Онкопатология в гинекологии

Онкопатология в гинекологии

Фоновые заболевания шейки матки

Псевдоэрозии (эктопия цилиндрического эпителия, эндоцервикоз), эктропион,

полипы, лейко- и эритроплакия, папилломз.

Псевдоэрозия-участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим

эпителием. Различают эктопию врожденную и посттравматическую и эктопию,

возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной - цилиндр.

эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки. В период

полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников

рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-

соединительнотканных ее образований. В результате этого цилиндрический

эпителий располагается на шейке матки и возникает эктопия, обусловленная

гормональными изменениями.Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к

деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего

возникает посттравматическая эктопия (эктропион - выворот слизистой

оболочки шейки матки, характерно наличие косых борозд и валиков - остатков

пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. Замещение

цилиндрического эпителия плоским многослойным происходит обычно из

базальных либо резервных клеток, расположенных под слоем цилиндрического

эпителия. Эпидермизация сопровождается образованием желез на поверхности

влагалищной части шейки матки. Цитология исследовании соскоба, полученного

с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и

кубический эпителий, содержащий в цитоплазме клеток крупные и мелкие

вакуоли. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить гроздевидные

скопления мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного

цвета (просвечибают сосуды). Отчетливо этагроздевидные скопления

наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает

сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки

матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый .

Псевдоэрозии принято делить на железистые папиллярные и эпи-дермизирующие

характер которых устанавливают при морфологическом исследовании.

Для железистой псевдоэрозии - образование желез на влагалищной части шейки

матки, для далиллярной - одновременное разрастание стромы и эпителия в вид

сосочков . При эпидермизирующейся псевдоэрозии среди железистого эпителия

цилиндрического обнаруживаются островки многослойного плоского эпителия.

Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала

шейки матки. Возникновение полипов связянотсак с гормональными нарушениями,

так и с воспалительными процессами Полипы могут быть как одиночными так и

множествйнными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую

поверхность. Цвет полипов зависит от характера покрывающего эпителия. При

расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый

цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт

плоским многослойным эпителием, то приобретает беловатую окраску .

Лейкоплакия- ороговение плоского многослойного эпите лия шейки матки

(гиперкератоз) Лейкоплакия имеет белесый цвет, иногда с перламутровым

оттенком. Жалоб не предъявляют. При осмотре шейки матки с помощью

влагалишных зеркал лейкоплакия кия определяется в виде тонкой белой пленки,

которая снимается с поверхности шейки матки. Локализация лейкоплакии может

быть различной; кроме шейки матки, она иногда располагается на сводах

влагалища.При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется

шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При

цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом количестве

безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследовании

обычно диагностируют две основные формы лейкоплакии: простую и с явлениями

атипии клеточных элементов. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов

ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев

эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо.

Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит значительное

истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского

многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с

атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия

макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком,

легкокровото-чащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен

просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое.

Течение заболевания хроническое. При кольпоскопическом иссле-довании

определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через

который просвечивает подлежащая тканьё

Папиллома- сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной

части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне

сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет,

четко отграничена от окружающей ткани . При кольпоскопическом исследовании

на ее поверхности определяется бодьшое-количество древовидноветвящих-ся

сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее

определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто

подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое исследование

позволяет установить правильный диагноз.

Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазии.В анамнезе позднее наступление менархе и большое количество родов

и абортов, сопровождавшихся травматизацией шейки матки. Для эпителиальных

дисплазии характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского

многослойного эпителия, покрываю-шего шейку матки.

Выделяют три основные формы дисплазий простую, или легкую, средней тяжести

и тяжелую. При простых формах дисплазии отмечается умеренная пролиферация

эпителиальных клеток базальных и параба-зальных слоев; при этом клетки

сохраняют нормальное строение и полярность расположение Отмечается

дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При

умеренно дисплазии патологический процесс захватывает около половины

эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках;

пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для

тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальньных и

парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются

митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в

самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

Клиника. Не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия. как правило,

развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэрозий.

Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизмененной шейке

матки. Характерно длительное, хроническое течение, относительное

постоянство симптомов, недоста-точная эффективность консервативной терапии,

возникновение рецидивов после проведенного лечения. Кольпоскопическая

картина дисплазии характеризуется эктопией, эпидермизацией и дискератозом.

К клиническим проявлениям водянистые бели; нарушение менструального цикла

типа мено- и метроррагий, скудные кровянистые выделения до и после

менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после

половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении

раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается

в темно-коричневый цвет. В случае возникновения дефекта, при замещении его

цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокрашиваются.

