Повреждение диафрагмы

практически при всех инородных телах диафрагмы целесообразен

трансторакальный доступ, хотя в клинике А. Г. Савиных предпочтение

отдавалось лапаротомному подходу.

При операции, произведенной вскоре после ранения, когда инородное тело

еще не инкапсулировано, показано простое его удаление. Инородное тело

окруженное прочной фиброзной капсулой, учитывая опасность дремлющей

инфекции, нужно иссекать с участком диафрагмы в пределах неизмененных

тканей. В этих случаях перед операцией необходимо вводить

противостолбнячную сыворотку. Рану, образующуюся после иссечения диафрагмы,

зашивают по общим правилам, указанным в предыдущем разделе.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ) ДИАФРАГМЫ

Частота и патологическая анатомия

Закрытые повреждения диафрагмы, встречающиеся в мирное время, являются

следствием главным образом транспортной, а также производственной травмы.

Из 16 случаев разрыва диафрагмы, описанных Desforges и соавторами (1957),

13 связаны с автомобильной травмой. Из 21 наблюдения Gгаge и других (1959)

20 относятся к транспортной травме.

Carlson и соавторы (1958) на основании сводной статистики, приведенной в

английской и американской литературе, указывают, что авто-травма была

причиной разрыва диафрагмы в 77 случаях производственные и

сельскохозяйственные травмы – в 7, падения с высоты – в 5 из 99.

Wichowski и Holmes (1960) считают автотравму причиной 80 % повреждений

диафрагмы.

Konrad и Mallinckrodt (19б3) приводят следующую сборную статистику

частоты разрывов диафрагмы при тупой травме живота (табл. 1).

Таблииа 1

Частота разрывов диафрагмы по Konrad и Mallinckrodt (1963)

| | |ний |мы | |

|Kummerle..................|1945-1957 |280 |6 |2,1 |

|.............. | | | | |

|Дюссельдорфская |1946-1958 |272 |13 |4,7 |

|хирурги-ческая клиника |1948-1958 |141 |1 |0,7 |

|Watkins...................|1948-1958 |200 |16 |8,0 |

|.................. | | | | |

|................. | | | | |

Таким образом, на 893 тупые травмы живота разрыв диафрагмы отмечен 36

раз (47%).

При травме грудной клетки повреждение диафрагмы встречается реже. Из 485

подобных больных, поступивших в дюссельдорфскую хирургическую клинику Derra

за 1949 – 1955 гг. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), разрыв диафрагмы обнаружен

лишь у 4 (0,8 % ).

Согласно В. А. Акбарову (1960) при судебно-медицинских вскрытиях (1954 –

1958) на 575 случаев закрытой травмы грудной клетки разрыв диафрагмы

встретился 13 раз (2,2 % ).

Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и

грудной клетки легко объяснима. При тупой травме, вызывающей внезапное

повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и

тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и

разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз

и остается неповрежденной. Только большая деформация груди спереди назад

или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы.

Еще Iselin (1907) указывал, что стенки грудной клетки представляют собой

для диафрагмы как бы раму, на которой она натянута, и что при значительном

сдавлении этой «рамы» в том или ином направлении диафрагма может

разорваться.

Существенное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает

степень наполнения полых брюшных органов. С увеличением наполнения

создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара.

Что касается локализации разрыва диафрагмы при тупой травме, то наиболее

часто поражается левая ее половина. В статистике Iselin (1907) 31 раз

разрыв локализовался слева и лишь 2 раза – справа. Ramstrom и Alsen (1954)

из 183 собранных в литературе случаев разрыва диафрагмы отметили

правостороннюю локализацию только у 9 больных (4,8б %). Kummrle и Kloss

(1957) наблюдали ее у 3 больных из 13, Brunner (1956) – у 1 из 10. По

сводной статистике Haubriсh (1956), насчитывающей около 1000 наблюдений

закрытых разрывов диафрагмы, в 95 % случаев повреждение локализовалось

слева и в 5% – справа.

Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов

диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую

половину грудобрюшной преграды.

Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы, который

наблюдали Мanlove и Baronofsky (1955), Konrad и Mallinckrodt (1963).

Moreaux (1957) обнаружил во французской литературе описание 4 подобных

случаев.

Ряд авторов отмечает, что разрыв диафрагмы часто происходит на границе

между ее мышечной и сухожильной частями (Sinha, 1955). Koss и Reitter

(1959), Landois (1943) считают, что наиболее характерным является

повреждение сухожильного центра диафрагмы.

Нередко наблюдаются случаи, когда одновременно с повреждением купола

происходят разрывы поясничной части диафрагмы с повреждением пищеводного

отверстия (Sutherland, 1958).

