Панкреатиты

4. Дезинтоксикация;

5. Коррекция волемических нарушений и расстройств микроциркуляции;

6. Коррекция нарушений кислородного обмена;

7. Профилактика гнойных осложнений;

8. Восполнение энергетических затрат;

Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания - болью -

применяют новокаиновые блокады - паранефральную, чревного сплетения и

симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную,

субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный

анальгетический эффект достигается отмечают при применении тримекаина

после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший

анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида,

пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий

кальцитонина/12/.

Проведенные недавно исследования показали необходимость подавления

повышенной желудочной секреции в комплексном лечении острого панкреатита.

Установлено, что это приводит к уменьшению желудочных осложнений и

опосредованному подавлению секреции поджелудочной железы. Для этих целей

использовался гастроцепин, применение циметидина широкого распространения

не нашло в связи с большим количеством побочных эффектов. Известно, что

соматостатин, глюкагон и кальцитонин в терапевтических концентрациях

тормозят кислотообразующую функцию желудка и экоболитическую секрецию

поджелудочной железы посредством блокады ацинарных клеток. Предполагают,

что соматостатин и глюкагон стимулируют высвобождение кальцитонина,

подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют важную роль

в процессе активации внешней секреторной функции поджелудочной

железы/6,12/.

До сих пор нет единого мнения о механизме действия антиферментных

препаратов. Одни исследователи считают, что они блокируют плазмокинины

крови, и тем самым усиливают выработку собственных ингибиторов, другие

уделяют наибольшее внимание торможению активности кининогена в ткани

поджелудочной железы, третьи полагают, что данные препараты ингибируют

ферменты в тканях поджелудочной железы. Отмечено также, что ингибиторы

протеаз воздействуют на внутриклеточный синтез белков, вызывая временное

снижение их выработки/6/.

Кроме положительных отзывов об эффективности ингибиторов протеаз при

остром панкреатите, имеются данные об их сомнительной эффективности или

полном отсутствии эффекта при лечении панкреатита. По мнению ряда авторов,

применение ингибиторов протеаз не предотвращает развития морфологических

изменений в поджелудочной железе и не влияет на летальность и частоту

осложнений/6/.

В литературе имеются указания на большую эффективность антиферментных

препаратов при селективном внутриартериальном введении препаратов, введении

их в круглую связку печени, в парапанкреатическую клетчатку, в брюшную

полость при лапароскопическом дренировании. Применяют также внутритканевый

и трансдуоденальный электрофорез ингибиторов протеаз. Также существует

мнение, что наиболее перспективно применение ингибиторов протеаз

пролонгированного действия, в частности препаратов на основе гордокса и

карбоксиметилдекстрана с молекулярной массой 60 000/12/.

А. Н. Щербюк считает, что ингибиторы протеаз способствуют

значительному улучшению состояния больных в первые сутки заболевания

благодаря их противошоковому действию. Препараты должны использоваться

только в первые сутки заболевания вместе со средствами, подавляющими

функцию поджелудочной железы. Механизм действия ингибиторов, по мнению

автора, заключается в образовании стойких комплексов, лишенных

каталитической активности/6/.

Достаточно широкое распространение при лечении острого панкреатита

получили цитостатики. Многие авторы описывают успешное применение в лечении

острого панкреатита 5-фторурацила. Механизм действия цитостатиков

достаточно сложен и складывается из таких факторов, как ингибирование

синтеза ДНК в ядре клеток поджелудочной железы, торможение транскрипции,

нарушение трансляции в процессе биосинтеза белков и в том числе

ферментов/12/.

Одним из наиболее существенных недостатков препаратов является их

токсичность, к проявлениям которой относят изменение белкового спектра

сыворотки крови и ионов калия в эритроцитах, угнетение эритроцитарного и

нейтрофильного ростков костного мозга, дистрофические изменения слизистой

тонкой кишки с последующими диспепсическими расстройствами, снижением

секреторной и кислотообразующей функции желудка. С целью ослабления

побочных эффектов данные препараты вводят в ретропанкреатическую клетчатку,

внутрибрюшинно, в чревный ствол, внутриартериально, в круглую связку

печени, в протоки поджелудочной железы, эндолимфатически/6/.

