Онкопатология в гинекологии

эндометрия. Внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней либо

прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык в течении 18 дней. Подобных циклов

проводится 4-6. При ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине

цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 14—15-го дня

применяют прогестерон или прегнин в течение 8 дней (всего 4—6 циклов). В

пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ановлар,

нон-овлон и др.) ежедневно в течение 4—6 мес или 17-ОПК по 250 мг

внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Лечение больных с полипами эндометрия. Эстроген-гестагенные препараты по

контрацептивной схеме в течение 9—12 мес. 17-ОПК по 2 мл (250 мг) 12,5% 2

раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 мес.

Третий этап лечения проводится только больным репродуктивного возраста. С

целью стимуляции овуляции применяют кломифен (кло-стильбегит) внутрь по 50

мг с 5-го по 10-й день менструального цикла в течение 6 циклов.

Всем больным на протяжении гормонального лечения возможно применение

электрофореза йодида калия (20—30 процедур). Одновременно проводится

лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Рак Эндометрия

Выделяют два патогенетич. варианта рака эндометрия. При первом варианте на

фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным

циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением

развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто

сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и

синдромом склерокистозных яичников. При втором- отсутствуют эндокринно-

обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом

яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного

и солидного рака. Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли.

Эндофитная и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Локализуется

рак преимущественно в области дна матки. При распространении опухоли

поражаются миометрий, шейка матки. Метастазирование рака эндометрия

происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов

наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение

паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При

расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические

узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.

Стадия 1 — опухоль ограничена телом матки, 1) высокодифференцированная

аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного

строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью

недифференцированная карцинома.Стадия II — опухоль распространяется на тело

и шейку матки.Стадия III — распространение опухоли на параметральную

клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV — распространение

процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или

наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения

инфекции они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей

предшествуют схваткообразные боли. Гнойные бели могут выделяться

одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим

важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в

постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте.

Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого

процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены

вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних

органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым

инфильтратом.

Диагностика. С помощью гистероскопии представляется возможность определить

внешний вид патологически измененной слизистой оболочки тела матки и

произвести прицельную биопсию из наиболее подозрительного участка.

Гистероцервикография позволяет установить локализацию опухоли.

Одновременное проведение пневмопельвиграфии позволит определить глубину

прорастания раковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках

матки.

Решающее значение в диагностике рака эндометрия принадлежит полному

диагностическому выскабливанию .слизистой оболочки тела и канала шейки

матки. Для уточнения степени распространения ракового процесса прибегают к

лимфо- и артериографии. С помощью лимфографии уточняется распространение

процесса по лимфатическим сосудам. Однако не всегда представляется

возможность судить о распространении опухолевого процесса на толщу мышечной

стенки и параметрии. Поэтому применение артериографии является

дополнительным методом исследования, позволяющим определить степень

распространения ракового процесса.

Лечение. Методы лечения рака тела матки зависят от возраста больной, ее

состояния, характера опухоли и степени распространения патологического

процесса. Применяют хирургические, комбинированные, сочетанные лучевые и

гормональные методы терапии.

Хирургический метод лечения показан преимущественно при очаговом экзофитном

росте высокодифференцированной опухоли с локализацией в области дна матки,

без глубокой инвазии в ее стенки (до 1 см). В таких случаях производят

удаление матки с придатками. При поражении раковой опухолью слизистой

оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в

мышечный слой (обычно на глубину более 1 см) производят пангистерэктомию с

последующей дистанционной гамма-терапией (комбинированное лечение).

При распространении опухолевого процесса на шейку матки, верхнюю треть

влагалища и параметральную клетчатку показана сочетанная лучевая терапия.

При этом виде лечения дистанциднную гамма-терапию комбинируют с

внутриполостным облучением.

Гормонотерапия может быть методом выбора при наличии противопоказаний к

хирургическому или лучевому лечению. Вводят внутримышечно по 4 мл (500 мг)

12,5% раствора 17-ОПК ежедневно в течение 1'/2— 2 мес, а в дальнейшем

постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю. Продолжительность введения

препарата определяется индивидуально. Часто гормональный метод лечения

комбинируют с хирургическим. Противоопухолевый эффект 17-ОПК связан с его

непосредственным действием на первичную опухоль и метастазы. При раке

эндометрия в стадии Т4 лечение симптоматическое.

Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников

Серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы). По строению эпителий

серозных кистом напоминает трубный или поверхностный эпителий яичника.