Цитологические критерии: К частным критериям относятся вакуолизация

цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток

(голокриновый, апокриновый, мерокриновый).

Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная

кольпоскопия проводится с нанисенем на шейку матки 3% раствора уксусной

кислоты и последующим кольпоскопическим исследованием. К расширенной

кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через

цветные (зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии

ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов.

Прицельная, или конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки

канала шейки матки. Производится с наиболее измененного участка шейки

матки. Флюоресцентная кольпоцервикоскопия - гистохи-мичёский метод

исследования тканей с применением УФ-освешения. Нормальная слизистая

оболочка влагалищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым,

синим и фиолетовым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального

инвазивного рака отличают-ся ярко-желтым свечением. При выраженном раке с

некрозом и кровоизлияниями флюоресценция отсутствует.

Лечение. Медикаментозное в виде мазевых аппликаций. В состав мази или

эмульсии обычно входят лекарственный препарат с выраженным антимикробным

действием и жировая основа (масло облепихи, шиповника, рыбий жир и др.).

Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В качестве

химической коагуляции применяот солкогин. Основным методом лечения -

диатермокоагу-ляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы

избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп

обычно отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки происходит

через 2 мес.

Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазии шейки матки

является лазерное воздействие. Этот метод может Применяться в амбулаторных

условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными

анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в

основном проводится хирургическое лечение (клиновидная или высокая

ампутация шейки матки ).

Рак шейки матки

Гормональная теория относят рак шейки матки к группе гормональнозависимых

опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое

обнаружение различных гиперпластических процессов (полипы, эндометриоз,

миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачественной

опухоли. Нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие вследствие

ее травматических повреждений во время родов и абортов. Воспалительно -

инфекционные заболевания.

|1А опухоль |Экстрипация |

|огр. ш. м. с|матки с |

|инвазией в |придатками |

|сторону до | |

|3мм. D не > | |

|1 см. | |

|1Б инвазия в|1.Расширенна|

|глубину > 3|я экстрип, с|

|мм, но в |в/3 влагал, |

|пределах ш. |параметр,+ди|

|м. |ст.облучение|

| |. |

| |2.Комбиниров|

| |аное: до |

| |операции 3 |

| |тыс. РАД за |

| |3 нед. После|

| |- 4 тыс. |

|2А выход. за|Комбинирован|

|пределы ш. |ное лечение.|

|м. Инфильтр.| |

|влаг-ща | |

|перв. 2/3 с | |

|переходом на| |

|тело. | |

|2Б инфильтр.| |

|Параметрия, | |

| | |

|не дох-ит до| |

|стен. Таза. | |

|3А |Комбенирован|

|распростр. |ное лечение,|

|до н/3 |и без |

|влагалища, |сопутст. |

|метастазы во|болезней. |

|влагалище | |

|3Б распр. | |

|Инфильтр на | |

|клетчатку, | |

|метастазы в | |

|л/у (подвзд,| |

|запират). | |

|4А опух. |Симтоматичес|

|прораст. |кая терапия.|

|мочевой пуз.| |

|или прям. | |

|кишку. | |

|4Б | |

|отдаленные | |

|метастазы | |

Преинвазивный рак шейки матки. Хар - но трансформация эпителия при

отсутствии инфильтративного роста и метастазирования. Локализуется на

границе преимущественно плоского многослойного эпителия с цилиндрическим

(область наружного зева).

Дагностика. Цитология - обнаружение выраженной дисплазии и лимфоидной

инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками. Гистология -

атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны. Вся

толща покровного эпителия шейки матки или 2/3 его замещена

анаплазированными клетками разной степени дифференцировки.

Начало развития рака шейки матки (фаза начальной инвазии) часто протекает

со стертыми клиническими проявлениями заболевания. В начале своего развития

рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого

разрастания, относительно поверхностного, ограниченного пределами шейки

матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений,

чаще всего в межменструальном периоде. Особенно большое диагностическое

значение имеет появление таких выделений в постменопаузе.

При распространении опухоли, помимо кровянистых белей, возникают

кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, полового

сношения, спринцевания и др.

В дальнейшем по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и

стволов в области малого таза, что сопровождается появлением болей. Боль

может явиться также симптомом присоединившегося воспаления. Обычно боли

локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. При

распространенности опухолевого процесса боли могут иррадиировать в бедро,

прямую кишку.