Многие авторы для лечения острого панкреатита и его осложнений

успешно применяют панкреатическую РНКазу. Полагают, что РНКаза включается в

секреторный цикл, снижая количество и качество синтезируемых

панкреатических ферментов, не оказывая при этом повреждающего воздействия

на клетки. Однако, часто при повторном применении препарата возникают

аллергические реакции. Поэтому целесообразнее применять однократное

введение РНКазы/12/.

Голодание - общепризнанное патогенетическое лечебное мероприятие при

панкреатите, так как прием пищи и жидкости стимулирует экзокринную

деятельность поджелудочной железы. Однако при длительном голодании

снижается сопротивляемость организма, нарушается кислотно-основное

состояние в сторону развития ацидоза, снижается масса тела и повышается

риск присоединения инфекции. Продолжительность голодания определяют исходя

из наличия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и

вероятности обострения процесса после возобновления питания естественным

путем, т.е. времени необходимого для обеспечения достаточного

функционального покоя поджелудочной железы. Однако, при длительном

голодании необходимо поступление в организм питательных веществ. Проводимое

при этом парентеральное питание полностью обеспечивающее функциональный

покой поджелудочной железы, все же не в состоянии в полной мере

компенсировать белково-энергитические потери организма пациента.

Ограниченные возможности парентерального питания, а также опасность

длительной катетеризации магистральных сосудов для инфузионной терапии

диктуют необходимость дополнительного введения энергии и белка. Все большую

популярность в последнее время приобретает применение с этой целью

энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Установлено, что углеводные компоненты

диеты всасываются в щеточной кайме тонкой кишки без выраженного напряжения

экзокринной секреции поджелудочной железы. Объем панкреатической секреции

зависит от скорости введения питательных смесей в кишку, от расстояния

между точкой введения и пилорическим отделом, от возвращаемых потерь желчи,

от электролитного состава еюнальных диет и их осмолярности/6/.

Постоянную аспирацию желудочного содержимого производят с целью

достичь прекращение стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой,

уменьшить паралитическое расширение желудка, улучшить внешнее дыхание и

газообмен/6/.

В связи с необходимостью устранения явлений энзимной токсемии,

лежащей в основе системных проявлений заболевания, неотъемлемым компонентом

терапии являются дезинтоксикационные мероприятия. Для этого в

отечественной практике широко применяется форсированный диурез, а также

перитонеальный диализ. Также можно дренировать грудной проток для удаления

ферментов и биологически активных веществ. Недостатками данного метода

являются потери лимфоцитов, электролитов, белка/6/.

Инфузионная терапия была и остается важнейшей частью комплекса

лечебных мероприятий при остром панкреатите. При этом широко используют

кровезаменители как коллоидного, так и кристаллоидного типов. Среди

применяемых препаратов наибольший положительный эффект дают альбумин и

свежезамороженная плазма. С целью коррекции микроциркуляции используют

высокомолекулярные декстраны/6/.

Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром

панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. С этой целью

применяют кислородотерапию, а у больных с тяжелым течением заболевания -

искусственную вентиляцию легких. Широко используется гипербарическая

оксигенация. Преимущество ГБО перед кислородотерапией при атмосферном

давлении заключается в том, что ГБО помимо коррекции кислородного баланса в

организме угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, снижает

секрецию соляной кислоты и пепсина/6/.

Результаты исследований позволили прийти к заключению о важности

нарушений липидного обмена в процессе развития острого панкреатита. Ряд

авторов указывает на то, что при остром панкреатите резко усиливаются

процессы перекисного окисления липидов. С целью коррекции липидного обмена

и стабилизации мембран применяют дибунол и делагил. С этой же целью

оправдано применение каталазы и пероксидазы - ферментов, редуцирующих

активные радикалы при перекисном окислении липидов в кислород и воду.

