Повреждение диафрагмы

Что касается высокого стояния и ограничения подвижности диафрагмы, а

также ее парадоксальных движений, то изредка они могут появляться при

травматическом парезе этого органа, не сопровождающемся его разрывом

(подробнее об этом см. в главе, посвященной релаксации диафрагмы).

Признаком разрыва является также обнаруживаемая иногда деформация

контура диафрагмы. В отдельных случаях удается увидеть даже ее дефект

(Haubrich, 1956).

Необходимо помнить, что разрыв диафрагмы нередко ведет к неправильному

диагнозу травматического плеврита или пневмоторакса. Ошибка при этом может

быть двоякой: либо травматический плеврит или гемоторакс имеются на самом

деле и маскируют повреждение диафрагмы, либо же за плеврит принимается

рентгенологически определяемая тень выпавшего в плевральную полость органа.

Особенно опасен последний вид ошибки, так как при нем лечебные и

диагностические пункции чаще осложняются проколом желудка или кишечника.

Desforges и соавторы (1957) описывают больного, у которого при разрыве

диафрагмы было произведено не только пунктирование, но даже и дренирование

плевральной полости, не принесшее, конечно, больному облегчения. Наиболее

часто такие пункции по ошибочным показаниям, приводящие иногда даже к

гибели больного, производятся при сочетании разрыва диафрагмы с переломом

ребер, который и принимается за непосредственную причину гематоракса или

пневмоторакса.

О пунктировании органов, сместившихся при разрыве диафрагмы в

плевральнчю полость, весьма часто сообщается в литературе.

Таким образом, при обнаружении затемнения или просветления над

диафрагмой при установлении диагноза «травматический плеврит» или

«травматический пневмоторакс» нельзя ограничиваться одной лишь обзорной

рентгеноскопией, а необходимо прибегать также и к контрастному

рентгенологическому исследованию желудка, а также тонкого и толстого

кишечника.

Нахождение желудка в плевральной полости может быть подтверждено

введением в него при рентгеноскопии зонда. Однако эта методика способна

лишь отчасти заменить обычное контрастное исследование с применением

сернокислого бария.

Таким образом, рентгенологическое обследование больного при подозрении

на разрыв диафрагмы имеет много общих черт с вялением диафрагмальных грыж

(описывается в соответствующих разделах).

Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме,

бариевая взвесь может не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это

весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой

образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение

пненмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на

разрыв диафрагмы без выпадения внутренностей.

Чрезвычайно редкое использование диагностического пневмоперитонеума

практическими хирургами и рентгенологами при разбираемой патологии

объясняется боязнью получить при этом сдавление легкого вследствие

проникновения большого количества воздуха в плевральную полость. Однако

опасность возникновения значительного пневмоторакса устраняется при

дозированном нагнетании газа непосредственно в рентгеновском кабинете по

тонкому пластмассовому катетеру, введенному в брюшную полость через просвет

пункционной иглы.

Для уточнения диагноза при разрыве правого купола диафрагмы с выпадением

печени Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) рекомендуют производить

холангиографию.

Для дифференциальной диагностики частичной правосторонней релаксации

диафрагмы с опухолями и кистами печени нами была использована

спленопортография. Исходя из этого опыта, мы считаем возможным применение

этого метода и у отдельных больных с неясными признаками разрыва правого

купола диафрагмы. Однако пользоваться данным методом лучше не в острых

случаях, а позже, когда уже полностью отсутствует подозрение на

сопутствующее повреждение брюшных органов.

Как уже указано выше, все диагностированные сквозные повреждения

диафрагмы подлежат экстренному хирургическому лечению. Оперировать, если

позволяет состояние больного, следует по возможности раньше. Показательно,

что из 12 больных Grage, McLean, Campbell (1959), оперированных в сроки

от 48 ч до 3 месяцев с момента травмы, трое умерло от ущемления, а из

10 больных, оперированных в течение первых двух суток, погиб лишь один.