Почти всегда удается обнаружить клетки мерцательного эпителия. Кистомы чаще

бывают односторонними и однокамерными. Содержимое кистомы представляет

собой серозную жидкость соломенного цвета. Нередко отмечаются боли в нижних

отделах живота и пояснице. Гормональной активностью опухоль не обладает,

Менструальный цикл не нарушен. При относительно больших размерах или

межсвязочно расположенной опухоли возникают дизурические явления, иногда

асцит. При обнаружении на внутренней или наружной поверхности серозной

кистомы сосочковых разрастаний эти опухоли относят к папиллярн ы м

кистомам. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы,

прорастать ее стенку с обсеменением брюшины, что создает картину

прогрессирующего рака яичника. Пролиферирующая серозная кистома чаще всего

бывают двусторонними и сопровождаются асцитом. При микроскопическом

исследовании обращают внимание на выраженные признаки пролиферации

эпителия, что проявляется его многофазностью. Эти кистомы также относят к

предраковым заболеваниям яичника. Злокачественные превращения

пролиферирующих серозных кистом наблюдаю гся у каждой второй больной.

Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы) - эпителиальная

доброкачественная опухоль яичника. Эпителий напоминает эпителий шеечного

канала- высокий цилиндрический.Псевдомуцинозная кистома - многокамерное

образование круглой или овальной формы; с узловатой поверхносчыо вследствие

отпочковывания дочерних кистозных полостей эластической консистенции, чаще

одностороннее. Рост этой опухоли происходя по эвертирующему типу

(центрифугально). Растут эти опухоли быстро и могут достигать больших

размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое

(псевдомуцин), составной частью которого являются гликопротеиды. Больные с

псевдомуцинозной кисютой когда она достигает значительных размеров, обычно

ощущаю г тяжесть внизу живота. При бимануальном исследовании в области

придатков матки находят образование овальной формы, эластической

консистенции, значительных размеров. Асцит возникает редко.Пролиферирующая

псевдомуцинозная кистома может рассматриваться как предраковый процесс

Опухоль многокамерная, наружная поверхность ее гладкая, на внутренней

имеются сосочковые разрастания. Клиническое течение заболевания при этом

виде кистом мало чем отличается от проявлений обычных псевдомуцинозных

кистом. Злокачественное превращение псевдомуци-нозных кистом наблюдается у

каждой третьей больной. При наличии опухоли яичников может возникнуть ряд

осложнений: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, прорыв

содержимого опухоли в мочевой пузырь, прямую кишку. Наиболее часто

происходит перекрут ножки кистомы вследствие резких движений, поднятия

тяжестей и др.; нередко это осложнение наблюдается у девушек и девочек.

Клиника. Во многом обусловлена возникшим частичным или полным перекрутом

ножки опухоли. При полном перекруте ножки кистомы (свыше 180°) резко

нарушаются кровоснабжение и питание опухоли. Клинически это проявляется

картиной острого живота: резкие боли, тошнота, рвота, повышение

температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При гинекологическом исследовании

в области придатков определяется опухоль, болезненная при смещении.

При частичном перекруте ножки опухоли яичника клиническая картина менее

выражена. При частичном или полном перекруте ножки опухоли необходимо

срочное хирургическое вмешательство. Промедление с операцией может привести

к некрозу опухоли, кровоизлияниям в капсулу опухоли, нагноению, перитониту.

Не менее грозным осложнением является разрыв капсулы кистомы, который может

возникнуть в результате травмы (при грубом гинекологическом исследовании и

др.). Разрыв капсулы опухоли может привести к распространению ее

содержимого по брюшине и вызвать ряд грозных осложнений.

Фиброма яичника

Фиброма яичника- доброкачественная опухоль, развивающаяся из его стромы.

Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, иногда

инкрустирована солями кальция, с узловой или гладкой поверхностью. Опухоль

имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания. Наиболее характерно

для этой группы опухолей появление асцита. Иногда при фиброме яичника

одновременно с асцитом наблюдаются гидротосакс и анемия (триада Мейгса).

Фибромы яичника у некоторых больных сочетаются с миомой матки.

Диагноз обычно ставится при микроскопическом исследовании удаленной

опухоли. Лечение оперативное (удаление опухоли).

Гормонпродуцирующие опухоли

Опухоли, состоящие из клеток, которые возникают из полового тяжа или

мезенхимы эмбриональных гонад. Они содержат гранулезные клетки, текаклетки,

клетки Сертоли и Лейдига. При опухолях стромы полового тяжа наблюдается

характерная клиническая картина по сравнению с другими опухолями яичников.