Использование жировых эмульсий в лечении больных ОП способствует

статистически достоверному снижению активности внутриклеточных ферментов в

крови на фоне относительной нормализации показателей выраженности реакций

ПОЛ и повышения концентрации в крови субстанций, осуществляющих транспорт

фосфоглицеридов в систему биомембран - В-липопротеидов. Надо полагать, что

получаемый эффект связан с воздействием на мембранные системы клеток

поджелудочной железы и организма в целом как путем угнетения реакции

свободнорадикального окисления липидов, так и введением в организм

составных элементов биомембран - фосфоглицеридов, являющихся структурными

субстанциями жировых эмульсий/13/.

В связи с необходимостью предупреждения возникновения гнойных

осложнений многие клиницисты рекомендуют применять антибактериальные

препараты. Также в литературе сообщается о более высокой эффективности

нетрадиционных способах введения антибактериальных препаратов -

внутриартериально, в чревный ствол, эндолимфатически, в круглую связку

печени/6/.

В 1992 году в Москве, в институте им. Склифосовского группой ученых

был внедрен метод эндоскопической медикаментозной денервации желудка в

лечении острого панкреатита. Здесь имеется следующий патофизиологический

механизм, объясняющий целесообразность данного метода. Существует тесная

физиологическая связь между желудочной секрецией, тонусом блуждающего нерва

и секрецией поджелудочной железы. Существуют данные о повышении

функциональной активности желудка при воспалительных заболеваниях

поджелудочной железы, особенно у больных с тяжелым течением острого

панкреатита наблюдается гиперацидность с нарушением ощелачивающей функции

антрального отдела желудка, что приводит к повышению рН в

двенадцатиперстной кишке. Вследствие этого расстраивается регуляция

гастроинтестинальных гормонов/15/.

С этой целью используется несколько способов - гипотермия, голод,

аспирация желудочного содержимого желудка, применение лекарственных

препаратов. Однако первые два способа не могут полностью блокировать

желудочную секрецию, так как и без приема пищи в желудке содержится соляная

кислота (базальная секреция). Аспирацию содержимого желудка необходимо

производить через каждые 2 часа, что неудобно при использовании в широкой

клинической практике. Недостатком применения медикаментозных средств,

снижающих продукцию соляной кислоты, является возможность аллергических

реакций и высокая стоимость препаратов/15/.

Разработанный метод обеспечивает надежное подавление кислотопродукции

в желудке. Методика проведения следующая: раствор этилового спирта,

инъецированный в область блуждающего нерва, вызывает вначале функциональные

нарушения нервной проводимости, а затем прерывание ее за счет разрушения

нервных элементов при незначительном повреждении окружающих тканей/15/.

По обычной методике выполняют ФГС, во время которой через

инъекционную иглу, проведенному по рабочему каналу фиброскопа, производят

инфильтрацию мышечно-серезного слоя от угла желудка до кардии (учитывая

особенности блуждающего нерва в зоне кардиоэзофагеального перехода,

производят по 2 инъекции в переднюю и заднюю стенки желудка на 2 и 0,5 см

ниже кардиального жома). Используют 30% спирт в растворе 2% новокаина.

Глубина инъекции до 0,6 - 0,7 см, количество смеси не более 16 - 18 мл.

Такое количество спирта, как показали гистологические исследования, вызывая

асептическое воспаление нервных элементов, не приводит к деструктивным

изменениям в местах инъекций со стороны других тканей. Во время введения

смеси, как правило, больной испытывает чувство жжения в желудке. Неприятные

ощущения проходят сразу после манипуляции. Необходимо подчеркнуть, что

инъекции должны осуществляться именно в серозно-мышечный слой желудка, так

как попадание раствора в подслизистый слой влечет за собой образование

острых эрозий на месте инъекции. После проведенной манипуляции вначале

развивается блокада, а затем отмечается частичное разрушение нервных

элементов ауэрбахова и мейсснеровского сплетений, прерывается повышенная

вагальная и симпатическая импульсация, наблюдающаяся при остром

панкреатите/15/.

II. Хирургические методы лечения:

Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и

характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих

органах и тканях при остром панкреатите обусловливает существование столь

же многочисленных методов оперативного лечения данного заболевания. По

сложившейся традиции различные методы оперативного лечения острого

панкреатита условно подразделяют на радикальные (частичная или тотальная

панкреатэктомия) и паллиативные (некрсеквестрэктомия из поджелудочной

железы и окружающих тканей и многочисленные способы дренирования

сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства).

