Методология диагностики пороков сердца

вихревых кровотоков, а как следствие возникновения их при заполнении

желудочков кровью. Такой подход помогает врачу составить образную картину

гемодинамических нарушений: желудочек выбрасывает кровь и это приводит к

вихреобразованию, или кровь затекает в желудочек, вызывая в нем вихревые

потоки.

Систоло-диастолический шум говорит о том, что вихревой кровоток,

начавшись в систолу желудочков, непрерывно продолжается и в диастолу. Так

как поток крови из предсердий и из желудочков возможен только в одну фазу,

сам факт выявления систоло-диастолического шума уже указывает, что кровь

течет не из полостей сердца, а из сосуда, где кровоток непрерывный. Не

трудно далее представить, что если шум интенсивный, то и вихревой поток

мощный, что кровь выбрасывается под давлением, а это значит, что она течет

из артерии. Остается узнать: куда она течет? Логично полагать, что в той

полости, куда течет кровь из артерии, возникают непрерывные вихревые

кровотоки. Узнав по эпицентру шума эту полость, врач получает в руки

основные данные о диагнозе. Важность локации полостей кровеносного русла, в

которых завершаются вихревые кровотоки, указывает на важность знания топики

этих полостей. При многочисленности вариантов расположения сердца в грудной

полости при наиболее типичном клапаны аорты и легочной артерии

располагаются выше 3^° ребра, т.е. на уровне II межреберья по левому краю

грудины, а полость аорты на том же уровне правее за грудиной или по правому

краю грудины. Ниже III ребра по левой парастернальной линии вплоть до

диафрагмы проецируется полость правого желудочка, по правому краю грудины -

полость правого предсердия. Верхушка сердца соответствует левому желудочку.

Выходные отделы правого и левого желудочков перекрещиваются на уровне IV

межреберья по левому краю грудины, причем правый желудочек располагается

спереди, а левый - сзади. Соответственно вихревые потоки в выходных отделах

обоих желудочков определяются в III-IV межреберье слева от грудины. Из всех

полостей сердца наиболее глубоко расположено левое предсердие, оно окружено

толстыми слоями звукоизолирующих тканей (легкие, кости, мышцы). Поэтому

звуки вихревых кровотоков в левом предсердии значительно гасятся и лучше

проводятся на верхушку и в левую подмышечную область.

Как пользоваться алгоритмом оценки сердечных шумов и его возможности

иллюстрируют примеры.

При аускультации у ребенка выявлен интенсивный систолический шум над

всей областью сердца с эпицентром в IV межреберье слева от грудины.

1. Факт наличия шума с несомненностью утверждает, что имеется вихревой

кровоток.

2. Так как шум интенсивный, вихревой кровоток тоже интенсивный.

3. Систолический характер шума указывает на то, что вихревой кровоток

обусловлен выбросом крови желудочком.

4. Эпицентр шума в IY межреберье слева от грудины показывает место

вихревого кровотока - в полости правого желудочка.

Остается подвести резюме, чтобы получить представление о сути

гемодинамических нарушений. Обязательным условием любого резюмирующего

заключения является то, что в нем должны использоваться только

установленные при этапном анализе положения и использованные термины. В

приведенном примере эти положения подчеркнуты. Составив их в одну фразу, мы

устанавливаем, что у больного имеется интенсивный вихревой кровоток в

полости правого желудочка, обусловленный выбросом в него крови желудочком.

Таблица 2. АЛГОРИТМ АНАЛИЗА СЕРДЕЧНЫХ ШУМОВ

|Определите |Оценка вихре,вого потока по шуму |

|1. Есть ли шум |Вихревой поток |

|нет |нет |

|имеется |имеется |

|2. Интенсивность шума | |

|интенсивный |мощный |

|средний |средней интенсивности |

|слабый |слабый |

|3. Характер шума | |

|систолический |связан с выбросом крови из желудочков |

|диастолический |связан с заполнением желудочков |

|систоло-диастолический |вихревой поток непрерывный, следовательно, он из |

| |кровеносного сосуда |

|4. Эпицентр шума | |

|II м/р справа |в полости аорты |

|II м/р слева |в полости легочной артерии |

|III-IV м/р |в выходной части правого желудочка |

|систолический | |

|диастолический |1) в выходной части правого желудочка (проводится|

| |в направлении мечевидного отростка) 2) в выходной|

| |части левого желудочка (проводится в направлении |

| |верхушки) |

|Ниже III ребра справа |в области правого предсердия |

|На верхушке | |

|систолический |в левом предсердии |

|систоло-диастолический |в левом предсердии |

|диастолический |в левом желудочке |

Установив характер гемодинамических нарушений, врач вплотную

приближается к сути анатомического диагноза. Окончательное решение задачи

требует следующих логических построений.