У больных этой группы наблюдаются различные гормональные нарушения. К

гормонально-активным .опухолям яичника относятся гранулезоклеточные

опухоли, текаклеточные опухоли, андробластомы.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток

фолликула или из дифференцирующихся остатков половых тяжей. Опухоль

является гормонально-активной и продуцирует эстрогены. Гранулезоклеточные

опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Злокачественная гранулезоклеточная опухоль -двустороннее плотной

консистенции с узловатой поверхностью малоподвижное образование больших

размеров (более 12 см в диаметре). В малом тазу отмечается выраженный

спаечный процесс. Нередко при этом происходят прорастание капсулы и

распространение на соседние органы. Метастазирует опухоль чаще в большой

сальник, матку, трубы, мочевой пузырь, печень.

Клиника. Проявления заболевания зависят от степени гиперэстрогении и

возраста женщины. Обычно отмечаются боли внизу живота, увеличение его

объема. У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное

половое созревание, возникают маточные кровотечения, рано появляются

вторичные половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впадинах,

увеличение молочных желез. Наружные половые органы соответствуют по своему

развитию более старшему возрасту. У молодых женщин развитие опухоли

сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими

кровотечениями.При возникновении гранулезоклеточной опухоли в постменопаузе

возникают маточные кровотечения.

При гинекологическом исследовании - отсутствие атрофических изменений

наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области придатков

определяется одностороннее, тугоэластическое подвижное образование.

Лечение. Хирургическое.

Текома (текаклеточная опухоль) возникает из текаткани яичника иотносится к

эстрогенпродуцирующим новообразованиям.

Клиника. Течение заболевания мало чем отличается от проявления

гранулезоклеточной опухоли. Текомы возникают в пожилом возрасте (60 лет и

старше). В основном опухоли бывают односторонними. Размеры их колеблются от

небольших до головки новорожденного. Форма опухоли округлая или овальная,

консистенция плотная. Характерным для этой опухоли является асцит, который

может возникнуть как при доброкачественном, так и при злокачественном

течении заболевания.

Диагностика. Срочное морфологическое исследование во время хирургического

вмешательства позволяет правильно определить характер опухоли у большинства

больных и решить вопрос об объеме операции.

Лечение. При доброкачественном характере текаклеточной опухоли удаляют

придатки на стороне поражения. При злокачественной текаклеточной опухоли

производится полное удаление матки с придатками.

Адробластома (аденобластома) возникает из зачатков половой железы с

потенциально мужским направлением развития, обладает маскулинизирующим

свойством. Принято различать недифференцированный, дифференцированный и

промежуточный типы опухоли. Для недифференцированного типа опухоли

характерно большое количество клеток Лейдига, что обусловливает выраженный

вирилизирующий эффект. При дифференцированном типе в опухоли преобладают

трубчатые образования, имеющие клетки, подобные сертолиевым. Этот вид

опухоли встречается крайне редко. Промежуточный тип опухоли имеет смешанное

строение.

Клиника. В клиническом течении маскулинизирующих опухолей можно выделить

период дефе-минизации с последующим развитием явлений вирилизации.

Менструации становятся редкими, скудными и переходят в аменорею.

Одновременно атрофия молочных желез, матки, бесплодие, телосложение

становится мужеподобным, наблюдается рост волос на лице, груди,

конечностях. Появляются гипертрофия клитора, облысение по мужскому типу,

снижается или исчезает половое чувство. Явления дефеминизации обусловлены

избыточным образованием андрогенов (тестостерона), угнетающих

фолликулостимулирующую функцию гипофиза, в результате чего количество

эстрогенов снижается и тем самым создаются условия для развития

маскулинизации. При гинекологическом исследовании определяется плотное

одностороннее округлой или овальной формы образование размером от

микроскопических до 30 см в диаметре. На разрезе опухоль желтого цвета с

различными оттенками.

Рак яичников

Первичный рак яичников характеризуется тем, что опухоль с самого начала

имеет злокачественный характер. Нередко раку яичников предшествуют

воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яичников. По

микроскопическому строению первичный рак яичника может быть солидным или

железисто-солидным.