Как и много десятилетий назад, в широкой хирургической практике в

оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают

дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений,

эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных

ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза. К сожалению,

количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза слишком велико на

сегодняшний день. При обширных некрозах поджелудочной железы и развитии

гнойного панкреатита воспалительный процесс очень быстро распространяется

на парапанкреатическую клетчатку, что приводит к возникновению забрюшинной

флегмоны, являющейся одной из причин гибели больных. При анализе причин

летальных исходов почти всегда устанавливают неадекватное дренирование зоны

поджелудочной железы с некрозом клетчатки, образованием флегмоны или

множественных абсцессов в забрюшинном пространстве. В связи с этим

разработка способов забрюшинного дренирования железы имеет важное

практическое значение/5, 9/.

Оперативные доступы. Независимо от формы острого панкреатита, сроков от

начала заболевания, и качества дооперационной топической диагностики

осложнений предпочтительна только верхняя серединная лапаротомия, которая

после ревизии брюшной полости, внепеченочных желчных путей, сальниковой

сумки, поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространств может

быть дополнена разрезами в поясничных или подвздошных областях в

зависимости от конкретной ситуации/9/.

В большинстве случаев следует признать ошибочным использование прямых

изолированных доступов к предполагаемым зонам расположения гнойников,

поскольку полное представление о локализации очагов некроза и

распространения гнойного процесса можно получить только после тщательной

ревизии брюшной полости и сальниковой сумки из широкого лапаратомного

разреза. Стремление к малому, «щадящему» объему операции часто чревато

неадекватным удалением некротических тканей и неэффективным дренированием

гнойных очагов/9/.

В. А. Гагушин с соавторами в своей статье «Ретроперитонеостомия в

хирургии панкреонекроза» предлагают переднебоковой внебрюшинный доступ к

поджелудочной железе. Разрез кожи производят в левом подреберье от

наружного края прямой мышцы живота, на расстоянии 4 см от реберной дуги,

до задней подмышечной линии. По ходу волокон разводят мышцы. Необходимо,

чтобы ширина раневого отверстия была не менее 12-16 см и через него

свободно проходила ладонь оператора. Тщательно, по всей длине пересекают

поперечную фасцию. Брюшину смещают медиально до позвоночника на максимально

широком протяжении. Доступ дает возможность вскрыть все гнойники и

эвакуировать скопления экссудата на передней и задней поверхностях тела и

хвоста поджелудочной железы. Хорошо доступна для дренирования левая

околоободочная, парааортальная и паранефральная клетчатка, может быть

выполнена некр- и секвестрэктомия/3/.

Ревизия брюшной полости. Выбор объема оперативного вмешательства и

адекватной дренирующей операции в большей мере определяется полнотой

ревизии брюшной полости, внепеченочных желчных путей, сальниковой сумки и

поджелудочной железы, а также забрюшинного пространства. Многие очаги

коагуляционного и даже колликвационного некроза как в поджелудочной

железе, так и в парапанкреатической клетчатке часто недоступны для

дооперационной диагностики при использовании любых методов, включая

ультразвуковое и исследование и компьютерную томографию.

Последовательность ревизии:

1. Осмотр нижнего отдела брюшной полости, определение количества и

характера выпота в ней, преимущественной локализации очагов жирового

некроза. При необходимости проводится исследование жидкости на содержание

ферментов поджелудочной железы и наличие микробной флоры/9/. Необходимо

отметить, что наличие микробной флоры в перитонеальном экссудате еще не

является фактором абсолютного прогноза развития гнойных

осложнений/7/.Важное значение имеет ревизия забрюшинного пространства,

особенно в области правого и левого изгибов толстой кишки, корня

брыжейки. При наличии в этих зонах массивных скоплений бляшек жирового

некроза и геморрагической имбибиции тканей необходимо рассечение брюшины

и максимальное удаление жировых некрозов, выпота или некротических

тканей/9/.

