Пропедевтика внутренних болезней

Пропедевтика внутренних болезней

Челябинская Государственная

Медицинская Академия

кафедра

пропедевтики внутренних болезней

Реферат

выполнил: Журавлев Евгений,

студент 305 группы

Челябинск, 2002

1 . ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ . КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК .

Для успешного лечения необходимы правильное распознавание болезни

и её причины ,

определение особенностей организма больного и течения

заболевания , знание действия различных лечебных средств.

Учение о методах распознавания болезней носит название

диагностики . Диагностика -раздел медицинской науки ,

излагающий методы исследования для распознавания заболевания и

состояния больного с целью назначения необходимого лечения

и профилактических мер . Термином « диагностика » обозначают

весь процесс исследования больного , наблюдения и рассуждения врача

для определения болезни и состояния больного . Диагностика как

наука изучает анатомо- физиологические особенности человека и связи

его с окружающей средой .

Диагноз - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и

состоянии больного , выраженное в терминах современной медицинской

науки ; различают diagnosis morbi - обозначение болезни по принятой

классификации и diagnosis aergroti - определение индивидуальных

особенностей организма больного . Распознавание болезни основывается

на исследовании больного и изучении проявлений , или симптомов

, заболевания . Итогом диагностического исследования больного

является определение диагноза болезни.

Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 основных разделов

: 1 ) изучение методов наблюдения и исследования больного -

врачебная диагностика ; 2 ) изучение диагностического значения

симптомов болезни - семиология ; 3) изучение особенностей мышления

при распознавании заболевания - методика диагноза .

В основе современных медицинских знаний о заболеваниях человека ,

методах распознавания и способах борьбы с ними лежит опыт ,

накопленный тысячелетиями. Научные представления о болезнях и

диагностика как научная дисциплина развивались вместе с биологией и

др. науками , поэтому история диагностики является частью общей

истории медицины. Состояние и развитие учения о болезнях и

распознавании их тесно связаны с уровнем философии каждой эпохи и

конкретными знаниями природы.

В период первобытной медицины простые и наглядные проявления

болезней – переломы и ранения , рвота и понос , ощущение боли и

жара - являлись основами диагностики. Распознавание заболеваний

основывалось на простейших приёмах исследования , которые

применялись без плана и методики и подробного изучения

симптоматологии заболеваний .

В Др. Египте и Индии обращали внимание на температуру тела,

использовали выслушивание и ощупывание , в Китае развилось учение

о пульсе. Др. Грецию считают родоначальницей научной клинической

медицины.

Диагностическое исследование Гиппократа основывалось на тщательном

наблюдении у постели больного, путём сравнения со здоровым или

предшествующим состоянием больного , иногда применяли воздействие на

больного для определения реакций или симптомов. Для диагностики

применялись некоторые инструменты ( зонд для исследования матки ).

Гиппократ выслушивал хрипы и шум трения плевры ; ощупывал печень

и селезёнку.

Гиппократ придавал значение оценке общего состояния больного .

Распознавание заболевания основывалось на понимании целостности

человеческого организма. В состав диагноза входило определение

стадии или периода заболевания , выяснение происхождения .

Гиппократ - основоположник диагностики , которая базировалась на

общих принципах , составляющих ценность для современной клиники; он

создал метод диагностического исследования мышления , охватывающий

все проявления заболевания человека в его последовательном развитии;

создал богатую клиническую казуистику и симптоматологию как связь

симптомов с периодами заболевания , как звенья в течении

болезни , зависящей от совокупности различных условий.

Гиппократ сознавал все трудности деятельности врача , он считал

необходимым содействие общества в осуществлении задач практической

медицины .

С зпохой Возрождения появились новые диагностические методы. Введение

Парацельсом методов химического и физического исследования .

В 18- 19 вв. в клинику вводятся новые ценные методы исследования

.В 1758 г предложена термометрия .1761г. – Ауэрбрунгер изобрёл

перкуссию . 1819 г. – изобретение стетоскопа и разработка метода

аускультации Лаэннеком . Разработка методов систематического опроса

– анамнеза ( Мудров , Захарьин , Остроумов ) и методической пальпации

органов брюшной полости Образцовым , а также клиническая оценка

термометрии Траубе.

