Неотложная урология

Неотложная урология

НЕОТЛОЖНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ называется внезапно возникающая сильная,

приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с

иррадиацией в низ живота, пах, наружные половые органы, бедро.

Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в

результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей

(почечных чашек, почечной лоханки, мочеточников). Препятствия к оттоку мочи

встречаются преимущественно при камнях почек и мочеточников. Поэтому

типичная почечная колика является одним из достоверных признаков

мочекаменной болезни.

Камень может ущемляться в почечных чашках, лоханке или мочеточнике на

различных его уровнях. Чаще это происходит в местах физиологического

сужения мочеточника. Однако внезапно возникающим препятствием к оттоку мочи

по мочевыводящим путям может быть не только конкремент, но и сгустки крови,

образующиеся при мочекаменной болезни, острых воспалительных заболеваниях

почек, новообразованиях почек и мочеточников, туберкулезе почек и

мочевыводящих путей. Реже препятствием для оттока мочи оказываются слепки

мочевых солей, комочки гноя, казеозные массы при туберкулезе почек, кусочки

опухоли, оболочки кисты, скопления слизи и микробов.

Значительная подвижность почки, приводящая к выраженным перегибам

мочеточника, резкие изгибы и сдавления его различного происхождения также

могут явиться причиной почечной колики.

Патогенез почечной колики весьма сложный. Вследствие возникновения

препятствия к оттоку мочи, спазма мочеточников чаще всего возникает полное

прекращение мочевыведения из почечной лоханки. Наступает задержка или

затруднение оттоку мочи, в то время как мочеобразование продолжается. В

результате возникает перерастяжение чашек почечной лоханки и мочеточника

выше препятствия, нарушается кровообращение в почке, развивается

значительный интерстициальный отек, проявляющиеся гипоксией. Таким образом,

расстройство динамики мочевыведения из почки и верхних мочевых путей

нарушает почечную гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание

ухудшается. Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке

и мочеточнике приводит к возникновению приступообразных, преимущественно

односторонних болей в пояснице.

Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно мочеточника в ответ на

препятствие еще больше повышает давление в мочевых путях, чем усугубляет

почечную гемодинамику. Из предрасполагающих факторов, способствующих

возникновению приступа почечной колики, следует назвать физические

напряжения, бег, прыжки, длительное стояние, подвижные игры, езду по

плохой, тряской дороге и т. п.

Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна. Среди

кажущегося полного здоровья внезапно появляется сильнейшая приступообразная

боль в одной из сторон поясничной области (реже — в животе). Боль

иррадиирует в подвздошную или паховую область, бедро, мошонку, половые

органы. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии

ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела;

мечутся в постели в выборе положения, при котором наступило бы облегчение.

Нередко наиболее интенсивная боль располагается не в области поясницы, а в

подреберье или в животе на уровне пупка слева (или справа). Возбуждение и

беспокойство больных являются характерной особенностью и отличают их от

больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острым

аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым

холециститом), когда больные, как правило, лежат спокойно, придерживаясь

выбранной позы.

Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие живота, задержка стула

и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, хотя это и

нехарактерно. Вскоре появляются «мочевые» симптомы, — учащенные позывы к

мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в уретре. В отдельных случаях

наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти симптомы бывают тем выраженное,

чем ниже находится в мочеточнике препятствие для оттока мочи. Температура

тела чаще нормальная, однако, при наличии инфекции мочевых путей, возможно,

ее повышение.

Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиации боли при

почечной колике от расположения камня в мочевых путях. При локализации

камня в прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли

определялась чаще всего в поясничной области и подреберье. Если камень

располагался на границе верхней и средней трети мочеточника, то боли более

выражены в области пупка и иррадиировали в нижние отделы живота. При

локализации камня в нижней трети мочеточника боль иррадиировала

преимущественно в надлобковую область и передневнутреннюю поверхность

бедра. Если же камень располагался в юкставезикальном отделе мочеточника,

то боль у мужчин иррадиировала в область мошонки, а у женщин — в область

половых губ; при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника

стойко возникала дизурия, сопровождающаяся иррадиацией боли в головку

полового члена и уретру. Чем ниже расположен камень, тем чаще наблюдается

иррадиация болей в половые органы, бедро, резче выражены дизурические

явления.

