводимой терапии.

(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта миокарда в

анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.

(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии

и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.

(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым планируются оперативное

лечение бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; больные с тяжелыми

желудочковыми аритмиями сердца.

(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных

артерий или аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими

выраженными приступами стенокардии.

(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей или

экспертизы трудоспособности.

Полное обследование включает левую вентикулографию в правой передней косой

и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию левого желудочка,

включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию исследуют в 5

проекциях, оценивая каждый сегмент коронарной артерии, правую коронарную

артерию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся сегментов

необходимо избегать, последовательно левая каудальная и правая передняя

Страницы: 1, 2, 3