Лечение гипертонической болезни

Побочные эффекты от нифедипина непрерывного высвобождения возникают

вдвое реже (6% больных), чем при назначении других лекарственных форм

(12%).

ПРЕПАРАТЫ ВЕРАПАМИЛА С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ (slow release,

ретард, изоптин SR) также имеют некоторые преимущества по сравнению с

обычными таблетками. Так, из таблетки изоптин SR (ретард) верапамил

высвобождается на 100% за 7 часов, а из капсул ретард мобилизуется 80%

препарата за 12 часов. Этим достигаются увеличение продолжительности

эффекта и сохранение постоянной терапевтической концентрации в крови.

Однако преимущество перед обычными таблетками верапамила не столь велико,

так как при длительном лечении, особенно у пожилых, и обычные таблетки

назначаются 2 раза.

На больных артериальной гипертонией препараты верапамила с замедленным

высвобождением оказывают гипотензивный эффект в дозе 120 мг 2 раза или 240

мг 3 раза в день либо в дозе 240-480 мг однократно.

Амлодипин - антагонист кальция второго поколения.

Наибольший эффект достигается у больных мягкой и умеренной гипертонией.

|Биодоступность амлодипина - 60-65%. Всасывание происходит|

|медленно, и пик концентрации достигается в пределах 6-12 |

|часов. В крови он на 97,5% связан с белком. Метаболизм |

|препарата осуществляется преимущественно в печени, где |

|образуются неактивные метаболиты, экскретирующиеся с |

|мочой. При длительном приеме амлодипина наблюдается |

|постепенное увеличение его концентрации, и Т1/2 |

|колеблется от 35 до 45 часов. |

Больным артериальной гипертонией доза препарата должна быть 2,5-10 мг 1

раз в день.

У людей пожилого и старческого возраста клиренс препарата снижается,

что требует уменьшения дозы.

Выявлено изменение фармакокинетики амлодипина у больных циррозом

печени, что диктует необходимость коррекции их суточной дозы.

Заболевания почек не влияют на фармакокинетику препарата.

Побочные эффекты: редкие - отеки стоп, покраснение лица.

ИСРАДИПИН.

|Биодоступность препарата - около 20%; абсорбируется он |

|довольно быстро - через 1,6 часа наблюдается максимальная|

|концентрация в крови. Исрадипин подвергается интенсивному|

|метаболизму вследствие первого прохождения через печень с|

|образованием неактивных соединений, элиминирующихся с |

|фекалиями и мочой. Около 96% препарата связано в крови с |

|белком. Т1/2 - 8 часов. |

При артериальной гипертонии препарат назначают от 5 до 20 мг. Обычно

доза, равная 5-7,5 мг, эффективна у 70-80% больных артериальной

гипертонией. Гипотензивный эффект -7-9 часов.

Через 2 недели появляются типичные для дигидропиридина побочные

действия - отек стоп, покраснение лица.

Имеется пролонгированная форма препарата. При приеме больными пожилого

и старческого возраста одинаковых доз лекарства, как и молодыми,

концентрация препарата в крови более высокая. У больных циррозом печени

концентрация исрадипина в крови выше, что связано с изменениями

фармакокинетики. При тяжелой почечной недостаточности падает

биодоступность.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция, Нифедипин не

следует назначать при исходной гипотонии, синдроме слабости синусового

узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях

атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла,

выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.

Контроль за лечением. О действии верапамила и дилтиазема судят по

уровню АД и ЧСС. При длительном лечении необходимо следить за изменением

интервала P-Q на ЭКГ, поскольку он тормозит атриовентрикулярную

проводимость. При лечении нифедипином следят за возможным учащением ЧСС,

контролируют уровень АД и состояние периферического кровообращения.

При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или

назначить диуретики. Часто отеки проходят без изменения терапии при

ограничении физической активности больного.

Сочетанное применение антагонистов кальция с другими средствами.

