Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

|CПбГМА имени И.И.Мечникова |

|Кафедра внутренних болезней №1 |

|Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров |

|Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина |

Академическая история болезни

Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года

Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в

нижней доле

Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и

атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II стадии

Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного

факультета

Сошнев Иван

Васильевич

Время курации: 14.10.2002 – 26.10.2002

Санкт-Петербург

2002

Паспортная часть

Больной: Полупанов Александр Павлович

Пол: Мужской

Возраст: 72 года

Место работы (профессия): пенсионер

Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством

белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и

пальпации, слабость. По другим системам органов жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39(С),

постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком

дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка,

слабость.

ANAMNESIS MORBI

Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на

ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить

кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная

температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую

помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной

не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван

участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу

в связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на

высокую температуру тела (39(С), постоянные колющие боли в правом

подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с

выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая

внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной

поступил в 23-ю городскую больницу.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих

2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от

сверстников не отставал. В 1934 году с родителями переехал в Ленинград.

Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании

7-ми классов поступил в ремесленное училище. Сменил несколько мест работы.

Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальником участка в автопарке.

С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и с тех пор нигде не

работал.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет взрослого сына.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Трудовую деятельность начал с 12 лет. Работал в совхозе и лесхозе.

После окончания ремесленного училища работал по специальности; водителем и

начальником участка в автопарке.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственные и онкологические заболевания у родителей и

родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца. Отец погиб.

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ

Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной

квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питание регулярное 3-4 раза в день.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и

туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у

стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не

выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае

2002 года.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских

заболеваниях не располагает. В 1974 году была произведена аппендэктомия.

ОИМ в 1994 году.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

С 1994 года не курит вообще, а до этого курил очень редко. Алкоголь

употреблял в меру (после инфаркта миокарда употребляет очень мало).

Наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: B(III); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не

производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты

не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Страховой полис имеется. Инвалид II группы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид

соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без

высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый

нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина

складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный,

соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета,

чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены.

Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек

бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных

дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров,

влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Лимфоузлы не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной

конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178

см, вес 78 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.

Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На

данный момент диоптрии составляют +4.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб,

ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная

эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация

височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой,

бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и

диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи

от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы,

локализованный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis

sinistrae

Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной

линии

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной

линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м

межреберьях справа и слева.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на

верхушке; не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. В точке

Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания -

брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки

нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково

участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно

прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и

подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом

подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное,

не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по

средней аксилярной линии:

на вдохе 1,5 см

на выдохе 1,5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней

аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,

справа 6 см по скату плеча.

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный

лёгочный звук и притупление в нижних отделах.

Аускультация

Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание.

Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах..

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы

частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки

выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте

дыхания, подвздут, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-

Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области

в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см,

подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном

месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью,

шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная

кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный,

безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени

гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо

положительный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная

железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по

передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница

селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.

Прямая кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе,

ампула прямой кишки пуста.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не

пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет.

Мочеиспускание не затруднено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.

Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.

Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Больной - мужчина 72 лет без особых конституциональных особенностей,

вид соответствует возрасту. Ведущими симптомами у него являются постоянные

колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании, кашле и

пальпации; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При

поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39(С),

постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком

дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка,

слабость. Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб

больного и анамнеза заболевания. На основании жалоб больного (кашель с

небольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье,

усиливающаяся при дыхании, пальпации и кашле). На основании анамнеза

заболевания (острое появление жалоб после выпитого накануне холодного

напитка). На основании объективных данных (притупление перкуторного звука

над нижним отделом правого лёгкого, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов

в нижнем отделе праваго лёгкого и жёсткое дыхание), у больногго можно

заподозрить наличие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой

пневмонии. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:

Основное заболевание – острая внебольничная правосторонняя

очаговая пневмония в нижней доле.

Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и

атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков

острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в

лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного

СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества

общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут

изменяться под действием интоксикации).

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на

БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии

заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме

затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не

пораженную ткань легкого.

2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи

и главных бронхов в патологическом процессе.

3. ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови от 11.10

Эритроциты- 4,5х10^12/л

Hb- 131 г/л

Цвет. показатель- 0,87

Лейкоциты- 15,3х10^9/л

палочкоядерные- 23%

сегментоядерные- 57%

Лимфоцитов- 15%

Моноцитов- 4%

CОЭ- 14 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 11.10

Общ. белок 72 г/л

АСТ 0,14 ммоль/л

АЛТ 0,29 ммоль/л

Билирубин 7,8 мкмоль/л

Сахар 5,0 ммоль/л

Мочевина 13,6 ммоль/л

Креатинин 113,7 ммоль/л

3. Анализ мочи от 11.10

Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л

Прозрачность: мутная Сахар 0

Реакция: кислая

Уд. вес 1,026

Лейкоциты 7-10 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: оксалатов небольшое количество

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки от 11.10

Заключение: Застой в малом кругу кровообращения. Выпот в плевральную

полость. Инфильтрат справа.

2. ЭКГ от 10.10

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд./мин., сдвиг электрической оси

влево, рубцовые изменения в области передней стенки, вырхушки,

перегородки и боковой стенки, единичные экстрасистолы.

Консультации специалистов:

1. Офтальмолог от 17.10

Заключение: признаки ангиопатии сетчатки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При проведении дифференциального диагноза пневмонии следует

исключить другиие заболевания, сопровождающиеся притуплением

перкуторного звука при сравнительной перкуссии лёгких, кашлем и болями

грудной клетки: туберкулёз и рак лёгкого.

Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция, которая, как

никакая другая инфекция, вызывает наибольшее число смертей по всему миру.

Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочка Коха, бацилла

Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначально поражает

легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы. Считается,

что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты.

Однако у большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез.

Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-

инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма,

размножается и вызывает активно текущее заболевание. Ежегодно активным

туберкулезом заболевает около 8 миллионов человек, около 3 миллионов

заболевших погибает.

Легочная форма туберкулеза приводит к характерным болям в груди,

кашлю, и отделении мокроты с кровью (вследствие разрушения стенок сосудов).

Многие пациенты не испытывают дыхательной недостаточности до тех пор, пока

разрушение легких не достигает значительной выраженности, вследствие

образования пустот на месте очагов воспаления.

Диагностика туберкулеза - это, прежде всего, кожный туберкулиновый тест

более известный как проба Манту. Он позволяет обнаружить факт инфицирования

уже спустя 6-8 недель. Туберкулин вводится в кожу предплечья, место

инъекции осматривается спустя 48-72 часов. В общем случае, наличие реакции

вокруг места укола означает факт инфицирования, причем не только

туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностью

неинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в

частности при ВИЧ-инфекции. Для выявления активной формы туберкулеза у

пациентов с положительной пробой Манту, существует несколько методов,

однако дифференциальная диагностика может быть затруднена вследствие того,

что туберкулез может мимикрировать под другие заболевания, в частности

пневмонию, абсцессы легких, опухоли или грибковые поражения, либо

сочетаться с ними. Единственным тестом, дающим 100% уверенность, является

посев мокроты на предмет выявления палочек Коха. Микробиологический диагноз

также позволяет установить какие из медикаментов будут эффективными в

данном случае. Микобактерии очень плохо растут и бактериологический анализ

Страницы: 1, 2, 3