2. Ревизия поджелудочной железы и сальниковой сумки производится после

широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Визуальная картина

отечного панкреатита характеризуется стекловидным отеком брюшины над

поджелудочной железой, самой паренхимы железы и окружающей ее клетчатки.

Четко прослеживается дольчатая структура железы, ткань ее практически не

уплотнена. Редко имеются пятна жирового некроза, точечные геморрагии.

Панкреонекроз имеет ярко выраженные внешние признаки даже в ранние сроки

заболевания. Как правило, поджелудочная железа резко увеличена в размерах

и неотчетливо дифференцируется от окружающих тканей, плотна на ощупь,

лишена характерной дольчатости. Даже в ранние сроки от начала заболевания

появляются множественные пятна жирового некроза и обширные очаги

кровоизлияний, но один из этих признаков может преобладать/9/.

При массивной забрюшинной геморрагии, которая часто придает брюшине

вид черного плаща, диагностика истинной локализации и глубины поражения

поджелудочной железы затруднена и возможны неадекватные выводы. Избежать

ошибок диагностики возможно только при ревизии поджелудочной железы после

рассечения париетальной брюшины по верхнему и нижнему ее ребру, а также

мобилизации головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой

по Кохеру. Используя метод тупой препаровки, большую часть тела и хвост

поджелудочной железы легко отделить от забрюшинной клетчатки (следует

соблюдать особую осторожность, так как есть возможность повреждения

селезеночной вены). Этот прием позволяет осуществить полную ревизию

поджелудочной железы, выявить очаги размягчения в ней, обеспечить

декомпрессию органа, оценить состояние окружающей клетчатки, предупредить

распространение ферментативно-геморрагического выпота по забрюшинному

пространству и , следовательно, развитие забрюшинной флегмоны/9/.

3. Ревизия внепеченочных желчных путей для исключения холелитиаза,

воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, билиарной

гипертензии. Следует подчеркнуть, что визуально изменения в стенке

желчного пузыря при остром панкреатите, как правило, напоминают

катаральное и реже флегмонозное воспаление. Однако в основе подобных

изменений чаще лежит ферментативное воздействие на стенку желчного

пузыря и при осуществлении билиарной декомпрессии они быстро

регрессируют.

Остается практически важным вопрос о том, когда следует производить

холецистэктомию. Опыт большинства исследователей проблемы острого

панкреатита указывает на столь же редко возникающую необходимость

холецистэктомии, сколь редко наблюдаются и истинные деструктивные изменения

в желчном пузыре. Поэтому при отсутствии очевидных флегмонозно-гангренозных

изменений в стенке желчного пузыря при остром панкреатите предпочтительна

холецистэктомия. Даже при наличии холецистолитиаза только при отечном

панкреатите может быть выполнена холецистэктомия с последующей билиарной

декомпрессией через культю пузырного протока, а у больных с панкреонекрозом

желательно осуществлять холецистэктомию. Предельно опасны при остром

панкреатите и должны быть отложены до стихания его признаков вмешательства

на общем желчном протоке и большом дуоденальном сосочке. Поэтому даже при

подтверждении ущемления конкремента в большом дуоденальном сосочке следует

отдавать предпочтение эндоскопической папиллотомии.

Дренирование брюшной полости. Поджелудочная железа и забрюшинные отделы

двенадцатиперстной кишки залегают в ложе из фасций брюшинного

происхождения. Заднюю стенку его составляют фасция Тольдта, а переднюю -

наслоенная брыжейка (или ее производные) толстой кишки.

Соединительнотканная клетчатка в этом ложе рыхло соединяет фасциальные

листки, что способствует быстрому распространению экссудата при

деструктивном панкреатите в пределах самого ложа, а также в сообщающийся с

ним правый или левый параколон. Форма затеков зависит от указанных

особенностей расположения фасциальных листков. При локализации очага

деструкции в головке поджелудочной железы экссудат, задержавшись сначала в

пределах панкреатодуоденального комплекса, затем может без особого

препятствия опускаться в правый параколон, т. е. в щель, расположенную

между фасцией Тольдта сзади и восходящей ободочной кишкой с ее «брыжейкой»

спереди. При локализации очага деструкции в средней части тела

поджелудочной железы экссудат может скопляться в пределах средней части

корня брыжейки поперечной ободочной кишки и начала брыжейки тонкой кишки.

