Лечение гипертонической болезни

ситуациях - таких, как отек легких, гипертонический криз, сердечная

недостаточность, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, отек

мозга.

ФУРОСЕМИД. Диуретический эффект фуросемида дозозависимый. Слабое

ингибирующее действие препарата на карбоангидразу почечных канальцев

приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболический алкалоз

параллельно с потерей натрия, увеличивается экскреция магния и кальция, что

используется для коррекции гиперкальциемии.

|Фуросемид хорошо всасывается в|

|желу-дочно-кишечном тракте, на|

|95-97% связывается с |

|альбуминами плазмы. Т1/2 - |

|один час, экскретируется с |

|мочой в чистом виде и в форме |

|глюкуронидов. |

При внутривенном введении действие препарата начинается через 15 мин и

продолжается 1-2 часа, при приеме внутрь - несколько позднее.

Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно или

внутривенно — до 240 мг/сут. При внутривенном введении большой дозы

скорость 4 мг/мин.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. По механизму действия аналогична фуросемиду, но не

ингибирует карбоангидразу. Действие препарата после приема внутрь

начинается через 30 мин, а после внутривенного введения - через 15 мин,

максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность - от 3 до 8 часов в

зависимости от способа введения.

Средняя доза - 50-250 мг/сут., реже - большие дозы. Внутримышечно

препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действия.

При нарушениях слуха применять с осторожностью.

Петлевые диуретики имеют широкий терапевтический диапазон. Больным с

гипокалиемией следует применять с осторожностью.

БУМЕТАНИД. Начало действия и его продолжительность такие же, как у

фуросемида. Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий

эффект, чем у фуросемида.

|Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимум |

|действия - через 30 мин. 95-97% препарата в крови связаны|

|с альбумином, 30% метаболизируется в печени с |

|образованием глюкуронидов, 70% выделяется через почки в |

|чистом виде. Т1/2 - 1,5 часа. |

Суточная доза -1-3 мг.

ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ СОЕДИНЕНИЯ

Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на

блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану

начального сегмента дистальных извитых канальцев, где у здоровых

реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натрия. Вследствие этого

уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс.

В начале лечения регулирующие гуморальные и внутриклеточные механизмы

поддерживают баланс между потреблением и экскрецией натрия, в то время как

объем жидкости в организме снижается. Однако при длительной терапии он

возвращается к норме, но падает периферическое сосудистое сопротивление.

Сочетанное применение с тиазидными диуретиками ингибиторов АПФ потенцирует

действие первых.

Тиазидные диуретики применяют для лечения артериальной гипертонии в

виде монотерапии или используют чаще всего в комбинации с калийсберегающими

диуретиками.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по

продолжительности действием. Увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и

воды, не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс.

Диуретический эффект не зависит от нарушения кислотно-щелочного равновесия.

Препарат потенцирует действие резерпина.

|Гидрохлортиазид хорошо абсорбируется из |

|желудочно-кишечного тракта. Аккумулируется в эритроцитах,|

|где его в 3,5 раза больше, чем в плазме крови. При |

|относительно коротком периоде полувыведения |

|продолжительность гипотензивного эффекта - 12-18 часов. |

|Гидрохлортиазид экскретируется более 95% в неизмененном |

|виде с мочой. |

Диуретическое действие наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12

часов. Препарат назначают внутрь во время или после еды по 25-100 мг/сут.

однократно утром или двукратно в первой половине дня. Лечение может быть

прерывистым и длительным. При лабильной артериальной гипертонии применяют в

небольших дозах (12,5-25 мг) раз в 1-2 недели. При более тяжелых формах

Гидрохлортиазид принимают чаще, нередко приходится увеличивать и дозу.

Показана диета, богатая калием и бедная поваренной солью.

При длительном лечении необходимо стремиться назначать минимальную

эффективную дозу препарата.