Бета-адреноблокаторы могут потенцировать брадикардию и нарушение

атриовентрикулярной проводимости, вызываемые антагонистами кальция.

Гипотензивные средства и диуретики могут усиливать гипотензивный эффект

антагонистов кальция.

Случаи передозировки антагонистов кальция пока неизвестны.

Побочные действия. Общие для антагонистов кальция побочные действия,

связанные с периферической вазодилатацией, - гиперемия кожных покровов лица

и шеи, артериальная гипотония, запоры.

При приеме нифедипина возможны тахикардия и отеки голеней и стоп, не

связанные с сердечной недостаточностью.

Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать

брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении

больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию.

Артериальная гипотония как побочный эффект развивается в основном при

внутривенном введении препаратов.

Головные боли, приливы встречаются примерно в 7-10% случаев, за поры -

в 20%, тошнота - в 3%, брадикардия (при применении верапамила и дилтиазема)

- в 25%, тахикардия - в 10%, отеки стоп - у 5-15% больных.

Бета-адреноблокаторы

Блокаторы бета-адренергических рецепторов нашли широкое распространение

при лечении ряда терапевтических, в первую очередь сердечно-сосудистых

заболеваний. Основные показания к назначению этой группы препаратов:

стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.

Различают неселективные бета-адреноблокаторы, блокирующие бета-1- и

бета-2-адренорецепторы (пропранолол, соталол, надолол, окспре нолол,

пиндолол), и селективные, имеющие преимущественно бета-1-ингибирующую

активность (метопролол, атенолол). Некоторые из этих препаратов

(окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол) обладают

симпатомиметической активностью, что позволяет, хотя и не значительно,

расширить сферу применения бета-адреноблокаторов при сердечной

недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме.

В результате блокады бета-адренорецепторов сердца снижается частота

сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшается сократительная способность

миокарда (хинидиноподобное действие). Это приводит к уменьшению сердечного

выброса. Снижение сократимости миокарда, торможение центральных

адренергических влияний (для веществ, проникающих через ГЭБ) и

антирениновое действие препаратов вызывают снижение систолического, а затем

и диастолического давления.

При использовании неселективных (и селективных в больших дозах) бета-

адреноблокаторов могут возникать спазм бронхов и гипергликемия вследствие

блокады бета-2-адренорецепторов.

Для практического применения имеют значение следующие фармакологические

особенности бета-адреноблокаторов: кардиоселективность, наличие

симпатомиметической активности, хинидиноподобное действие и

продолжительность эффекта.

Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении больных

стенокардией, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями

дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом.

Средства, обладающие симпатомиметической активностью, в меньшей степени

урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный

хронотропный эффект (главным образом на высоте физической нагрузки), что

имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение не скольких

часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3

недели.

Одно из привлекательных свойств бета-адреноблокаторов - постоянство их

гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности,

положения тела, температуры и может поддерживаться при приеме достаточных

доз препаратов в течение длительного времени (10 лет).

Применяя бета-адреноблокаторы в качестве гипотензивных средств, следует

учитывать, что при этом отсутствует корреляция между концентрацией в крови,

выраженностью и продолжительностью их гипотензивного действия. Поэтому

рекомендуемые дозы, например, пропранолола при артериальной гипертонии

обычно не превышают 240-480 мг/сут. Увеличение его доз редко вызывает

усиление побочных действий.

При монотерапии пропранолол эффективен только у 50% больных с мягкой

гипертензией. Чем выше возраст больных, тем она менее целесообразна.

Дозу бета-адреноблокаторов приходится подбирать индивидуально,

руководствуясь получаемым клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровнем

АД. Подобранную дозу при отсутствии побочных явлений назначают длительное

время в качестве поддерживающей терапии. Привыкания к бета-адреноблокаторам

не наступает.