Принципы хирургического лечения закрытых повреждений диафрагмы

те же, что и при ее ранениях. Следует лишь подчеркнуть, что так как

разрывы редко сопровождаются повреждениями органов грудной клетки, то

в большинстве случаев показан чрезбрюшной доступ.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи

принадлежит Амбруазу Паре. Большинство авторов (Hedblom, 1925; Б. М. Кудиш,

1929; Н. Р. Копыстянский, 1949; Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе, 1950,

и др.) цитируют труд Паре, изданный в 1610 г. в то время как В. И. Петров

(1949) установил, что имеется более раннее издание, выпущенное в 1594 г.

(через 4 года после смерти Паре), содержащее описание двух наблюдений

травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после

огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В 1646 г. травматическая диафрагмальная грыжа, возникшая после колото-

резаного ранения, описана Hildamus. Диафрагмальные грыжи после закрытого

повреждения грудобрюшной преграды описали в 1798 г. Соорег и Preiss.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной

грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Речь шла о 14-летней девочке., умершей через двое суток после начала

приступа, характеризовавшегося резкими болями в груди и рвотой. В

двухлетнем возрасте на Кавказе она получила 7 ножевых ран. При вскрытии

трупа была обнаружена травматическая грыжа левого купола диафрагмы с

ушемленисм толстой кишки.

В 1866 г. Н. И. Пирогов в книге «Начала обищей военно-полевой хирургии»

приводит почти аналогичное наблюдение. При вскрытии трупа 16-летыей

девушки, также в раннем детстве на Кавказе перенесшей ножевые ранения, он

обнаружил ущемленную травматическую грыжу левого купола диафраты.

Острую диафрагмальную грыжу, возникшую в результате закрытого

повреждения диафрагмы (падение с большой высоты), описал в 1861 г. И. Г.

Карпинский. Больной умер через 2 недели после травмы, грыжа была обнаружена

на вскрытии.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца ХIХ в.

представляли собой секционные находки. Лишь с начала ХХ столетия стало

быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж. К 1936 г.

Hedblom представил сводный материал, объединяющий 548 случаев

травматических грыж грудобрюшной преграды.

В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно

обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж. В сводной

статистике М. М. Басса (1957), располагавшего, помимо литературных,

значительным количеством анкетных данных, приводятся сведения о 755 больных

грыжами диафрагмы.

В настоящее время суммирование большого количества публикуемых

наблюдений травматических диафрагмальных грыж, как и описание каждого

отдельного случая уже не имеет существенного значения. Несравненно больший

интерес представляют сообщения о совершенствовании диагностики и методов

лечения этой патологии.

Специально травматическим диафрагмальным грыжам посвящены монографии В.

И. Петрова (1949), И. Д. Корабельникова (1951) и глава в «Опыте советской

медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.» Ю. Ю. Джанелидзе и

Г. А. Зедгенидзе (1950). Рассматривается эта тема и в книге С. Я. Долецкого

«Диафрагмальные грыжи у детей» (1960).

Этиология травматических диафрагмальных грыж, по сути дела, уже изложена

нами в главе о повреждениях диафрагмы. Источником развития их может быть

любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды.

Эвентрация брюшных органов через отверстие в диафрагме происходит либо в

момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда

даже через многие месяцы и годы.

Eppinger (1911) подразделил травматические диафрагмальные грыжи на

острые и хронические. Об острой травматической диафрагмальной грыже говорят

при выпадении брюшных органов сразу же после ранения.

Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950) называют острую эвентрацию

первичной диафрагмальной грыжей, а случаи с более поздним выпадением

органов относят к вторичным диафрагмальным грыжам. Такое подразделение мы

считаем менее целесообразным, так как при хронической грыже не имеет

большого значения, является .ли она «первичной» или «вторичной». Кроме

того, у ряда больных с хронической диафрагмальной грыжей вообще не

представляется возможным безошибочно решить, когда же произошло выпадение

(момент появления жалоб часто не совпадает с моментом возникновения

пролапса органов).

своевременная диагностика и раннее ушивание повреждений диафрагмы

ликвидируют условия для образования грыжи. Таким образом, хроническая

травматическая диафрагмальная грыжа может развиться либо после

недиагностированного своевременно повреждения диафрагмы, либо после

нерадикального или неправильно выполненного ушивания ее дефекта (например,

при наложении кетгутовых швов на диафрагму).

Основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения острых травматических

диафрагмальных грыж у наблюдавшихся нами 23 раненых во время последней

мировой войны, рассмотрены в главе о повреждениях диафрагмы. Хроническую

травматическую диафрагмальную грыжу мы наблюдали у 20 больных. У 7 из них

грыжа развилась после закрытых, а у 13 после открытых повреждений

диафрагмы, 4 из которых связаны с рассечением диафрагмы во время

трансторакальных операций.

Все 17 леченных нами хирургически хронических грыж были ложными, т. е.

имелся сквозной дефект диафрагмы, и грыжевой мешок отсутствовал. В

литературе в виде редкой казуистики описываются также истинные

травматические грыжи грудобрюшной преграды, которые развиваются после

тангенциальных ранений купола диафрагмы с повреждением только плевры и

мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина,

постепенно растягиваясь образует грыжевой мешок. Особенностью таких

травматических грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого

содержимого с мешком.

Ряд авторов относит к травматическим грыжам также часть истинных грыж

слабых зон и естественных отверстий диафрагмы лишь на том основании, что в

анамнезе у больных имеется указание на перенесенную травму. Так Marchand

(1962) описывает «травматические» грыжи пищеводного отверстия, Г. П.

Космаков и Е. К. Нешель (1960) – «травматическую» грыжу щели Ларрея. Хотя

травма и может способствовать развитию приобретенных истинных грыж, однако

называть их травматическими неправильно, поскольку они не связаны с

разрывом диафрагмы.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных

грыжах ворота, как правило, локализуются в левой половине диафрагмы. Это

одинаково характерно для грыж, развивающихся после открытого и после

закрытого повреждения грудобрюшной преграды.

С правосторонней травматической диафрагмальной грыжей нами был

оперирован один больной (грыжа возникла после огнестрельного ранения).

Значительная редкость правосторонних травматических грыж диафрагмы,

обусловленная защищающим действием печени, отмечается всеми авторами. Neal

в 1953 г. обнаружил в американской литературе только 10 сообщений о

подобных грыжах. Первое описание правосторонней травматической

диафрагмальной грыжи огнестрельного происхождения в отечественной

литературе принадлежит приват-доценту госпитальной хирургической клиники

Московского университета Д. И. Татаринову (1906 г.). И. Д. Корабельников

(1951) при анализе данных русской литературы (242 наблюдения) отметил 12

правосторонних травматических грыж диафрагмы.

Приводим наше наблюдение.

20/II 1963 г. в клинике оперирован больной Д., 39 лет, получивший в

1943 г. правостороннее торакоабдоминальное ранение. При торакотомии

обнаружено выпадение в правую плевральную полость через округлый дефект и

передненаружном отделе диафрагмы диаметром около 8 см почти всего тонкого и

толстого кишечника. Края дефекта ровные, плотные, местами сращены с

кишечными петлями большим сальником. После разделения сращений грыжевого

содержимого с грудной стенкой грыжевые ворота расширены, кишечные петли

отделены от них и низведены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых

ворот за счет собственных тканей диафрагмы. Наступило выздоровление.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную

локализацию. Нами какой-либо четкой закономерности в этом отношении не

выявлено. Целесообразно выделить пристеночные дефекты, связанные в основном

с отрывом диафрагмы, при которых одним из краев грыжевых ворот является

внутренняя поверхность грудной стенки и дефекты, со всех сторон

ограниченные тканями диафрагмы, так как техника ушивания этих дефектов

различна.

Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть

разными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной

плевро-перитонеальной коммуникации. Зависят они в основном от величины

первичной раны диафрагмы, но из-за постепенного растяжения всегда

оказываются больше ее.

Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы и

разрывах ее купола. В последнем случае широкие лоскуты разорванного купола

могут срастаться своей торакальной поверхностью с грудной стенкой, создавая

впечатление отсутствия всей левой половины грудобрюшной преграды.

Возможность такой диагностической ошибки иллюстрирует наше следующее

наблюдение.

Больной П., 51 года, поступил в клинику 2/IV 1962 г. В 1943 г. получил

закрытую травму живота (переехала колесом легковая автомашина). В 1954 г.

рентгенологически была диагностирована левосторонняя диафрагмальная грыжа.