Клиника. Боли в животе, спине, асците. Потеря аппетита, нарушение дефекации

и мочеиспускания. При первичном раке яичников опухоль быстро поражает оба

яичника. Величина опухоли может быть различной. При запущенных стадиях

опухоли достигают больших размеров, становятся неподвижными вследствие

прорастания в соседние органы. Консистенция опухоли неравномерная. Особенно

часто рак метастазирует в сальник Вторичный рак яичников представляет собой

мали-гнизированную кистому (рак в кистоме). Возникают двусторонние

опухолевидные образования, нередко больших размеров, спаянные между собой,

с маткой и соседними органами. Пальпация этих образований болезненна.

Характерен асцит.

Диагностика. Злокачественное превращение кистом может быть заподозрено на

основании быстрого роста опухоли, наличия асцита и двустороннего поражения

яичников. В маточно - прямокишечном пространстве обнаруживают бугристую

опухоль с характерными шиловидными выростами (раковые инфильтраты в

позадишеечной клетчатке). При метастатической форме рака рентгенологическое

исследование желудка позволяет выявить первичную опухоль.

Не меньшую роль играет обзорная рентгенография малого таза с целью

обнаружения жидкости в брюшной полости.

С диагностической целью нередко прибегают к пневмопельвиграфии. Увеличение

тени яичников с одной или обеих сторон при неизмененной тени тела матки,

наличие прослойки газа между этими тенями свидетельствуют об опухоли

яичников.

Метастатический рак яичников может развиться при любой форме

злокачественной опухоли. Однако наиболее часто метастазы в яичник

наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга),

молочной железы, легкого. Опухоль плотной, иногда хрящевидной консистенции,

с узловой поверхностью. На разрезе имеет мозговидный характер с большим

количеством полостей со старыми и свежими кровоизлияниями. При

микроскопическом исследовании отмечают наличие наполненных слизью крупных

круглых клеток с ядром полулунной формы, оттесненным к периферии.

Отмечается также выраженное разрастание стромы (скирр).

Клиника. Проявления метастатического рака яичника нехарактерны. Обычно

поражаются оба яичника.

Лечение. Хирургическое лечение. Химиотерапия - используют: ТиоТЭФ,

бензотэф, циклофосфан, этимидин, метотрексат, хлорбутин, лофенал, 5-

фторурацил. Химиотерапию проводят после радикальных операций с целью

профилактики метастазов и рецидивов; после нерадикальных операций для

ликвидации оставшихся очагов опухолей и мелких диссеминатов; после

паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий для стабилизации роста

опухоли и возможности проведения в дальнейшем более радикальной операции.

Химиотерапию применяют также перед операцией с целью создания более

благоприятных условий для ее выполнения. В запущенных стадиях заболевания

химиотерапия способствует временной стабилизации опухолевого процесса и

продле

После радикальной операции проводят не менее 1—4 курсов химиотерапии с

целью профилактики рецидивов и метастазов. Одновременно начинают

гемостимулирующую терапию (переливание крови, эритромассы,

лейкотромбоцитарной взвеси и др.). Гемостимулирующую терапию следует

назначать при снижении лейкоцитов ниже 4-10"/л крови. Хороший эффект дает

серотонина адипинат или серотонина креати-ниньфат. С целью стимуляции

лейкопоэза с успехом применяют лейкоген, натрия нуклеинат, батилол. При

выраженной лейкопении целесообразно сочетать лейкостимуляторы с

кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон). При наклонности к геморрагии

рекомендуется назначение рутина, викасола, аминокапроновой кислоты,

раствора хлорида кальция. Лучевое лечение при раке яичника малоэффективно.

При метастазах в брюшную полость и раковом обсеменении применяют золото.

Гормонотерапия имеет дополнительный характер. Больным, находящимся в

постменопаузе, назначают тестостерона пропионат по 25— 50 мг в день

внутримышечно в течение 1/2—2 мес, затем переходят на прием

метилтестостерона по 30 мг в день под язык, постепенно снижая дозу до 10

мг.

Гормональная контрацепция

I.Комбиннировю оральн. контрацептивы (кок). Прим. 1. В циклич. режиме. 2.

Непрерывные. 3. Фазные (двух, трех).

Гестагенные (низкие дозы (мини пилюли) пост. прием.

Инъекционные прогестагенные (8-12 дн одна инъек.).

Подкож имплантации (норплант 5 лет), распад и не распад (хирур извлечение.

Влагалишные гормон контроц (до 3 циклов0

Через кожные горм системым (пластыри).

Гормонвыделяюшая ВМ конрацепция (горм кольца)

Пожарная после акта

Страницы: 1, 2