У больных с почечной недостаточностью (при клубочковой фильтрации менее

20 мл/мин) и уровнем креатинина в плазме выше 2,5 мг/100 мл гидрохлортиазид

и другие тиазидные диуретики неэффективны и не назначаются.

ИНДАПАМИД - сульфаниламидный диуретик. Препарат следует принимать до

еды.

|Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он|

|на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с |

|эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индапамид интенсивно|

|экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в|

|виде метаболитов. Т1/2 - 26 часов. При применении |

|препарата больными с артериальной гипертонией и отеками |

|наблюдается дозозависимый эффект. |

Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36

часов. При лечении индапамидом наблюдается не только натрийуретический

эффект, но и периферическая вазодилатация без изменения сердечного выброса

и количества сердечных сокращений. Препарат не влияет на функцию почек. Он

не меняет спектр липидов, повышает синтез простациклина, то есть обладает

вазопротективными свойствами.

Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах

артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.

ХЛОРТАЛИДОН - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и выраженным

по длительности действием.

|Хлорталидон абсорбируется после приема внутрь за 10 |

|часов. Около 75,5% препарата в плазме крови находится в |

|связанном с белком состоянии. Экскретируется в основном с|

|мочой, а также с желчью. Калийуретический эффект его |

|меньше, чем у гидрохлортиазида. |

Начало действия - через 1-2 часа после приема, продолжительность 2-3

суток. Хлорталидон назначают внутрь натощак по 50-200 мг 1 раз в день:

поддерживающие дозы — 25-100 мг/сут.

КЛОПАМИД - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и длительности

действием. Диуретический эффект наступает через 1-3 часа после приема

препарата и продолжается 8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в

день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут. через день или ежедневно.

Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма

сердца, изменение толерантности к углеводам.

Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз

диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты

- такие, как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно

уменьшаются, а нередко и не выявляются. Однако следует подчеркнуть, что при

применении малых доз эффект наступает медленнее - через 4 недели. Наиболее

быстро его удается достичь при приеме индапамида.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной

собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и

удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и

внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца. В

последующем эти параметры остаются нормальными, что сопровождается

снижением общего периферического сосудистого сопротивления.

Калийсберегающие диуретики назначают для борьбы или предупреждения

гипокалиемии и потенцирования действия других диуретиков. Чаще всего

используются в комбинации с гидрохлортиазидом.

АМИЛОРИД.

|Абсорбируется в желудочно-кишечном тракте на 15-20%, |

|причем скорость абсорбции несколько увеличивается при |

|голодании. Печеночной биотрансформации не подвергается, |

|не связывается с белками плазмы. Период полувыведения - |

|6-9 часов. |

Начало диуретического эффекта - через 2 часа, максимальный эффект -

через 6-10 часов, продолжительность действия — до 24 часов. Амилорид

назначается по 5-10 мг в день однократно, максимальная доза — 20 мг/сут.

Имеются комбинированные препараты - амилорид в сочетании с

гидрохлортиазидом или фуросемидом.

СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении

артериальной гипертонии не используется.

|Абсорбируется почти полностью, биодоступность - более |

|90%. В печени подвергается пресистемному метаболизму, |

|25-30% преобразуется в канренон. И спиронолактон, и его |

|метаболит связываются с белками плазмы на 90%. Период |

|полувыведения у спиронолактона и канренона зависит от |

|кратности приема и составляет в среднем 19 часов при |

|двукратном приеме и 12,5 часа при четырехкратном. |

|Максимальный эффект развивается после приема нескольких |

|доз через 3-5 дней. Элиминирует почками и с фекалиями в |

|виде не измененного препарата и его метаболитов. |

Действие — через 2—3 суток, начальные дозы - 25—200 мг/сут. на 2—4

приема. Максимальная доза - 75-400 мг/сут. У стариков метаболизм

спиронолактона извращен, с чем связана большая частота побочных эффектов

(гинекомастия).

Побочные эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее

характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз

могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС.