Приступ почечной колики обычно продолжается в течение нескольких часов и

нередко прекращается так же внезапно, как и начался. Чаще, однако, приступ

утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает

или вновь обостряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться,

следовать один за другим, с короткими промежутками, изнуряя и совершенно

изматывая силы больных. При этом клиническая картина почечной колики может

меняться, что зависит, от продвижения камня по мочевыводящим путям.

При пальпации в момент приступа отмечаются резкая болезненность в

поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное

напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не

наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне

приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при

глубокой пальпации живота прощупывается увеличенная, напряженная и

болезненная почка. Весьма характерными при почечной колике являются

изменения в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обильного

осадка или отхождение камней во время приступа или после него подтверждают

почечную колику.

Гематурия может быть различной интенсивности — чаще микро - и реже

макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются

неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут

обнаруживаться лейкоциты (лейкоцитурия).

При отсутствии инфекции в мочевых путях лейкоциты в моче бывают лишь

единичными в поле зрения или отсутствуют. Следует иметь в виду, что даже

при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью

обтурирован, состав мочи может оказаться нормальным (в мочевой пузырь

поступает моча, выделяемая лишь здоровой почкой). В крови нередко

наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз. Для установления топического диагноза и причины, вызвавшей

приступ почечной колики, необходимы рентгеновские, радиоизотопные,

ультразвуковые, специальные инструментальные и другие методы обследования.

Обзорная рентгенография области почек и мочевых путей, экскреторная

урография, иногда ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография,

ультразвуковое сканирование способны определить наличие конкрементов в

почках и мочеточниках, а также другие изменения, могущие быть причиной

почечной колики.

При радиоизотопных исследованиях отмечается резкое снижение или полное

отсутствие функции почки на стороне колики. При хромоцистоскопии,

проведенной во время приступа почечной колики, определяется резкое снижение

или отсутствие выделения индигокармина на стороне болевого приступа. В

отдельных случаях при осмотре мочевого пузыря можно увидеть «рождающийся»

камень из устья мочеточника, отек и очаговые кровоизлияния вокруг устья.

В диагностике почечной колики важная роль принадлежит специальным

инструментальным урологическим и рентгеновским исследованиям. Эти методы в

дифференциальной диагностике приходится применять практически во всех

хирургических стационарах. Исключительное значение для диагностики имеет

рентгеновское обследование. Достаточно информативным оказывается обзорный

рентгеновский снимок мочевыводящих путей. Важно, чтобы на снимке в поле

зрения попали все отделы мочевой системы. Поэтому обзорный снимок следует

делать на большой пленке (30х40 см). При ее отсутствии целесообразно делать

два снимка: на одном — почки и начальный отдел мочеточника, а на другом —

тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь. Снимок должен быть мягким, в

противном случае даже при наличии конкрементов их можно не увидеть. На

хорошем обзорном снимке должны быть видны нежные, но достаточно четко

очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц.

При почечной колике на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены

тени, подозрительные на конкремент. Анализируя снимки, тени конкрементов

следует искать в проекции предполагаемого расположения мочевых органов —

почек (область подреберья) и мочеточников (вблизи поперечных отростков

поясничных позвонков, крестцово-подвздошного сочленения и малого таза).

Особенно трудно бывает различить тени конкрементов, если они проецируются

на кости скелета. Интенсивность теней конкрементов может быть различной и

зависит от химического состава камней (фосфаты, оксалаты, карбонаты, ураты

и др.). Рентгенонеконтрастные камни встречаются до 10% случаев.

Нередко тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отделах, могут быть

обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами,

петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными

кистами яичников с включенными в них костными образованиями, артефактами на

пленках, и т. п.). Однако в большинстве случаев при правильной оценке

отличить эти тени от теней конкрементов не представляет особого труда.

Ценным методом рентгенологического исследования является внутривенная

(выделительная, экскреторная) урография. Для исследования применяются

водные растворы контрастных веществ (триомбраст, урокон, урографин,

уротраст и др.). Учитывая, что применяемые препараты, как правило, являются

йодистыми, необходимо исследовать больного на чувствительность к йоду.