До начала 20 в. основными способами клинического исследования

больных были наблюдение и физическое исследование тела путём

ощупывания , выслушивания , измерения температуры тела , взвешивания .

Наряду с разработкой основных клинических методов диагностического

исследования практическая медицина обогощалась новыми дополнительными

( лабораторными и инструментальными ) диагностическими методиками .

Большую роль в развитиии диагностики сыграло открытие Х – лучей .

Зйнтховен применил струйный гальванометр , положил начало

электрокардиографии и фонокардиографии . 1907 г. – Пирке ввёл кожную

аллергическую робу для диагностики туберкулёза . Ридер разработал

методику рентгенологического исследования ЖКТ . 1869 г. – Видаль и

Сикард предложили реакцию агглютинациии при брюшном тифе .

Шиллинг ввёл метод дифференциаьного подсчета лейкоцитов ;

Бернацкий обосновал диагностическое значение РОЭ , Аринкин - метод

стернальной пункции для прижизненного изучения костного мозга .

Зимницкий ввел метод функциональной диагностики почек ; Салли

–сфигмометрию ; Пашон – осцилометрию , франк – запись звуков сердца

; Кастельянос - ангиокардиографию ; затем были применены

баллистокардиография , лапароскопия . Широко применяется метод

биопсии , пункция лимфоузлов , печени ,селезёнки .

Только с развитием биологии и смежных наук появилась возможность

подробного изучения заболеваний человека . При изучении заболеваний

с научной позиции были выделены новые заболевания : Сиденгам

описал скарлатину ; Вьесанс - митральный порок ; Бургав – опухоли

средостения . Боткин описал острый инфекционный гепатит , Образцов

и Стражеско - клинику тромбоза венечных артерий . В настоящее

время известно 10 000юолезней , 8 000 нозологических терминов , 1600

синдромов .

В настоящее время важное значение в диагностике приобрели методы

биохимического исследования крови , мочи , выделений организма ,

мочеотделения , обмена веществ ; широкое применение находят

рентгеновские лучи . Методы электрофизиологии служат целями

диагностики болезней сердца и мозга . Для диагностики применяют

меченые атомы.

2 . РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧНЫХ В РАЗВИТИИ ДИАГНОСТИКИ И

ТЕРАПИИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ .

Значительный вклад в развитие диагностики и общей терапии

внутренних болезней внесли отечественные клиницисты Мудров ,

Захарьин , Боткин , Остроумов , Образцов , Стражеско , Кончаловский ,

Ланг .

Мудров М. Я. ( 1776 – 1831 ) –создатель русской терапевтической школы

. Рассматривал болезнь как результат воздействия на организм

неблагоприятных условий окружающей среды . Впервые ввёл в клинику

опрос больного , основав анамнестичесий метод , разработал схему

клинического исследования и ведения истории болезни . Впервые в

России были организованы практические занятия для студентов в

клинике , созданы специальные кабинеты , лаборатории , музей . В

области общей терапии руководстовался индивидуализацией её и

призывал лечить не болезнь , а больного , придавая значение не

только лечению , но гигиене .

Захарьин Г. А. (1829 –1897 ) - разработал анамнестический метод в

диагностике заболеваний , позволявший в сочетании с физическими

исследованиями и лабораторными данными проводить индивидуальную

диагностику морфологических и функциональных изменений в органах .

Разработал вопросы диагностики туберкулёза и его классификации ,

описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях

внутренних органов . Внедрил в практику кумысолечение , лечение

минеральными водами .

Боткин С. П . ( 1832 –1889 ) - создал физиологическое направление в

медицине , заложил основы экспериментальной фармакологии , терапии

и патологии . Клинический эксперимент рассматривал как средство

раскрытия механизма возникновения болезней , внедрил в практику

физиологические и инструментальные исследования .Создал теорию

развития болезней , придавая ведущее значение нервной системе ,

что позволило доказать роль нервных центров в регуляции

кроветворения , температуры тела . Установил различия между

гипертрофией и дилятацией сердца , открыл постсисталический

шум при стенозе левого венозного отверстия , описал точку

выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты

, диагностировал тромбоз воротной вены .

Указал инфекционную этиологию катаральной желтухи , описал

волынскую лихорадку , и выяснил роль распада тканей в

патогенезе лихорадки .