Распространению в правый параколон в этом случае препятствует нижняя

забрюшинная связка двенадцатиперстной кишки/16/.

При локализации очага деструкции в левой части поджелудочной железы

экссудат может распространяться в левый параколон. При поражении всей

железы экссудат может занимать все эти пространства.

Следует различать два слоя параколон: передний и задний. Они

разделены фасцией Тольдта. Задний описан Стромбергом, носит его имя и

содержит жировую клетчатку. Передний параколон описан автором данной статьи

- Бондарчук О. И. Он ограничен сзади фасцией Тольдта, а спереди восходящей

или нисходящей кишкой с их фиксированными «брыжейками».Он заполнен рыхлой

соединительнотканной клетчаткой и в отличие от заднего сообщается с ложем,

в котором залегает двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Поэтому

в передний параколон имеется беспрепятственная возможность распространения

экссудата. Что обуславливает необходимость их дренирования при остром

панкреатите.

Если рассматривать фасциальные листки панкреатодуоденальной зоны, идя

сзади наперед, то можно определить следующий порядок их залегания:

1. Преренальная фасция;

2. Фасция Тольдта (первичная париетальная брюшина);

3. Задний листок собственной фасции двенадцатиперстной кишки и

поджелудочной железы (первичная висцеральная брюшина);

4. Передний листок собственной фасции панкреатодуоденального комплекса

(также первичная висцеральная брюшина);

Кроме описанных фасциальных образований, следует учитывать наличие

нижней забрюшинной связки двенадцатиперстной кишки, натянутой между нижней

поверхностью нижней горизонтальной части кишки и корнем брыжейки тонкой

кишки. Эта треугольной формы связка со свободным правым краем заполняет

угол между нижней частью двенадцатиперстной кишки и верхней частью тонкой

кишки/16/.

Этот промежуток индивидуально различен по размерам, и при более

протяженной нижней части двенадцатиперстной кишки ширина описанной связки

может достигать 7-8 см. Нижний край связки тоньше верхнего и фиксируется у

корня брыжейки тонкой кишки, вплетаясь в левый ее листок.

Показания: наличие в свободной брюшной полости выпота или экссудата в

большом количестве.

Техника. При ферментативном (неинфицированном) выпоте до 200 мл

устанавливается силиконовый дренаж с внутренним просветом 5 мм в зоне

винслова отверстия и выводится наружу через прокол передней брюшной стенки

ниже реберной дуги по передней подмышечной линии. При большем объеме выпота

целесообразно также установить дренаж в полость малого таза через прокол

передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Только в случаях

распространенного гнойного перитонита необходимо также дренировать брюшную

полость 2 - 4 микроирригаторами для инфузии антибактериальных средств.

(рисунок 1. Дренирование брюшной полости.)

Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства. При отечном

панкреатите основная цель дренирования -эвакуация выпота из сальниковой

сумки и профилактика гнойных осложнений. Поскольку объем серозного выпота

обычно не превышает 50-100 мл, достаточно одного силиконового дренажа с

внутренним диаметром 5-6 мм, установленного в сальниковую сумку через

винслово отверстие. Кроме того, в сальниковую сумку помещается один

микроирригатор для инфузии растворов антибиотиков, который выводится наружу

через окно в желудочно-ободочной связки и отдельный прокол передней брюшной

стенки(см. рисунок 1 «Дренирование брюшной полости»)/9/.