Возможен ли заброс крови из левого желудочка в правый, где возникают

вихревые потоки? Да, возможен при наличии дефекта межжелудочковой

перегородки (ДМЖП). Вот и сформулирован первый логически обоснованный

предположительный диагноз. Если желудочек был бы один, то этот диагноз был

бы окончательным. А возможен ли вихревой поток в полости правого желудочка,

когда он же выбрасывает кровь в легочную артерию? Да, возможен, если на

пути потока от собственной полости желудочка до легочного ствола есть

препятствие - внутрижелудочковый стеноз, обычно именуемый предклапанным

(или подклапанным) стенозом легочной артерии.

Итак, врачу остается дифференцировать только два конкретных

заболевания: ДМЖП и предклапанный стеноз легочной артерии. Если

представить, какие другие нарушения должны возникать при каждом из этих

пороков, легко определить и методы исследования. При легочном стенозе

препятствие преодолевает правый желудочек, при ДМЖП - объемом перегружается

левый. Какой желудочек перегружен или гипертрофирован легко показывает ЭКГ.

Далее, при ДМЖП кроме венозной крови в малый круг течет артериальная кровь,

шунтируемая через дефект. При легочном стенозе этого нет. Есть или нет

гиперволемия малого круга можно решить применением рентгенологического

исследования. При такой тактике обследования существенно увеличивается

осмысленность и эффективность вспомогательных методов исследования (ЭКГ,

рентгенологического), так как врач знает, что нужно искать в информации

этих методов.

Второй пример: у больного выявлен интенсивный систоло-диастолический

шум над всей областью сердца с эпицентром во II межреберье слева от

грудины. Логика анализа шума:

шум есть ; имеется вихревой кровоток:

шум интенсивный - вихревой кровоток интенсивный:

шум систоло-диастолический - вихревой кровоток непрерывный, а это

значит, что он из сосуда. Так как шум интенсивный, можно утверждать, что

струя крови выбрасывается под высоким давлением, следовательно - из

артериального сосуда.

Эпицентр шума во втором межреберье слева от грудины - вихревой кровоток

в полости легочной артерии.

Резюме: в легочной артерии непрерывный вихревой кровоток, обусловленный

забросом из артериального сосуда.

Не трудно представить, что указанный артериальный сосуд должен

располагаться рядом с легочной артерией. А так как рядом с легочной

артерией располагается аорта, то правомерно диагностировать шунт,

обусловленный сообщением этих сосудов. Самым частым вариантом такого

сообщения является открытый артериальный проток (ОАП), реже встречается

аорто-легочной свищ.

Одна из важных особенностей представленной методологии состоит в том,

что применение его предполагает возможность поставить диагноз даже тех

пороков, которые не описываются в учебниках и многих практических

руководствах. Например: у больного выявлен интенсивный систоло-

диастолический шум над всей областью сердца с эпицентром в V межреберье по

левому краю грудины. От приведенного выше примера шум отличается лишь

эпицентром. Если врач будет пытаться вспомнить или искать в книгах при

каких пороках такой шум бывает, он затратит много труда с малым шансом на

успех.

Задача может быть решена довольно просто:

шум есть - есть вихревой кровоток,

шум интенсивный - вихревой кровоток интенсивный,

шум систоло-диастолический - заброс крови из артериального сосуда,

шум с эпицентром в V межреберье по левому краю грудины - в полости

правого желудочка.

Остается построить резюмирующую фразу из формулировок отдельных этапов

анализа. В полости правого желудочка интенсивный вихревой кровоток,

обусловленный забросом крови из артериального сосуда. Итак, установлено

наличие сообщения (свища) между артерией и правым желудочком, т.е.

артериально-правожелудочковый свищ. Диагноз может быть уточнен еще глубже.

Так как сосуд и полость правого желудочка разделяет стенка последнего, по

которой идут только коронарные артерии, логично поставить диагноз:

Коронарно-правожелудочковый свищ.

Аналогично может быть и должен быть проанализирован любой сердечный

шум, что очень важно из-за множества вариантов и нетипичности проявления

многих пороков.

От чего зависит надежность работы предложенного алгоритма? Требования к

исследованию заложены в самом алгоритме. Анализ шума должен дать ценный

диагностический результат, если исходная информация верна, т.е. врач

гарантирует, что он правильно определил факт наличия шума, его

интенсивность, характер и эпицентр.