Главной задачей практической медицины считал предупреждение

болезней , проводил общественную работу , организовал бесплатную

амбулаторию , а позже больницу .Считается основоположником военно-

полевой медицины .

Остроумов А .А . ( 1844 – 1906 ) . Его физиологические исследования

доказывали важное значение ЦНС в жизнедеятельности человека .

Разработал основные положения о рефлекторных нарушениях в органах

под влиянием расстройств нервной системы . Уделял внимание

взаимоотношениям организма с внешней средой , наследственности . Им

разработана клиника раннего туберкулёза , терапия , курортолечение .

Образцов В. П. ( 1849 – 1920 ) - один из основоположников советской

терапевтической школы - разработал и совершенствовал методы

клинического исследования больного .Создал метод скользящей

глубокой пальпации желудка и кишечника , и др . органов брюшной

полости . Им была предложена непосредственная перкуссия органов

грудной и брюшной полостей , аускультация сердца для распознавания

ритма галопа и III тона сердца . Совместно со Стражеско описал

клинику тромбозов коронарных артерий и показал возможность его

прижизненной диагностики , выделил энтериты в самостоятельную

клиническую форму .

Стражеско Н,Д, ( 1876- 1952 ) – ученик Образцова . Обосновал

принципы исследования органов пищеварения , изложенные в книге «

Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости » , которая

до настоящего времени является руководством для терапевтов .

Исследовал сердечно – сосудистую систему . Обосновал теорию ревматизма

как инфекционно - аллергического заболевания стрептококковой этиологии

, выявил особенности и связи ревматизма , сепсиса и эндокардита

, описал соотношение между кардиальной астмой и грудной жабой .

Кончаловский М .П. (1875 – 1942 ) – создал инфекционно –

аллергическую теорию ревматизма , описал клинические формы и

особенности течения , разработал показания и противопоказания к

переливанию крови в клинике внутренних болезней . Им

описана клиника позднего хлороза , симптом « жгута » при

тромбопениях , развито учение о гемопоэтической функции желудка.

Выступил за применение терапии в сочетании с профилактическими

мероприятиями , разработал методы функциональной диагностики и

вопросы трудового прогноза .

Ланг Г.Ф. (1875 – 1948 ) - выделил гипертоническую болезнь в

самостоятельное заболевание , разработал классификацию болезней

системы кровообращения и впервые предложил термин «дистрофия

миокарда ». Создал новое , « функциональное» направление в

гематологии , дал классификацию заболеваний печени .Впервые

предложил лечение мерцательной аритмии хинидином

В настоящее время немало замечательных учёных - клиницистов ,

талантливых педагогов , которые продолжая славные традиции

русской и советской медицины , успешно разрабатывают важнейшие

проблемы внутренней патологии.

3 . ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ БОЛЬНОГО .

Общий осмотр больного (inspectio) как метод диагностики сохраняет свое

значение и в настоящее время для врача любой специальности. Весьма

существенной особенностью осмотра является то, что с его помощью можно

составить общее представление об организме больного в целом. Наконец,

патологические признаки, отмеченные врачом при первом осмотре, оказывают

существенную помощь в постановке вопросов при собирании анамнеза и иногда

позволяют поставить правильный диагноз «с первого взгляда», например

изменения черт лица при Положение больного. Положение больного может быть

активным, пассивным и вынужденым. Активное положение может быть в начальных

стадиях даже тяжелых, неизлечимых заболеваний. Индивидуальная

чувствительность к болезненным ощущениям и мнительность также влияют на

активность больного.

.

Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, врачу

необходимо тренироваться, проводить осмотр при соблюдении определенных

правил, стремясь к его последовательности и полноте. Правила проведения

осмотра касаются освещения, при котором он осуществляется, техники и плана

осмотра.

Освещение. Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении или при

лампах дневного света, дающих освещаемому объекту белый цветовой тон.

Другое искусственное освещение дает много желтых лучей, при которых гораздо

труднее заметить, например, желтушную окраску кожи и склер, а также

различную пигментацию кожи. Осмотр следует проводить при прямом и боковом

освещении, а также используя проходящий свет. При прямом освещении лучше

выявляются весь контур тела, составные его части и цветовые оттенки на

освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет выявить движения

внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (сердечный и

верхушечный толчок, различные пульсации, дыхательные движения грудной

клетки, перистальтические движения желудка и кишечника). