Неотложная урология

деятельность, усиливается их сокращение, повышается диурез, все это может

способствовать продвижению камня по мочевым путям. Конечно, назначая такие

водные нагрузки, необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы

и ни в коем случае не прибегать к ним в противопоказанных случаях. В

промежутках между приступами целесообразно назначать активный двигательный

режим, а также физиотерапевтические методы лечения — диатермию,

индуктотермию на область мочеточника, общие тепловые ванны. При повышении

температуры тела, ознобах, появлении лейкоцитоза и других признаков,

свидетельствующих о наличии инфекции, показано применение антибактериальных

препаратов.

Среди лечебных мероприятий, способствующих отхождению камня, важное место

принадлежит повторным новокаиновым блокадам семенного канатика или круглой

маточной связки:

Хороший терапевтический эффект дает применение роватинекса (роватина),

который обладает диуретическим, спазмолитическим и дезинфицирующим

действием. Препарат назначается по 6-8 капель на сахаре 3 раза в день.

Лечение продолжается до 30 дней. Для купирования приступа почечной колики

роватинекс следует давать до 20 капель на прием. Лечение роватинексом

хорошо сочетать с применением но-шпы и гидротерапии.

При консервативном лечении может назначаться один из препаратов: экстракт

марены красильной, цистенал, олиметин, ависан, пинабин. Прием препарата

рекомендуется не менее 2-3 недель, а затем его заменяют другим.

К мерам, направленным на снятие приступа почечной колики и способствующим

самопроизвольному отхождению камня, относится катетеризация мочеточника и

эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника. Однако к ним

следует прибегать лишь тогда, когда другими, более простыми средствами

купировать приступ почечной колики не удается, и проводить их можно лишь в

специализированных стационарах. Если катетер удается провести выше

ущемившегося в мочеточнике конкремента, то по нему начинает выделяться

моча, в результате чего устраняется застой ее выше препятствия,

ликвидируется растяжение мочевых путей (лоханки, мочеточника) и колика

быстро стихает. Введение через мочеточниковый катетер теплого глицерина

способствует отхождению камня. В тех случаях, когда не удается катетер

провести выше камня, иногда как бы им, подталкивая камень, добиваются

изменения его положения. Это может снять приступ почечной колики и

облегчить отхождение камня. В некоторых случаях, когда удается пройти за

камень, бывает целесообразно оставить катетер в мочеточнике на несколько

дней.

Если причиной почечной колики является конкремент, ущемившийся в пузырном

отделе мочеточника, следует эндовезикально рассечь устье мочеточника.

Широко применяется метод низведения камней мочеточников различными петлями

Дормиа, Пашковского и др. Такая петля-катетер вводится в устье мочеточника

выше камня. Затем петлю раскрывают и постепенно катетер выводят из

мочеточника, вращая вокруг своей оси. Таким приемом опытный специалист-

уролог пытается «накинуть» петлю на камень. Если это удается, извлекают

катетер из мочеточника вместе с камнем.

Таким образом, при почечной, колике можно рекомендовать следующую схему и

последовательность применения лечебных мероприятий:

— применение обезболивающих и спазмолитических препаратов (баралгин, но-

шпа, цистенал, грелка, ванна и др.);

— применение «литических коктейлей», смесей;

— блокада семенного канатика или круглой маточной связки;

— блокада устья мочеточника эндовезикально;

— катетеризация мочеточника.

Объем и последовательность предлагаемых лечебных мероприятий зависят от

приступа почечной колики и вида стационара. При нерезко выраженном приступе

часто бывает достаточно применения обезболивающих, антисептических средств

и тепла.

ГЕМАТУРИЯ.

Гематурия— наличие крови в моче. В тех случаях, когда присутствие крови в

моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты

выявляются с помощью микроскопа — микрогематурии.

Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны.

Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако

чаще всего она наблюдается при опухолях почки, мочеточника и мочевого

пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых органов.

Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного

сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в

любом органе мочевой системы.

Правильная оценка этого симптома имеет не только большое диагностическое

значение, но в ряде случаев и решает судьбу больного. Определение крови в

моче важно, во-первых, потому, что такие больные часто нуждаются в

неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко

первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний.

Появление крови в моче у женщин возможно и за счет менструации. Это

следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь

крови из женских половых органов, сомнения может разрешить исследование

мочи, полученной из мочевого пузыря путем катетеризации.

От гематурии следует отличать уретроррагию — состояние, при котором

наблюдается выделение крови из мочеиспускательного канала, вне акта

мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а

также образовавшиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так

меняют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам

относятся сантонин, медикаменты, содержащие салициловую кислоту,

амидопирин, чай с листом сенны и др.

Моча может принимать красный цвет и делаться подозрительной на кровавую

при так называемой гемоглобинурии — наличии в моче свободного гемоглобина.

Это наблюдается, когда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение

эритроцитов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может

наступать при переливании несовместимой крови, воздействии сильных ядов

(мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых

инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.),

тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др.