Поэтому за 1-2 дня до урографии, а в экстренных случаях за 1-2 ч однократно

вводят в вену 1-3 мл препарата, предполагаемого для исследования. Появление

признаков повышенной чувствительности больного к йоду и служит

противопоказанием к урографии. Выделительная урография позволяет уточнить

принадлежность определяемой на обзорном снимке тени предполагаемого

конкремента мочевыводящих путей, состояние выделительной функции раздельно

правой и левой почки, анатомическое состояние мочевыводящих путей, в том

числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек

и мочеточников, связь выявленного конкремента с приступом почечной колики.

В тех случаях, когда приступ почечной колики обусловлен другими

заболеваниями мочевой системы (гидронефроз, патологическая подвижность

почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография

позволяет их диагностировать.

Значительное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний,

которые ее вызывают, принадлежит хромоцистоскопии и ретроградной

пиелоуретерографии.

Хромоцистоскопия — это осмотр через введенный в мочевой пузырь цистоскоп

мочевого пузыря, устьев мочеточника и определение функции каждой почки

раздельно. Если выделение окрашенной струи запаздывает или отсутствует с

одной стороны (наблюдение продолжается 10-15 мин), то это свидетельствует

или о плохой функции паренхимы данной почки, или о препятствии в лоханке

или мочеточнике. При ущемлении конкремента в пузырной части мочеточника

нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта

отечность распространяется и на слизистую мочевого пузыря вокруг устья

мочеточника. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемленный конкремент. В

отдельных случаях из устья может выделяться слизь, мутная моча или моча,

окрашенная кровью. При расположении конкремента в более высоких отделах

мочеточника каких-либо изменений со стороны устьев мочеточников не

отмечается.

Определение функции почек методом хромоцистоскопии является наиболее

быстрым, простым и достаточно информативным, что имеет важное значение в

дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими

заболеваниями органов брюшной полости.

Для уточнения диагноза, а также для получения анатомической картины

состояния чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников проводят

ретроградную пиелоуретерографию или пневмоуретерографию. При этом удается

иногда установить полную закупорку мочеточника, когда конкремент полностью

обтурирует мочеточник и контрастное вещество доходит лишь до тени камня, не

проникая выше его. При наличии соответствующей клинической картины и

болевого синдрома диагноз почечной колики делается очевидным.

Известное место в диагностике почечной колики и заболеваний, вызывающих

ее, занимают радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования,

компьютерная томография.

В последнее время успешно применяют для диагностики, особенно

рентгенонеконтрастных камней, трансуретральную уретеропиелоскопию

мочеточников с помощью специального аппарата пиелоскопа на волоконной

оптике.

Дифференциальная диагностика почечной колики бывает весьма сложной.

Необходимо дифференцировать почечную колику, прежде всего от ряда острых

хирургических заболеваний органов брюшной полости, проявляющихся болевым

синдромом и требующих экстренного оперативного вмешательства. Чаще всего

приходится дифференцировать правостороннюю почечную колику с острым

аппендицитом.

Боль при аппендиците в некоторых случаях напоминает по своей локализации

боль при почечной колике. Это наблюдается при высоком ретроцекальном и

ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Важным

дифференциально-диагностическим признаком является характер боли. При

аппендиците она чаще развивается постепенно и редко достигает такой

интенсивности, как при почечной колике. Даже в тех случаях, когда боль

бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. При аппендиците больные,

как правило, лежат спокойно в выбранной позе. При почечной: колике больные

чаще беспокойны, беспрерывно меняют положение тела, в постели не находят

себе места. Это очень важный признак в дифференциальном отношении и поэтому

за поведением больного необходимо внимательно следить.

Редко при остром аппендиците появляются тазовые расстройства, хотя при

тазовом расположении червеобразного отростка они возможны.

При остром аппендиците в анализах мочи изменений, как правило, не

отмечается, в то время как при почечной колике они довольно постоянны. Если

дифференцировать острый аппендицит и почечную колику трудно, прибегают к

хромоцистоскопии, рентгеновским или ультразвуковым методам исследований.

Нередко встречаются трудности в дифференциальной диагностике почечной

колики с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Очень

важное значение в диагностике имеют анамнез и начало заболевания. Как и при

почечной колике, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

заболевание чаще начинается остро, но при прободной язве следует учитывать

весьма характерный «кинжальный» характер болей в эпигастральной области.

Началу заболевания нередко предшествует длительный желудочный анамнез.

Однако могут быть и так называемые «немые» язвы, которые чаще всего

встречаются у молодых людей. В этих случаях заболевание развивается на фоне

полного здоровья, без каких-либо предвестников.