ТРИАМТЕРЕН.

|Абсорбируется быстро, но только на 30-70%, около 67% |

|связывается с белками плазмы. Период полувыведения - 5-7 |

|часов, метаболизируется в печени с образованием активных |

|метаболитов. Преимущественный путь выведения - желчь, |

|частично — почки. |

Начало действия - через 1-2 часа, продолжительность — 7-9 часов.

Начинают с 25-100 мг/сут. Обычная доза - 50 мг/сут. Имеются комбинированные

препараты — триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур).

При приеме доз триамперена выше 50 мг/сут. возможны тошнота и боли в

эпигастрии, изменение цвета мочи и нефропатия.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку,

снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу,

уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое

напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку

коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и

увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к

системной артериолярной дилатации, снижению периферического сопротивления,

систолического и диастолического АД (гипотензивное действие).

Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу

входят производные дифенилалкиламина (верапамил, тиапамил); в другую, более

многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин,

нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным

бензотиазепина.

Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К

антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые)

таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция

второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина,

верапамила и дилтиазема и их новыми производными.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ

НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы) - активный системный артериолярный

дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропным эффектом и

практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения

периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное

рефлекторное учащение сердечных сокращений.

|Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится|

|с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. |

|Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции |

|определяются интенсивным эффектом первого прохождения |

|через печень. У пожилых больных метаболизм нифедипина при|

|первом прохождении через печень снижен, вследствие чего |

|Т1/2 у них вдвое длиннее, чем у молодых пациентов. Эти |

|различия, а также вероятность уменьшения церебрального |

|кровотока из-за резкой периферической вазодцлатацш |

|определяют начальную дозу нифедипина пожилым 5 мг/сут. |

|При приеме внутрь препарат всасывается полностью. |

|Биодоступность всех лекарственных форм - 40-60%. У |

|больных циррозом печени Т1/2 увеличивается вследствие |

|снижения активности фармакометаболизирующих ферментов, |

|уменьшения печеночного кровотока и гипопротеинемии; |

|наблюдается повышение свободной фракции препарата в |

|крови. Все это диктует необходимость уменьшения его |

|суточной дозы. |

При сочетании нифедипина с пропранололом повышается биодоступность

последнего из-за подавления метаболических превращений бета-

адреноблокаторов при первом прохождении через печень.

Нифедипин может привести к повышению концентрации дигоксина. Ингибитор

метаболизма циметидин, а также дилтиазем повышают концентрации нифедипина в

крови.

При приеме внутрь нифедипина в виде быстрорастворимых препаратов в

капсулах или таблетках период полувыведения близок к таковому при

внутривенном введении. Начало действия препарата - через 30-60 мин.

Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа).

Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении

эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что

важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза

в день.

Побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки

стоп (у трети больных).

ВЕРАПАМИЛ. Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не

только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие,

урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием

препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно.

|Несмотря на хорошую абсорбцию из желудочно-кишечного |

|тракта при приеме внутрь (до 95%) биодоступность |

|препарата низка и составляет 10-20%. Это объясняют |

|высокой степенью связывания препарата с белками плазмы, а|

|также интенсивным метаболизмом при первом прохождении |

|через печень. Накопление основного препарата и его |

|метаболитов в организме объясняет усиление эффективности |

|при курсовом приеме верапамила. Период полувыведения - |

|около 5 часов. Выводится препарат и его метаболиты |

|почками (70% дозы) и желудочно-кишечным трактом. При |

|длительном применении клиренс снижается в 2 раза, а |

|период полуэлиминации увеличивается в 1,5 раза, что |

|обусловлено угнетением ферментных систем печени, |

|метаболизирующих верапамил. |

Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума

через 2 часа и продолжается до 6 часов. При внутривенном введении

максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата

внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом

концентрации в крови.

Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день,

затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут.