При гемоглобинурии моча принимает рубиново-красный цвет, эритроциты в ней

отсутствуют.

Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую,

наблюдается при миоглобинурии, за счет накопления в моче красно-бурого

пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в

результате попадания людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле

гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой

жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение

крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы,

откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично

откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность.

При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-

бурый пигмент — миоглобин.

Макрогематурия может наблюдаться и при некоторых заболеваниях крови —

скорбуте, болезни Верльгофа и др. Она может также возникнуть как осложнение

при лечении антикоагулянтами.

Интенсивная гематурия может возникнуть в послеоперационном периоде —

после нефролитотомии, реже — пиело- и уретеролитотомии, после резекции

почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы

предстательной железы, опухолей мочевого пузыря.

Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли

крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы изменить ее цвет и вызвать

предположение о примеси крови.

Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь,

она образует различной фирмы сгустки. При свертывании крови в мочеточниках

сгустки могут принимать вид «червячков». Если кровь свертывается в мочевом

пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков,

«лепешек».

Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в известной степени можно

ориентировочно судить об источнике кровотечения. Бесформенные сгустки более

характерны для кровотечения из мочевого пузыря. Однако совсем не

исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в

мочевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верхних мочевых

путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где

произошла закупорка просвета мочеточника сгустком.

Примесь крови к моче может происходить в различных фазах мочеиспускания —

в начале, конце или на протяжении всего акта.

Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й

порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной,

или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи

называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно

окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или

тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух-

или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться

в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время мочеиспускания

(трехстаканная проба), или в два стакана (двухстаканная проба). Последняя

является менее ценной.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей,

откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии

свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической

части мочеиспускательного канала. Однако локализация патологического

процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких

случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания

происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря.

Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение

крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при

повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при

карункулах (мелких сосудистых доброкачественных новообразованиях в уретре)

у женщин.

Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть

наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой

корочки, окружающие губы наружного отверстия уретры у мужчин, или свисающие

сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморрагию

или уретроррагию.

Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания

шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного

бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда

в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого

при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает

травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии

одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении

правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть

при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или

самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую

окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Тотальная гематурия

часто сопровождается образованием различных по форме и величине сгустков

крови.

Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же

между отдельными кровотечениями наблюдаются светлые промежутки,

предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые

ощущения возникают вслед за кровотечением.

Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они

наступили: до гематурии или сопутствуют ей. Подробный опрос больного в этом

плане и осмотр врачом мочи имеют большое значение для определения места

кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику

заболевания, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто

далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного

заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается

одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде

патологических процессов в верхнем отделе мочевых путей — почках, почечных

лоханках и мочеточниках. Для точного установления источника кровотечения

необходимо детальное обследование больного.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мочекаменной болезни.

Сосуды почки при этом могут повреждаться либо непосредственно камнями, либо

в результате воспалительного процесса, который в большинстве случаев

сопутствует мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при

мочекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии

нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития

приступа почечной колики. Камни,

расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При

этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных

игр, прыжков и т. д. Иногда при камнях больные отмечают прерывание акта

мочеиспускания вследствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При

изменении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно

восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где находятся камни

(почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой.

При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в

надлобковой области, учащенные, а иногда и болезненные мочеиспускания.

Интенсивная гематурия может встречаться при новообразовании в мочевой

системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья,

внезапно, при отсутствии других видимых признаков болезни. Ее называют

бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является

одним из ведущих признаков заболевания.

Гематурия опухолевого происхождения может быть значительной, в этих

случаях наблюдается образование большого количества сгустков крови. Они

могут переполнять мочевой пузырь, вызывая его тампонаду. Прохождение

сгустков по мочеточнику нередко вызывает умеренную болезненность, а в

случаях закупорки мочеточника боли резко усиливаются вплоть до появления

почечной колики. Нередко причиной гематурии являются и опухоли мочевого

пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного

здоровья», как и при опухолях почек.

Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко

вызывают значительные кровотечения. Однако умеренные «подкравливания» с

незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.

Распознать причину гематурии, которая возникла на фоне воспаления мочевых

путей, легко, если она появилась при остром воспалении почек или мочевого

пузыря. Труднее это бывает сделать при хроническом воспалении мочевых

органов. В этих случаях приходится учитывать много разрозненных

показателей. К ним относятся наличие предшествующих острых воспалений

мочевых органов, болей в пояснице или в низу живота, изменений со стороны

мочи. Однако и этого бывает недостаточно, чтобы распознать причину

гематурии. Травме почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры всегда

сопутствует кровотечение из поврежденных частей органа, и если место травмы

соединяется с мочевыми путями, то кровь неизменно в большей или меньшей

мере будет окрашивать мочу. Иногда при травме интенсивность гематурии

бывает достаточно сильной, с образованием сгустков крови.