При прободной язве больные малоподвижны, они как бы боятся изменить

положение тела в постели, нередко протестуют против ощупывания живота.

Брюшная стенка в подложечной области, а иногда и по всему животу бывает

напряжена, живот нередко втянут, резко выражены симптомы раздражения

брюшины. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при

рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом

поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать от острого

холецистита, желчнокаменной колики, острого панкреатита. При этом важно

учитывать локализацию и характер боли. Так, при холецистите и

желчнокаменной колике боли локализуются в правом подреберье, при

панкреатите чаще носят опоясывающий характер. Следует обращать внимание на

склеры, их желтушность. Живот чаще вздут, отмечается его болезненность и

напряжение в правом подреберье. Здесь же положительные симптомы раздражения

брюшины. Иногда удается прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь.

При деструктивных формах холецистита и панкреатита наблюдается картина

гнойного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от непроходимости

кишечника. Это объясняется тем, что в клинической картине этих заболеваний

имеется немало общего — резкое вздутие живота, метеоризм, парез кишечника,

задержка газов и стула и др. Следует учитывать, что при непроходимости

кишечника боли носят схваткообразный характер, в отдельных случаях через

брюшные покровы бывает видна перистальтика кишечника, чего не наблюдается

при почечной колике.

Лечение больных почечной коликой допустимо лишь тогда, когда диагноз не

вызывает сомнения, и должно начинаться со снятия болевого синдрома. Это

достигается применением обезболивающих средств и тепла. Из аналгизирующих

средств показаны: баралгин, промедол, омнопон, анальгин, пентазоцин и др.

Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмолитическими,

расслабляющими гладкую мускулатуру препаратами. Наибольшее применение

находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, но-шпа в виде

таблеток или раствора под кожу в дозе 2 мл, баралгин внутривенно,

внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики

баралгин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6-8 ч введение

препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или

таблеток 2-4 раза в день.

Если в течение 15-30 мин боли не стихают, следует применить сидячие

горячие ванны. Начальная температура воды около 38°С. Температура воздуха в

ванной комнате 25°С. Постепенно температуру воды можно увеличивать до 40°С.

Пребывание больного в ванне не должно превышать 15-20 мин. Лицо, а иногда и

голову больного нужно смачивать холодной водой. Обязательно во время приема

ванны возле больного должен находиться медицинский персонал. Применять

горячие ванны пожилым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми

заболеваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения

выражены значительно, от тепловых процедур следует воздержаться.

Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков

перитонита.

В последние годы широкое распространение получили различные смеси,

«литические коктейли», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто

пользуются следующими прописями:

1) раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл, раствор промедола 1%-ный — 1 мл,

раствор димедрола 2%-ный — 1 мл;

2) раствор промедола 1%-ного — 1 мл, раствор димедрола 1%-ный — 1 мл,

раствор папаверина-гидрохлорида 2%-ный — 2 мл и раствор но-шпы 2%-ный — 2

мл;

3) раствор анальгина 50%-ный — 1 мл, раствор дипразина (пипольфена) 2,5%-

ный — 2 мл, раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл.

Методом выбора для купирования почечной колики является новокаиновая

блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин

—Эпштейну. Новокаиновая блокада является не только лечебным, но и в

известной мере диагностическим методом: если боли после нее стихают, то, по-

видимому, это почечная колика.

После купирования приступа или самостоятельного его стихания больному

необходимо провести обследование для выяснения причины почечной колики.

Никогда не следует забывать, что почечная колика — это только синдром, а не

болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями

мочеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера этого

заболевания.

В тех случаях, когда почечная колика обусловлена ущемившимся

конкрементом, кроме снятия болевого синдрома показано консервативное

лечение, способствующее самостоятельному отхождению его. Разумеется, это

относится лишь к небольшим конкрементам, расположенным преимущественно в

мочеточнике. Кроме новокаиновых блокад в таких случаях можно применить

простой и в то же время эффективный метод водяного толчка (удара). Он

заключается в том, что больному один раз в сутки, не чаще двух раз в

неделю, рекомендуют в течение 30-50 мин выпить 6-8 стаканов жидкости и

принять 40 мг фуросемида. В мочевых путях при этом повышается моторная

Страницы: 1, 2, 3