При панкреонекрозе дренирование должно преследовать более широкие цели -

обеспечение регионарного лаважа для удаления высокотоксичного, с

активированными ферментами поджелудочной железы выпота, содержащего

продукты тканевого распада и мелкие тканевые секвестры, а также

профилактики постнекротических гнойных осложнений. Поэтому в сальниковую

сумку следует помещать микроирригатор для инфузии лекарственных растворов,

а также не менее двух силиконовых дренажей с внутренним диаметром до 12-15

мм и множественными боковыми отверстиями. Один из этих дренажей помещается

вдоль нижнего ребра поджелудочной железы, другой - вдоль верхнего. По обоим

дренажам в послеоперационном периоде непрерывно осуществляется аспирация

(см. рисунок «Дренирование ложа поджелудочной железы»). В ряде случаев

возможно проведении сквозного дренирования, когда трубка большого диаметра

с множеством боковых отверстий укладывается по задненижней поверхности

поджелудочной железы, а концы ее выводятся наружу слева - позади

селезеночного, а справа - позади печеночного изгибов ободочной кишки.

Преимуществом такого типа дренирования является возможность систематической

замены трубок, если их просвет заполняется некротическим детритом и

утрачиваются дренирующие свойства. Систему дренажей используют для

проведения проточного промывания сальниковой сумки растворами антисептиков

с обязательной активной аспирацией через трубки большего диаметра.

При постнекротических гнойных осложнениях выбор метода дренирования зависит

от характера и распространения гнойного процесса. Только при изолированных

гнойниках в поджелудочной железе, сальниковой сумке или забрюшинной

клетчатке оправдано использование резиново-марлевых тампонов с дренажной

трубкой, которые выводятся наружу в зависимости от проецирования абсцесса

на переднюю или боковую брюшную стенку, по наиболее короткому и прямому

пути (см. рисунок «Дренирование ложа поджелудочной железы»).

А.В. Пугаев с соавторами предлагает несколько способов дренирования

поджелудочной железы и ее ложа в зависимости от локализации гнойно-

некротических полостей. При центральном типе поражения двухпросветные

дренажи устанавливают по нижнему краю поджелудочной железы и позади нее,

укладывая последний параллельно верхнему краю поджелудочной железы к

головке и выводя их через разрезы в поясничной области под (II ребром. При

левом типе затек позади нисходящего отдела ободочной кишки дренировали

третьим дренажем , выводя его через дополнительный разрез ниже двух

предыдущих. При смешанном типе поражения указанную методику дополняли

дренированием правого забрюшинного пространства через одноименную

поясничную область. Забрюшинную клетчатку в области подковы

двенадцатиперстной кишки при ее поражении дренировали дополнительным

дренажем. При смешанном типе гнойного поражения поджелудочной железы,

парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства производили

комбинированное дренирование по схемам описанным выше. (см. схему

дренирования гнойно-некротических полостей при ОП и схему дренажных трубок

для дренирования )/8/.

В.А. Гагушин с соавторами предлагает систему для активной аспирации.

Конструкция ее следующая. Фрагмент поролоновой трубки моделируют по форме

поверхности некротической зоны. Внутри губки формируют канал,

соответствующий диаметру помещаемой в него дренажной трубки с 2-3 боковыми

отверстиями. Эту дренажно-поролоновую систему укладывают на

некротизированную поверхность. Дренирующую трубку выводят наружу и

подключают к аспирационной системе. Поролоновый дренаж, смоделированный в

соответствии с формой раны обеспечивает адекватное удаление скопившегося и

продолжающего поступать сока поджелудочной железы, воспалительного

экссудата, аккумулирует на поверхности мелкие тканевые секвестры.

Применение такой аспирационной системы по сравнению со всеми известными

имеет ряд преимуществ: 1) обеспечивает дренирование всей поверхности

патологического очага; 2) большая пористая поверхность исключает ее полное

перекрытие детритом и фрагментами секвестров; 3) устраняется опасность

образования пролежней и аррозивных кровотечений/3/.

Особого внимания заслуживает тактика при забрюшинных флегмонах.

Эффективное их опорожнение и дренирование возможны только при осуществлении

люмботомии. Справа люмботомия используется редко, так как в этом

направлении забрюшинное пространство может быть дренировано после

мобилизации печеночного изгиба толстой кишки, а подход к головке

поджелудочной железы ограничен нижней полой веной. (см. рисунок

«Дренирование ложа поджелудочной железы через люмботомию для активной

аспирации»)/9/.

Некрсеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружающих тканей .