Клинически выраженные формы рака шейки матки имеют экзофитный, эндофитный и

смешанный характер. Экзофитная форма рака характеризуется разрастанием

опухоли, внешне очень напоминающей цветную капусту. При эвдофитной форме

раковый процесс имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит при

прикосновении. Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим

двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса (рак

слизистой оболочки шеечного канала) происходят уплотнение, гипертрофия и

деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки

матки при осмотре в зеркалах не изменена. Для всех форм клинически

выраженного рака шейки матки характерны потеря эластичности ткани и легкая

кровоточивость.

Диагностика. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения,

присущие экзо- или эндофитной форме опухоли. При обработке шейки матки

раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененных участков

обнаруживают депигментированные поля, свидетельствующие об отсутствии

гликогена в эпителии. При кольпоскопическом исследовании определяются

стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по

периферии опухолевого очага обнаруживаются различные эпителиальные и

сосудистые изменения, характерные для рака. Для определения степени

распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят

влагалищно-ректальное исследование, которое дает наиболее полную информацию

о состоянии парамет-риев, крестцово-маточных мышц и органа в целом.

Гиперпластические процессы эндометрия

Железистая гиперплазия (железисто-кистозная и полиповидная форма),

эндометриальные полипы (железистые и железисто-фиброзные), атипическая

гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы)

Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки

на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено,

расположение их неравномерно, часть из них кистоз-но изменена, ядра

вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть

аргирофильных волокон. Железисто-кистозные гиперплазии и полипы эндометрия

нередко сочетаются с миомой матки и эндометриозом. Эндометриальные полипы

имеют овальную форму; в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы

располагаются в области дна и углов тела матки. Различают полипы

эндометрия, в структуре которых преобладают ткань его базального слоя.

Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой

оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной

ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы. Полипы из

функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40

лет) и сопровождаются симптомами гипер-полименореи. Полипы базального типа

нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также

сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими

кровотечениями.

Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в

постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются

кровотечения. Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям

эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия

желез и сравнительно часто переходят в рак.

1 Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев А

Нерезко выраженная форма предраковых изменении Б Выраженная форма

предраковых изменении

2. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистознои) и базальнои

гиперплазии, полипах, диспластическом, атрофическом и малоизмененном

функциональном и (или) базальном слоях эндометрия

А Нерезкая форма предраковых изменений Б Выраженная форма предраковых

изменений

3. Аденоматозные полипы

А Нерезкая форма предраковых изменений Б. Выраженная форма предраковых

изменений

Клиника. Нарушение менструального цикла, кровотечения, чаще циклического,

реже ациклического характера. Иногда кровотечения возникают в середине

менструального цикла. Не менее характерно для этих больных сравнительно

позднее наступление постменопаузы. Нарушение жирового и углеводного обмена,

белково-образовательной функции печени, функциональной активности

щитовидной железы. По мере прогрессирования процесса наблюдаются небольшое

увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В дальнейшем к

этому присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их

изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников,

особенно у женщин пожилого возраста.

Диагностика. В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных,

угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены

женщины с: 1) поздним наступлением менопаузы; 2) ожирением; 3) сахарным

диабетом и гипертонической болезнью; 4) рецидивирующими маточными

кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в

постменопаузе; 5) ановуляторными циклами. Цитология - наиболее характерны

для предрака эндометрия гиперхромия ядер, увеличение их, развитие

многоядерности, наличие атипичных митозов. Гистероскопическое исследование

позволяет диагностировать гиперплазию, полипоз или рак эндометрия и

одновременно исключить подслизистые узлы миомы, эндометриоз и некоторые

другие заболевания. С целью установления характера патологии эндометрия

применяется радиометрия с Р, с помощью которой можно выделить

патологические процессы с повышенным уровнем обмена веществ, что характерно

для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа

характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака

матки.

При гистерографии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия

находят неровность контуров матки, обусловленную избыточным разрастанием

слизистой оболочки.

Лечение. Гормональная терапия. Прогестерон или чистые гестагены во второй

половине цикла или комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по

25-й день цикла В пременопаузе применяют эстроген-гестагенные препараты или

17-оксипрогестерон-капронат (17-ОПК), в постменопаузе - 17-ОПК. Препарат

оказывает выраженное ингибирующее действие на продукцию гонадотропных

гормонов (ФСГ, ЛГ) и местное подавляющее - на эндометрий.

Лечение больных с железистой и кистозной гиперплазией и полипозом

Страницы: 1, 2