Не менее важно учитывать возможность появления шумов над областью

сердца, обусловленных вихревыми кровотоками не в сердце, а в сосудах

грудной клетки. Обычно это бывает при коарктации аорты из-за потока крови

по извитым, склерозированным артериальным коллатералям. Такие шумы могут

симулировать легочной и аортальной стеноз, ОАП, ДМЖП и другие. Чтобы не

допустить ошибку, прежде чем анализировать шумы по предложенной схеме,

необходимо исключить коарктацию аорты (см. исследование пульса и

артериального давления). Если коарктации аорты нет, алгоритм пригоден для

оценки любого сердечного шума.

Из множества симптомов, выявленных при аускультации и имеющих

несомненное диагностическое значение, особого внимания кроме шумов

заслуживает звучание сердечных тонов. Так как основным генератором тонов

являются колебания закрывающихся сердечных клапанов, по громкости тонов

можно составить представление о силе, смыкающей клапаны, и появлении или

отсутствии звукоизолирующей среды. Усиление тонов, чаще всего II над аортой

или легочной артерией, говорит о повышении давления в соответствующем

бассейне, т.е. о системной и легочной гипертензии. Появление легочной

гипертензии при любых пороках сердца указывает на развитие грубых изменений

в русле малого круга и неблагоприятный прогноз. Выявление синдрома легочной

гипертензии обязывает врача ускорить обследование больного и решение

вопроса возможности хирургической коррекции порока. Повышение давления в

легочной артерии способствует уменьшению сброса крови слева направо через

септальные дефекты и ОАП. В связи с этим уменьшается интенсивность шума,

причем тем выраженнее, чем выше сопротивление сосудов малого круга. При

значительных склеротических изменениях сосудов легких шум может исчезнуть

полностью. Итак, ослабление сердечного шума при одновременном повышении

интенсивности II тона на легочной артерии является указанием на развитие

прогностически неблагоприятного осложнения - высокой легочной гипертензии.

Представляя методологию исследования звуковых проявлений сердечной

деятельности, нельзя обойти вниманием такое понятие, как "функциональный

сердечный шум". По существующим представлениям в основе такого шума нет

органического порока сердца. И на практике действительно нередко приходится

встречаться с систолическими шумами резкой интенсивности при отсутствии

анатомических деформаций в кровеносном русле. В частности они появляются у

больных с анемией, при гипертермии, дыхательной недостаточности и ряде

других состояний. Для правильного понимания этих шумов необходимо исходить

из того, что они преимущественно являются следствием вихревых кровотоков, а

последние возникают в результате взаимодействия потока крови с

соответствующим отделом русла. Вихревой кровоток может возникнуть либо в

результате деформации русла (порок), либо несоответствия нормально

сформированного русла объему протекающей по нему крови. С какими факторами

мы встречаемся у больных с анемией? Снижение содержания гемоглобина в крови

любого генеза приводит к пропорциональному снижению ее транспортной

способности. Известно, что 1 гр гемоглобина способен нести 1,34 см3

кислорода. При содержании гемоглобина 140 г/л один литр крови способен

нести 187,6 см3 кислорода. Если концентрация гемоглобина снижается до 80

г/л, тот же объем крови способен переносить только 107,2 см3 кислорода. Так

как анемия не уменьшает потребности организма в кислороде, снижение

кислородной емкости крови начинает компенсироваться увеличением объемной

скорости кровотока через прежнее русло, которое может стать в каком-то

месте относительно узким. Последнее и оказывается той причиной, которая

вызывает турбулентные потоки. Из сказанного видно, что аналогичная ситуация

может возникнуть при любых состояниях, вызывающих увеличение кровотока

(гипертермия, дыхательная недостаточность, повышение обмена при

гипертиреозе и т.д).

В практике педиатра нельзя не учитывать и еще одно обстоятельство.

Отмеченная С.Я.Долецким диспропорция роста проявляется и в формировании

сердечно-сосудистой системы. В какой-то период жизни, особенно во время

быстрого роста те или иные отделы сердца могут оказываться относительно

узкими и создавать предпосылку к вихреобразованию в кровяном потоке.

Наиболее часто таким местом является путь оттока правого желудочка, видимо

из-за того, что в этом месте перекрещиваются выводные тракты двух

желудочков. Возникающие при этом вихревые кровотоки обуславливают

проявление систолических шумов, сходных с шумами при дефекте сердечной

перегородки. Сходство и по локализации (второе и третье межреберье по

левому краю грудины) и по интенсивности, и по тембру обуславливается тем,

что правый желудочек выбрасывает кроме данного объема еще и кровь,

шунтируемую через межпредсердный дефект. При увеличенном объеме выброса

нормальный или даже несколько расширенный выходной тракт правого желудочка

становится относительно узким. Изложенное показывает, что в практической

работе наибольшие сложности представляет выяснение причины систолических

шумов, соответствующих выходному тракту правого желудочка. Логический

подход к расшифровке этих шумов существенно облегчает решение

диагностической задачи.