Дренирующие операции при панкреонекрозе и постнекротических его осложнениях

оказываются малоэффективными и не обеспечивают выздоровления больных при

сохранении в зоне поджелудочной железы массивных некрозов и тканевых

секвестров, способствующих распространению гнойно-некротических процессов.

Контроль за процессом секвестрации необходимо осуществлять во время

перевязок, производимых под наркозом. Особую тщательность следует соблюдать

при удалении некрозов в зоне слияния брыжеечной и селезеночной вен -

основного источника аррозивных кровотечений и компрессии воротного

кровотока.

Визуальными критериями нежизнеспособности участка поджелудочной

железы, подлежащего удалению, являются наличие ткани серого или черного

цвета в виде бесструктурной массы, из которой выделяется гной. Как правило,

этот участок свободно извлекается при подтягивании щипцами в виде мягкого

секвестра/11/.

Заключение.

Таким образом, диагностика и лечение больных с острым панкреатитом

продолжают оставаться сложной и до конца не решенной проблемой.

Существующие трудности клинической, инструментальной и лабораторной

диагностики острого панкреатита обуславливают одно из основных направлений

в проблеме панкреатита - поиск новых, базирующихся на механизме патогенеза,

объективных биохимических показателей, способных повысить точность и

своевременность диагностики, отразить динамику острого патологического

процесса в поджелудочной железе. Разработка таких методов имеет также

большое теоретическое значение и, кроме практического использования в

клинике, может найти применение в экспериментальной панкреатологии, поможет

в расширении современных представлений об остром панкреатите.

Список использованной литературы.

1. Альбицкий В.Б. //Хирургические болезни (клинические лекции для

субординаторов) в двух томах. 1993 г.

2. Атанов Ю.П.//Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза.

Хирургия № 10.-1993г - с 64-70.

3. Гагушин В.А., Соловьев В.А.//Ретроперитонеостомия в хирургии

панкреонекроза. Хирургия № 6 - 1996 - с 66-68.

4. Пенин В.А., Писаревский Г.Н.// Проблемы диагностики острого панкреатита.

Хирургия № 12 - 1993 - с 62-66.

5. Сырбу И.Ф., Капшитарь А.В., Могильный В.А.// Диагностика и лечение

острого панкреатита. Хирургия № 3 - 1993 - с 47-51.

6. Молитвословов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гассе М.В.// Современные принципы

консервативного лечения острого панкреатита. Хирургия № 6 - 1996 - с 38-

41.

7. Пугаев А.В., Богомолова Н.С., Багдасаров В.В., Сирожетдинов К.Б.// К

патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. Вестник хирургии № 1

том 154.II - 1995 - с 32-34.

8. Пугаев А.В., Багдасаров В.В. //Хирургическое лечение осложнений острого

панкреатита. Хирургия № 2 - 1997 - с 79-81.

9. Кубышкин В.А.//Дренирующие операции при остром панкреатите. Хирургия № 1

- 1997 - с 29-32.

10. Кубышкин В.А., Савельев В.С.// Панкреонекроз. Состояние и перспектива.

Хирургия № 6 - 1993 - с 22-27.

11. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Глушко В.А., Мусатова Л.Д.//Хирургическое

лечение острого деструктивного панкреатита. Хирургия № 3 - 1994.

12. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н.//Клиническая фармакология. В двух томах. М.

«Медицина» 1993г.

13. Кириллов Ю.Б., Потапов А.А., Смирнов Д.А., Аристархов В.Г., Корвяков А.

П.//Диагностика и лечение острого панкреатита. Хирургия № 11 - 1991г. с

53-56

14. Атанов Ю.П.//Клинико-морфологические признаки различных форм

деструктивного панкреатита. Хирургия № 11 - 1991г. с 62-68

15. Синев Ю. В., Бодухин М. В., Щербюк А. Н., Голубев А. С.// Метод

эндоскопической медикаментозной денервации желудка в лечении острого

панкреатита. Хирургия № 1 -1992.с 58-61.

16. Бондарчук О. И., Кадощук Т. А., Терентьев Г. В., Середин В. Г.// Способ

дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите.

Хирургия № 1 - 1992.с 89-92.

Страницы: 1, 2, 3