Иногда при сдавлении нижних отделов грудной клетки может произойти отрыв

диафрагмы от места ее прикрепления (И. Д. Корабельников, 1951). С. И.

Шумаков (1957) сообщил о больном, у которого при лапаротомии был обнаружен

отрыв левой половины диафрагмы по линии ее прикрепления к ребрам от

мечевидного отростка до задней подмышечной линии (протяженность отрыва 28

см). Аналогичное наблюдение описано А. Ф. Платоновым (1951). Форма разрыва

часто бывает весьма причудливой, а края его неровными и размозженными. В

отличие от ранений значительного кровотечения, как правило, не наблюдается.

Прямые закрытые повреждения диафрагмы (разрывы ее сломанным ребром)

наблюдаются крайне редко. Blum и Ombredanne в 1882 г. сообщили о 7 подобных

повреждениях. Одно наблюдение описал А. Алмазов (1935). Большинство авторов

(Landois, 1943; И. Д. Корабельников, 1951; И. И. Сосновик, 1951; Frangini,

1961) только указывают на возможность разрыва диафрагмы сломанным ребром,

однако собственных наблюдений не приводят.

Следует указать, что разрывы диафрагмы чаще всего лишь сочетаются с

повреждением ребер (как и с переломами других костей скелета), диафрагма

при этом разрывается самостоятельно, а не ранится костным отломком.

Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) обнаружили сопутствующий перелом

ребер у 8 из 16 больных с закрытыми разрывами диафрагмы, Konrad и

Mallinckrodt (1963) – у 11 из 33.

Частое сочетание с разрывом диафрагмы переломов костей таза отмечено

Desforges с сотрудниками у 8 из 16 больных, Grage, Mclean и Campbell (1959)

– у 12 из 21, Bartley и Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, Dе Bakey

(19б0) и др. Carlson, Diveley, Gobbel и Daniel (1958) в 29 случаях из 99

закрытой травмы диафрагмы (сборная статистика) отметили сопутствующий

перелом костей таза. По их данным, весьма часто наблюдается сочетание

закрытого разрыва диафрагмы с переломами позвоночника. Маnn и Eckmann

(19б2) даже считают комбинацию разрыва диафрагмы и симфиза классической.

Сочетание разрыва диафрагмы с переломом костей таза в отечественной

литературе описано Ф. М. Данович и А. И. Мариевым (1956), А. Ф. Платоновым

(1951), С. Н. Ивановым (1961).

При тупой травме, приводящей к разрыву диафрагмы, весьма часто ранятся

также паренхиматозные и полые органы. Carlson и соавторы (1958) отметили

сочетанное повреждение внутренних органов и диафрагмы у 22 из 99 больных.

Grage и соавторы (1959) наблюдали повреждение внутренних органов у

большинства своих больных.

Изредка поврежденным оказывается перикард. Vernhet (19б1) сообщил о

случае поперечного разрыва диафрагмы, переходившего на перикард, а также

привел 4 аналогичных наблюдения, обнаруженные им во французской литературе.

Pentti (19б1) описал больного с разрывом диафрагмы и перикадра. В

отечественной литературе о таких наблюдениях сообщили Т. Я. Арьев и О. А.

Михайлова (1953), Е. Ф. Зобнин (1962). Периодически сообщения о подобных

разрывах появляются почти во всех странах.

Нами в 1958 г. оперирован больной Я., 15 лет, через 9 лет после закрытой

травмы живота, полученной при автокатастрофе. Разрыв диафрагмы переходил на

перикард, в полость которого через дефект размерами 5 см проникал большой

сальник.

Таким образом, и з о л и р о в а н н ы е закрытые повреждения диафрагмы

наблюдаются значительно реже, чем комбинированные. И. И. Сосновик (1951)

вместе с одним собственным наблюдением суммировал в литературе всего лишь

58 случаев «несомненного травматического изолированного разрыва диафрагмы».

Хотя эти данные и являются далеко не полными, они все же хорошо

иллюстрируют относительную редкость изолированных закрытых повреждений

грудобрюшной преграды.

В плевральную полость через отверстие в диафрагме как при закрытых, так

и при открытых повреждениях могут выпадать желудок, сальник, петли толстого

и тонкого кишечника, изредка (при правосторонних разрывах) пролабирует

печень. Возможно и перемещение целиком всей

печени в правую плевральную полость, как это наблюдали Маnn и

Eckmann (1962).

Пролабирование большей части печени вместе с желчным пузырем у

больного с диафрагмальной грыжей, развившейся после закрытой травмы,

как сообщает М. Т. Волкова (1955), обнаружил при операции Е. Л.