В том же году в одной из республиканских больниц была произведена

торакотомия, при которой, согласно выписке из операционного журнала,

«остатков и следов существования левой половины диафрагмы не обнаружено».

При операции в клинике (H. О. Николаев) установлено, что имеется полный

разрыв всего левого купола диафрагмы от перикарда до 6оковий поверхности

грудной стенки по средней подмышечной линии. Действительно, создавалось

впечатление отсутствия диафрагмы, поскольку передне-внутренняя часть ее

бала широко припаяна к передней грудной стенке, а задняя ее половина

оказалась скрученной в виде тяжа и прикрытой сверху хвостом поджелудочной

железы и селезенкой, также сращенной с грудной стенкой.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже всегда бывает округлой или

щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового

изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными

органами.

Изредка описываются травматические диафрагмальные грыжи с двумя

грыжевыми воротами, возникающие вследствие множественных ранений диафрагмы.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами.

Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных

листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид,

что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них

удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного

кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани

диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней

ствола и крупных ветвей n. phrenicus, кнаружи от дефекта могут возникать

выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы

затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная

ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и

другими органами.

И. Д. Корабельников (1951) при анализе данных русской литературы в

сочетании с 26 собственными наблюдениями, что в сумме составляет 126

случаев травматических диафрагмальных грыж, отметил выпадение толстого

кишечника 118 раз, желудка – 98 и большого сальника – 93 раза. Harrington

(1950) при 67 операциях обнаружил у 66 больных перемещение в плевральную

полость желудка, толстого кишечника – у 59, тонкого – у 38, селезенки – у

30, печени – у 20, почки – у 2.

Слепая кишка при травматической грыже редко проникает в грыжевые ворота.

Мы наблюдали двух больных, у которых в плевральной полости находился почти

весь толстый и тонкий кишечник, за исключением начальной части тощей кишки

и нисходящих отделов толстой.

В зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот, а также от срока

существования грыжи в плевральную полость пролабирует то участок дна

желудка, то почти целиком весь этот орган. Смещение желудка, если не

нарушена целость hiatus oesophageus, происходит при одновременном его

повороте большой кривизной кверху. При изложении этого вопроса почти все

без исключения авторы приводят схему перемещения желудка по Schlecht, Wells

(1920) которую мы рассматриваем в главе о релаксации диафрагмы.

В редких случаях поврежденным оказывается край hiatus oesophageus. При

этом может развиться ложная травматическая грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы, как это наблюдали Stoianoff (1900), В. С. Левит (1929),

Sutherland (1958) и др.

Помимо спаяния выпавших в дефект органов с диафрагмой в области грыжевых

ворот, часто возникает прочное сращение грыжевого содержимого с легким и

реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения

оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений.

Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется,

конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения

при любом воспалительном процессе.

Прочных сращений желудка мы в отличие от И. Д. Корабельникова (1951),

как правило, не наблюдали, зато поперечная ободочная кишка, селезеночный

угол толстой кишки и селезенка часто оказывались фиксированными в грудной

полости. Лишь у одной нашей больной Г., 31 года, у которой грыжа возникла

после левосторонней плевропульмонэктомии, были резко выражены сращения

всего желудка с грудной стенкой. Если спайки с желудком и кишечником обычно

легко растягиваются и хирург, «войдя в слой», может без особых затруднений

их разделить, то сращения селезенки с реберной плеврой нередко бывают

неподатливыми. При мобилизации селезенки капсула ее легко ранится, что при

значительном кровотечении заставляет иногда производить спленэктомию. Ю. Ю.

Джанелидзе (1950) вынужден был удалить селезенку у 4 из 6 больных с ее вы-

падением, И. Д. Корабельников (1951) – у 2 больных. Мы произвели

спленэктомию по этим показаниям у одного больного.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать

значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими

грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо,

которое «способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости,

даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной

борозде, иногда возникают язвы, опрободении которых нередко сообщается в

печати. За последнее время о нем сообщили С. Т. Захарьян (1960), Gerold.

Steiner (1959) и др. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный

застой, приводящий к внутреннему кровотечению.

Как уже указано в главе о повреждениях диафрагмы, при закрытых разрывах

правого купола в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6