Как должны формироваться логические построения при выявлении у больного

умеренного систолического шума над областью сердца с эпицентром во II или

III межреберье по левому краю грудины?

1. Наличие систолического шума указывает на наличие вихревого

кровотока, обусловленного выбросом крови желудочком.

2. Умеренное звучание шума свидетельствует о том, что кровь

выбрасывается без большого напора (под относительно небольшим давлением).

3. Эпицентр шума во II межреберье указывает на то, что вихревые потоки

в легочной артерии.

Отмеченные характеристики указывают на наличие помехи выбросу крови в

легочную артерию. Такое может быть либо из-за несущественной анатомической

деформации в области устья этого сосуда (негромкое звучание шума), либо из-

за чрезмерно большого выброса правым желудочком. Итак, перед врачом встает

задача выяснить, имеется ли гиперволемия в данном участке кровеносного

русла? Если ее нет, то любые несущественные деформации не могут служить

основанием к назначению какого-либо лечения и ограничений в поведении

человека, его физических нагрузок. Если гиперволемия не исключается,

необходимо выяснить ее причину. Как отмечалось выше, гиперволемия может

быть обусловлена ДМПП или сопутствующими заболеваниями, как реакция на

кислородную недостаточность. Так как сопутствующие заболевания

(гипертермия, анемия, пневмония) обычно временные, то и сердечные шумы

выявляются непостоянно в период действия этих факторов. Из-за временности

факторов действия гиперволемия не приводит к гипертрофии правого желудочка

и существенной перестройке сосудов малого круга. При ДМПП сброс крови и

гиперволемия сохраняется полностью, что приводит к существенному изменению

сосудистого русла легких, увеличению и гипертрофии правых отделов сердца.

Необходимость выявления гиперволемии, как важнейшего дифференцально-

диагностического критерия, будет обязывать врача провести целенаправленное

рентгенологическое исследование и ЭКГ. Аналогично строятся рассуждения при

локализации эпицентра шума в III межреберье слева от грудины. Разница будет

состоять в том, что врач констатирует вихревые кровотоки в предклапанном

отделе полости правого желудочка. Исходя из этого нельзя не

проанализировать возможность вихревых потоков в правом желудочке в

результате заброса в него крови левым желудочком. Логика и здесь

подсказывает правильную интерпретацию симптома. Так как давление в левом

желудочке почти в четыре раза выше, чем в правом, перетоки через ДМЖП

должны,совершаться под большим давлением и сопровождаться интенсивным

шумом. Возможен ли умеренный сброс и, следовательно, слабый шум при ДМЖП? В

принципе возможен, если сопротивление кровотоку в малом круге будет

приближаться к сопротивлению большого круга, т.е. при высокой легочной

гипертензии. Чтобы исключить легочную гипертензию. Последняя проявляется

акцентом II тона на легочной артерии (о чем говорилось выше) и характерными

рентгенологическими симптомами (см. ниже). Так как разрешающая способность

оценки шумов находится в прямой зависимости от содержания информации всех

основных характеристик (наличие, интенсивность, характер, эпицентр) большое

значение имеет методика проведения аускультации. Многие (если не

большинство) врачей выслушивают по традиционным точкам: верхушка, IY

межреберье по левой парастернальной линии, во II межреберье справа и слева.

Если исходить из рекомендуемой схемы, то соблюдать указанную топографию

мест выслушивания не только малоэффективно, но и вредно. Чтобы решить

первую задачу представленного выше алгоритма, надо искать шум не только над

сердцем, но и по всей грудной клетке спереди, с боков, сзади, не связывая

себя какими-либо точками. Эпицентр шума устанавливается по принципу

эхолокации, т.е. шум в предполагаемом месте наиболее интенсивного звучания

сравнивается с громкостью его вокруг. Если окажется, что где-то (правее,

левее, выше или ниже) шум сильнее, то сопоставление производится уже с

шумом на этом месте. Когда установлено, что именно в данной области шум

наиболее интенсивный, определяется его топографическая локализация (по

какой линии и в каком межреберье) и какой полости кровеносного русла

соответствует.

К числу типичных ошибок аускультации можно отнести недооценку

возможности наличия у больного нескольких шумов. Чаще всего вместо 2-3

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5