Березов. Пролапс печени при закрытом разрыве диафрагмы наблюдали также

Kummerle (1959) и ряд других авторов. Выпадение внутренних органов через

отверстие в диафрагме иногда может происходить уже в момент разрыва, в

других случаях оно наступает значительно позже, нередко даже по

прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Часть авторов

объясняют позднее возникновение пролапса двухмоментностью разрыва

диафрагмы. Под этим углом зрения Lenggenhager (1960) рассматривает

историю болезни 35-легнего врача, упавшего с высоты 8 м у которого

при первом рентгенологическом исследовании было отмечено лишь высокое

стояние левого купола диафрагмы, а при обследовании через 6 недель (в

связи с появлением боли в левой половине грудной клетки) выявлено

выпадение в плевральную полость петель тонкого и толстого кишечника.

Маnn и Eckmann (1962) аналогичным образом трактуют выпадение в правую

плевральную полость печени, возникшее через 24 ч после травмы.

Однако, видимо, правильнее считать, что и в том и в другом случае

имел место не двухмоментный разрыв диафрагмы, а обычное позднее

возникновение пролапса. Konrad и Mallinckrodt (19бЗ) также относятся

скептически к объяснению причин позднего выпадения внутренностей

двухмоментным разрывом диафрагмы.

Образование грыжи в обратном направлении, т. е. выпадение через

отверстие в диафрагме органов грудной клетки в брюшную полость,

наблюдается крайне редко. Т. Я. Арьев и О. А. Михайлова {1953) при

операции, произведенной по поводу тупой травмы брюшной полости у

мальчика 9 лет, обнаружили что через разрыв левого купола

диафрагмы «выпала половина сердца, лишенного перикарда».

Диагностика, клинические проявления

и лечение закрытых повреждений

диафрагмы

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы, сочетающихся с

повреждениями других органов, трудна, так как клинические проявления

поражения диафрагмы оказываются замаскированными и как бы

отодвинутыми на второй план. Кроме того, тяжесть состояния больных в

ряде случаев длительное время не позволяет произвести полноценное

рентгенологическое обследование. При этом всегда следует учитывать, что

недиагностированный вовремя разрыв диафрагмы может повести к

развитию крайне тяжелых осложнений; о его возможности никогда не

следует забывать во всех случаях тяжелой травмы, сопровождающейся

сдавлением живота или груди, а также при переломах костей таза.

В то же время диагностика разрыва диафрагмы несколько облегчается

в случаях, требующих экстренной лапаротомии в связи с повреждениями

внутренних органов. При этом необходимо соблюдать следующее правило:

при каждой л а п а р о т о м и и, предпринятой по поводу

закрытого т р а в м а т и ч е с к о г о повреждения

внутренних органов, должна быть обязательно обследована

диафрагма. Это избавит больных в последующем от необходимости в

повторном хирургическом вмешательстве по поводу травматической

диафрагмальной грыжи. Примером такой повторной операции является

наблюдение Ф. М. Данович и А. И. Мариева (1956), которые описывают 29-

летнего больного, сбитого грузовой автомашиной и получившего перелом костей

таза с разрывом мочевого пузыря. Последний был ушит, однако осмотра

диафрагмы во время операции не было сделано. Через 29 дней больного

пришлось оперировать вновь в связи с выявленной у него травматической

диафрагмальной грыжей. Подобных наблюдений описано множество.

Своевременная диагностика и з о л и р о в а н н о г о разрыва диафрагмы

может оказаться затрудненной вследствие того, что выпадение брюшных органов

в плевральную полость часто происходит не сразу, а через длительный

промежуток времени после травмы. В связи с этим, как показывают клинические

наблюдения, очень часто симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи,

также появляются весьма поздно. Brunner (1956), например, подчеркивает, что

лишь в единичных случаях эти симптомы возникают сразу же после травмы.

Таким образом, больных, получивших тяжелую травму живота, необходимо

обследовать рентгенологически не только при поступлении в лечебное

учреждение, но и при выписке из него.

Удовлетворительное общее состояние пострадавшего и отсутствие отчетливых

симптомов со стороны органов грудной и брюшной полостей не должны снимать

подозрение на возможность повреждения диафрагмы.

Н. П. Храмцова (1954) описывает мальчика 5 лет, доставленного в клинику

сразу после травмы в удовлетворительном состоянии с жалобами на боль в

ногах и на незначительную боль в животе. Однако во время контрастной

рентгеноскопии, произведенной на следующий день, было обнаружено нахождение

желудка в левой плевральной полости.