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ПРОПРАНОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без собственной

симпатомиметической активности с непродолжительным действием.

|Биодоступность таблеток пропранолола после приема внутрь |

|— менее 30%, а при использовании, малых доз - еще меньше.|

|Период полувыведения относительно короток - 2-3 часа. |

|Из-за большой скорости метаболизма препарата при первом |

|прохождении через печень его концентрации в плазме крови |

|после приема одной и той же дозы могут различаться у |

|разных пациентов в 7-20 раз. С мочой элиминируется 90% |

|принятой дозы, в неизмененном виде - менее 1%. На |

|распределение в организме пропранолола и, по-видимому, |

|других бета-адреноблокаторов оказывает влияние ряд |

|препаратов. В то же время сами бета-адреноблокаторы могут|

|изменять метаболизм и фармакокинетику ряда лекарств. |

Пропранолол назначают внутрь начиная с небольших доз - 10-20 мг,

постепенно - особенно пожилым людям и при подозрении на сердечную

недостаточность - в течение 2-3 дней доводя суточную дозу до эффективной

(160-180-240 мг). Учитывая короткий период полувыведения препарата, для

достижения постоянной терапевтической концентрации необходимо принимать

пропранолол 4-5 раз в день. Лечение может быть длительным. Следует помнить,

что высокие дозы препарата приводят к учащению его побочных эффектов. Для

выбора оптимальной дозы необходимо регулярное измерение ЧСС и АД.

Отменять пропранолол рекомендуется постепенно, особенно при длительном

приеме и использовании больших доз (на 50% дозы в течение од ной недели),

так как резкое прекращение его приема может вызвать сильный подъем АД.

НАДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без внутренней

симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Отличается от

остальных препаратов этой группы длительным действием и способностью

улучшать функцию почек. Обладает более выраженной антиангинальной

активностью, чем пропранолол.

|Абсорбируется в среднем около 30% принятой внутрь дозы |

|препарата. Только 18-21% связываются с белками плазмы. Пик |

|концентрации надолола в крови после приема внутрь - через |

|3-4 часа. Период полувыведения - от 14 до 24 часов, что |

|позволяет при лечении больных артериальной гипертонией |

|назначать препарат 1 раз в день. Надолол не |

|метаболизируется в организме человека. Этим объясняются |

|длительный период полувыведения препарата и большая по |

|сравнению с другими продолжительность фармакологических |

|эффектов. Надолол выводится почками и кишечником в |

|неизмененном виде. Полностью — через 4 дня после однократно|

|принятой дозы. |

Надолол назначают по 40-240 мг 1 раз в день. Стабильный уровень его

концентрации в крови - через 6-9 дней приема.

ПИНДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор с симпатомиметической

активностью.

Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в

покое, чем пропранолол. Слабее, чем другие неселективные бета-

адреноблокаторы, влияет на бета-2-адренорецепторы и потому безопаснее при

бронхоспазме и сахарном диабете. В средних и тяжелых случаях артериальной

гипертонии применяется совместно с диуретиками и другими гипотензивными

средствами. Гипотензивный эффект пиндолола ниже, чем у пропранолола: начало

действия - через неделю, а максимальный эффект - через 4-6 недель.

Имеется фиксированная комбинация пиндолола с диуретиком, клопамидом

(бринальдиксом).

|Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь. Отличается|

|высокой биодоступностью. Период полувыведения - 3-6 |

|часов, бета-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 |

|часов. С белком соединяется около 57% принятой дозы. С |

|мочой выделяются 80% препарата (40% в неизмененном виде),|

|метаболиты его представлены в виде глюкуронидов и |

|сульфатированных соединений. Недостаточность функции |

|почек существенно не меняет константы элиминации и период|

|полувыведения. Препарат проникает через ГЭБ и плаценту. |

|По блокирующему действию 2 мг пиндолола эквивалентны 40 |

|мг пропранолола. |

Пиндолол применяют по 5 мг 3 раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг

3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внутривенно

капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введении - 1-2 мг.

Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками,

антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами,

наперстянкой.

СЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

МЕТОПРОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор.

Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое

давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект

продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через

несколько недель регулярного приема препарата.

|Биодоступность его - 50%. Период полувыведения - 3-4 часа. |

|Препарат подвергается интенсивному пресистемному метаболизму в |

|результате первого прохождения через печень. С белками плазмы |

|крови связывается лишь около 12% препарата. Метопролол быстро |

|распределяется в тканях, проникает через гематоэнцефалический |

|барьер, обнаруживается в грудном молоке в более высокой |

|концентрации, чем в плазме. Препарат активно метаболизируется, и |

|5—10% его в неизмененном виде выводится с мочой; два крупных |

|метаболита также обладают бета-адреноблокирующей активностью. |

|Бета-адреноблокирующая эффективность метапролола линейно зависит |

|от дозы и прямо пропорциональна его концентрации в крови. При |

|почечной недостаточности аккумуляции препарата в организме не |

|происходит, а у больных циррозом печени метаболизм его |

|замедляется, поэтому дозы следует уменьшать. |

Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-

100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.

АТЕНОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной

симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении

артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в

комбинации с другими гипотензивными средствами.

|Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного |

|тракта. Пик плазменной концентрации - через 2-4 часа. |

|Незначительно или вообще не метаболизируется в печени и |

|элиминирует, преимущественно почками. Приблизительно 6-16% |

|связываются с белками плазмы. Период полувыведения оральной |

|формы - 6-7 часов как при разовом, так и при длительном |

|назначении. При нарушении почечной функции (клубочковой |

|фильтрации ниже 35 мл/мин) необходима коррекция дозы. После |

|орального приема снижение сердечного выброса наступает уже |

|через час, максимальный эффект - 2-4 часа, продолжительность|

|- не менее 24 часов. Гипотензивный эффект, как и для всех |

|бета-адреноблокаторов, не коррелирует с уровнем в плазме и |

|развивается после постоянного приема в течение нескольких |

|недель. |

Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной

гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех

недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день. Если

и в этом случае эффект не достигнут, рекомендуют проводить комбинированную

терапию с диуретиками или антагонистами кальция.Пожилым больным

рекомендуется снизить суточную дозу.

Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы

при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии

(систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной

недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме

слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения

периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения

(при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в

сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.

Контроль за терапией бета-адреноблокаторами. Лечение бета-

адреноблокаторами необходимо проводить под контролем следующих показателей.

Частота сердечных сокращений через 2 часа после приема очередной дозы не

должна быть меньше 50-55 уд/мин. Снижение АД контролируется появлением

субъективных симптомов (головокружение, общая слабость, головная боль) или

непосредственным его измерением. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ указывает

на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Необходимо тщательно следить, не появились ли одышка, влажные хрипы в

легких, контролировать сократительную функцию сердца с помощью

эхокардиографии. При их появлении необходимо отменить препарат или

уменьшить дозировку, добавить сердечные гликозиды и диуретики, что позволит

предупредить развитие левожелудочковой недостаточности.

Взаимодействие бета-адреноблокаторов с другими лекарственными

Препаратами. При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином

или клонидином отмечается усиление брадикардии.

Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное,

гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при

оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.

Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их

побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).

Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и

нарушений проводимости сердца.

Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-

адреноблокаторов.

Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия

периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают

антиаритмическую активность хинидина.

Несмотря на возможное потенцирование нежелательных эффектов бета-

адреноблокаторов такими препаратами, как диуретики, сердечные гликозиды и

некоторые другие, их комбинированное применение не исключается, а

проводится под более тщательным контролем.

Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться

брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой

недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада

различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты

(вследствие изменения периферического артериального кровотока),

гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях -

нарушение половой функции.

При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение быстроты

реакции, слабость, депрессия.

Ингибиторы АПФ

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение

неактивного пептида — ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают

гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость

Страницы: 1, 2, 3, 4