Панкреатиты

язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть

приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее

выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом

авторов описаны особые болевые точки и зоны, болезненность в которых при

надавливании отмечается с несколько большим постоянством. Так, при

воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при

надавливании на так называемую панкреатическую точку Дежардена,

располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места

впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку

(приблизительно на расстоянии 6 см. от пупка по условной линии, соединяющей

пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой

холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше

линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на

последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в

точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-

Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно

области иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая

атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы

на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную

поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных

случаях.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти

постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение

к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовлечен островковый

аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот,

могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы,

как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм,

урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях

наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако

в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более

характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного

кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом

исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной

железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в

кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему

способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря

аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В

некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения,

сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят

изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.

Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим

панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения

симптомов заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой

нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержания в

сыворотке крови глобулинов, повышение активности аминотранфераз и альдолазы

в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется

гипергликемия и глюкозурия, однако для выявления легких степеней нарушения

углеводного обмена необходимо всем больным проводить исследование

содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой.

При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно

выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых

случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемия.

В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда

после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином

определяют общее количество сока, его «бикарбонатную» щелочность,

содержание трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и

липазы; в моче — амилазы (диастазы). Содержание ферментов в крови и

особенно в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при

препятствиях оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки

железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка

и др.). Поскольку выделение амилазы с мочой зависит и от функционального

состояния почек, целесообразно определять так называемый амилазо-

креатининовый индекс, представляющий собой соотношение показателей

клиренсов амилазы и креатинина (в норме 1-4 %, увеличение его выше 6%

расценивается как признак панкреатита). В дуоденальном содержимом

концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут

быть несколько увеличенными, однако при выраженном атрофически-

склеротическом процессе в железе эти показатели в большей или меньшей

степени снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция

(внешнесекреторная недостаточность).

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях

гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура

ее петли и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной

железы. В редких случаях при бесконтрольном рентгенологическом исследовании

и рентгенографии определяются очаговые кальцификаты в области расположения

поджелудочной железы. Большое диагностическое значение имеет эхография

(ультразвуковое исследование), позволяющая определить размеры поджелудочной

железы, степень плотности ее ткани, наличие кист и псевдокист и другие

признаки, подтверждающие или отвергающие диагноз хронического панкреатита.

Менее четкие данные для диагноза этого заболевания получают при

радиоизотопном сканировании поджелудочной железы.

Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение

абсцессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы,

тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-

воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого

дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита

возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

2.5 Диагноз

В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной

клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреатических

ферментов, ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз. Во многих случаях он труден. Необходимо

дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль

поджелудочной железы (табл. 1.). При этом большое значение приобретают

современные методы инструментальной диагностики:

панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная

панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением

контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный

катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и

радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии хронических

заболеваний поджелудочной железы.

| |я | | | |

| |я, |поджелудочной| | |

|их | | | |сколько |

| |прогрессирующ| | |ее, с |

| |ее, с | | |периодами |

Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики

хронического панкреатита и желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже — других форм

патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулеза поджелудочной

железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую

очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.

В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной

железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризующееся

дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В

поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз.

Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко

выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы,

нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие

от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко

поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными

заболеваниями легких (см. табл. 1.). При частых обострениях хронического

панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом

протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии

области поджелудочной железы, эхографии, ретроградной

панкреатохолангиорентгенографии.

2.6 Лечение

В период выраженного обострения хронического панкреатита лечение

проводится, как при остром панкреатите. При нерезких клинических признаках

обострения лечение амбулаторное.

Консервативное лечение хронического панкреатита проводится с целью

создания наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной

железы с помощью диеты и режима, устранения прогрессирования

воспалительного процесса, болей, факторов, поддерживающих воспалительный

процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения), а

также компенсации нарушений внешне- и внутрисекреторной недостаточности

поджелудочной железы, если таковые имеются.

Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими

порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища,

крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на

поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков

(150 г, из них 60-70 г белков животного происхождения), которые дают в виде

нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра.

Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80-70

г/сут.), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной,

бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более

уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно

моно- и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью

исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить

дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные

напитки, курение.

Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом

месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин),

которые вводят внутривенно с целью инактивации ферментов поджелудочной

железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением

отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который

назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назначаемый по 1 г

3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам.

Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают

способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань

поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства:

липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях,

предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного

процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях

показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада,

ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, амидопирина или баралгина

парентерально), в особо тяжелых случаях — наркотики в сочетании с

холинолитическими и спазмолитическими средствами.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью

заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1

г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим,

полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12,

никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в

дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках,

Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях

гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых

невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении

заболевания необходим перевод больных на инвалидность.

Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического

панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного или

панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.

Характер операции в каждом случае определяется особенностями

воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего

осложнения.

2.7 Профилактика

Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной

возникновения панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций,

способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также

алкоголизма). Важно обеспечение рационального питания и четкого режима

приема пищи. В этом большое значение имеет санитарная пропаганда среди

населения.

Список используемой литературы

1) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев

и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

Панкреатиты

ИНТЕРЕСНОЕ