Возможность разрыва диафрагмы не сопровождавшегося какими-либо

отчетливыми клиническими симптомами, иллюстрирует следующее наше

наблюдение.

Больной А. в возрасте 7 лет упал под колесо тракторного плуга, которое

переехало через грудную клетку. После этого еще продолжал кататься на

тракторе. Дома о случившемся ничего не рассказал и врачом осмотрен не был.

Отмечал лишь небольшие боли в правой половине грудной клетки, которые затем

полностью прошли. После травмы осталась умеренная деформация правой

половины грудной клетки, связанная с переломом ребер. С этого времени

мальчик стал отставать от сверстников в развитии, отмечать одышку при беге

и урчание в грудной клетке. Лишь через 20 лет была впервые диагностирована

диафрагмальная грыжа, что и было подтверждено во время операции.

Аналогичными наблюдениями располагают и многие другие авторы.

Иногда разрыв диафрагмы не диагностируется только потому, что хирурги

забывают о его возможности и неправильно трактуют имеющиеся симптомы.

Мальчик С., 3 1/2 лет, был придавлен тяжелым бревном (4 м длиной и 0,5 м

толщиной), упавшим на нижнюю половину туловища и бедра. После извлечения из-

под бревна в течение нескольких минут он оставался без сознания. Через 40

мин после травмы доставлен в хирургическое отделение городской больницы,

где при рентгеноскопии была обнаружена жидкость в левой плевральной

полости, достигавшая уровня III Ребра. Каких-либо повреждений не отмечено.

Состояние больного было удовлетворительным. На 5-й день мальчику

разрешили ходить. На 8-й день в связи с остающимся затемнением в левой

половине грудной клетки произведена плевральная пункция, но было получено

лишь незначительное количество крови. На 11-й день больного выписали домой.

Через 1 1/2 года после этого мальчик был оперирован в нашей клинике по

поводу травматической диафрагмальной грыжи с большим дефектом левого купола

и смещением в левую плевральную полость желудка петель толстого и тонкого

кишечника и селезенки.

В данном случае наличие гемоторакса при отсутствии непосредствен-

ной травмы грудной клетки давало возможность предположить разрыв диафрагмы.

Не было придано также значение несоответствию обширности затемнения слишком

небольшому количеству крови, полученной при пункции.

Вместе с тем у ряда больных клиническая картина разрыва диафрагмы может

оказаться столь характерной, что диагностирование его не представляет

затруднений. Это бывает, как правило, при обширных разрывах с наступающим

сразу же выпадением в плевральную полость брюшных органов. Помимо возможных

явлений плевро-пульмонального шока и боли в животе и соответствующей

половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку, у

пострадавших возникают одышка, цианоз, тахикардия, нарушения сердечного

ритма, связанные со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону

органов средостения. Часто присоединяются также симптомы со стороны

желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, явления частичной кишечной

непроходимости).

Проведенные исследования в этих случаях позволяют установить смещение

средостения в здоровую сторону, появление тимпанита в пределах легочного

поля, иногда в сочетании с притуплением вследствие сопутствующего

гемоторакса, наличие жидкости в выпавшем полом органе или пролабирование

печени и селезенки. В грудной клетке могут определяться шум плеска и

перистальтические шумы. Весьма типичным является также феномен изменчивости

данных перкуссии и аускультации, связанный с периодически меняющейся

степенью наполнения выпавших органов.

При возникновении ущемления развивается еще более тяжелая клиническая

картина, причем к вышеуказанным явлениям, как правило, присоединяются

симптомы острой кишечной непроходимости. Сходные признаки возникают и при

завороте желудка, сместившегося в плевральную полость.

О ш и б к и д и а г и о з а при разрыве диафрагмы весьма часты. Более

того, эта патология в большинстве случаев своевременно не выявляется. Так,

из 33 больных, находившихся на лечении по поводу закрытого разрыва

диафрагмы и его последствий в дюссельдорфской хирургической клинике

профессора Derra, лишь у 8 диагноз был установлен в течение первого месяца

после травмы, в то время как у большинства из этих больных травматическая

диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad,

Mallinckrodt, 196З).

Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при

подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с

многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в

зависимости от наличия или отсутствия выпадения в плевральную полость

брюшных органов.

При разрыве, не осложненном выпадением, наблюдается ограничение

подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния. Неизбежно возникающий

при этом более или менее выраженный гемоторакс дает либо значительное

затемнение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-

диафрагмальном синусе.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6

МЕНЮ

Повреждение диафрагмы

ИНТЕРЕСНОЕ