Следует отметить, что различные суточные дозы верапамила (от 160 до 960

мг/сут.) обусловлены индивидуальными различиями в фармакокинетике. При

длительном применении корректные (т. е. безопасные) дозы составляют 160 мг

2-3 раза в день.

Пожилым больным назначают более низкие дозы верапамила из-за уменьшения

скорости метаболизма, печеночного кровотока и меньшей (на 25%)

терапевтической концентрации препарата в крови.

Беременным верапамил назначают в дозе 360-180 мг/сут. для коррекции АД

при артериальной гипертонии.

Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и

внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.

ДИЛТИАЗЕМ. Препарат применяют при различных формах артериальной

гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное

положение между нифедипином и верапамилом.

Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную

проводимость в меньшей мере, чем верапамил, а АД снижает меньше, чем

нифедипин.

Воздействие лекарства на периферическое кровообращение зависит, в

частности, от тонуса кровеносных сосудов. Как правило, препарат не влияет

на нормальное АД, в большинстве случаев снижает повышенное давление, притом

как систолическое, так и диастолическое.

Совместное применение с тиазидными диуретиками потенцирует

гипотензивный эффект дилтиазема.

|Принятый перорально, дилтиазем всасывается почти |

|полностью. Из-за особенностей метаболизма его |

|биодоступность равна приблизительно 45%. Около 80% |

|препарата находится в плазме в связанном виде, но только |

|40% - с альбумином. Поэтому дигоксин, гидрохлортиазид, |

|пропранолол, салициловая кислота, варфарин не оказывают |

|никакого влияния на концентрацию свободного дилтиазема в |

|плазме крови. Т1/2 - около 3 часов. Препарат почти |

|полностью метаболизируется, и только 0,1-4% его |

|выделяется в неизмененном виде. |

Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки.

Дилтиазем не рекомендуется принимать во время беременности и кормления.

Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном

шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верапамил - при синдроме

слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости,

брадикардии.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ

Представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила,

дилтиазема и их новыми производными.

Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие на

отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, чем у

обычных таблеток и капсул, и меньшее число побочных эффектов.

Новые лекарственные формы - это таблетки замедленного высвобождения

(SR, SL, ретард) и непрерывного высвобождения.

При приеме внутрь таблеток НИФЕДИПИНА С ДВУХФАЗНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ,

состоящего из двух компонентов (5 мг всасываются быстро, а остальные 15 мг

- в течение 8 часов), начало их действия наступает через 10-15 мин, а его

продолжительность - 21 час. Внутрь назначают однократно по 20 мг.

Таблетки НИФЕДИПИНА РЕТАРД - С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ начинают свое

действие через 60 мин и действуют в течение 12 часов. Их назначают по 10-20

мг 2 раза в день.

НИФЕДИПИН НЕПРЕРЫВНОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ - специально разработанная

терапевтическая система, обеспечивающая медленную регулируемую скорость

высвобождения препарата с поддержанием его уровня в плазме крови в течение

30 часов после приема.

Суточная доза нифедипина непрерывного высвобождения соответствует су

точной дозе лекарства в капсуле (60 или 90 мг) и принимается 1 раз в день

при артериальной гипертонии и стенокардии напряжения и покоя. При приеме

препаратов с замедленным высвобождением пожилыми Т1/2 также увеличивается в

1,5 раза, поэтому принимать их им следует в уменьшенных дозах.

По сравнению с обычными быстрорастворимыми таблетками и капсулами, при

использовании которых концентрация в крови может колебаться от 15 до 70

нг/мл в течение 8 часов, нифедипин непрерывного высвобождения обеспечивает

почти постоянную концентрацию в плазме крови (в среднем около 20 нг/мл) в

течение суток.

В промежуток времени, когда при приеме обычных таблеток и капсул

нифедипина концентрация препарата в крови падает, возникает так называемый

уязвимый период с приступами стенокардии, тахикардии, нарушениями ритма

сердца, покраснением лица, беспокойством.

Страницы: 1, 2, 3, 4