Если гематурии предшествуют ушиб поясницы, области мочевого пузыря, ушибы

с переломами ребер, костей таза, то связь между травмой и гематурией

прямая. В этих случаях не составляет большого труда определить и

поврежденный орган. Еще проще эта задача решается при открытых

повреждениях, наносимых режущим или колющим предметом. Изучение места

травмы и направления раневого канала помогает разобраться в источнике

гематурии.

Диагноз. Кроме установления самого факта макрогематурии важно определить

ее интенсивность. Макрогематурия является симптомом многих серьезных

урологических заболеваний. Вместе с тем она в ряде случаев сама по себе

может быть опасной для жизни больного. В этих случаях нередко возникает

необходимость в неотложных лечебных мероприятиях, направленных на остановку

угрожающего жизни кровотечения. О степени анемизации и об объеме

кровопотери можно судить по анализам крови, а также по содержанию

гемоглобина в моче больного. Чем больше гемоглобин кровянистой мочи

приближается к гемоглобину крови, тем больше кровопотеря. О степенях

гематурии свидетельствует наличие в моче сгустков крови, которые

наблюдаются при сильном кровотечении. Интенсивность гематурии проявляется

признаками анемизации — бледностью кожных покровов, холодным потом, общей

слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления.

Многое дают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования,

компьютерная томография, ультразвуковое сканирование, трансуретральная

уретеропиелоэндоскопия.

Цистоскопия нередко позволяет определить источник кровотечения,

локализующийся в мочевом пузыре, а также выделение крови из устьев

мочеточников. Поэтому любая гематурия, в том числе и так называемая

бессимптомная (безболевая), если позволяет общее состояние больного,

является прямым показанием для немедленной цистоскопии. Часто при

цистоскопии, выполненной непосредственно за гематурией, удается обнаружить

источник кровотечения (мочевой пузырь, почка).

Лечение. Неотложная помощь при самой гематурии начинается с назначения

полного покоя, постельного режима. Таким больным вводят внутривенно 10%-ный

раствор хлорида кальция — 10 мл, внутримышечно — 1%-ный раствор викасола, 1

мл. При большой кровопотере внутривенно вводят 600-800 мл полиглюкина с

добавлением 0,5 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,05 мл 5%-ного

раствора строфантина. На область предполагаемого источника кровотечения

кладется пузырь со льдом.

При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, снижении гемоглобина и

количества эритроцитов в периферической крови производят переливание крови,

плазмы и плазмозаменителей. При фибринолизе вводят 100 мл 5%-ного раствора

эпсилон-аминокапроновой кислоты. При неэффективности принятых мер и

ухудшении состояния больного в хирургических отделениях по показаниям

следует предпринять люмботомию и произвести ревизию почки. Если невозможно

остановить кровотечение из почки хирургическим путем, а последнее угрожает

жизни больного, почку удаляют, убедившись предварительно в наличии и

сохранности функции контрлатеральной почки. Этого достигают анализом

выделительной урографии, выполнением индигокарминовой пробы с пережатым

мочеточником подлежащей удалению почки и введением в мочевой пузырь

катетера для получения мочи. При угрожающих кровотечениях из мочевого

пузыря и безуспешности консервативных мероприятий показано высокое сечение

его, ревизия, лигирование кровоточащего сосуда, наложение эпицистостомы.

Применяются инструментальные методы остановки кровотечения: промывание

почечной лоханки 0,5-1%-ными растворами азотнокислого серебра,

трансуретральная электрокоагуляция источника кровотечения в мочевом пузыре.

Хирургическая помощь включает в себя ушивание поврежденной почки,

резекцию полюса почки, удаление почки, удаление опухоли мочевого пузыря,

ушивание разрывов мочевого пузыря и др. В некоторых случаях с целью

остановки кровотечений из почек можно применить эмболизацию почечных

артерий.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ — невозможность самостоятельного акта мочеиспускания

при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии,

при которой мочеиспускание не происходит из-за отсутствия мочи в мочевом

пузыре. При задержке мочи у больного имеются сильные позывы к

мочеиспусканию, при анурии позывов нет.

От острой задержки мочи отличают хроническую задержку, которая

развивается постепенно, на протяжении многих месяцев и даже лет.

Если при попытке к мочеиспусканию больной совершенно не может мочиться,

говорят о полной задержке мочи. В тех случаях, когда при мочеиспускании

часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре,

то говорят о неполной задержке мочи. Моча, которая остается в мочевом

пузыре после мочеиспускания, называется остаточной.

Этиология. Механизмы развития острой задержки мочи разнообразны:

— нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры;

— последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных

различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры;

— травматические повреждения мочевого пузыря и уретры;

— психогенно обусловленная острая задержка мочи.

Причинами задержки мочи могут быть заболевания центральной нервной

системы (органического и функционального характера) и заболевания

мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся

Страницы: 1, 2, 3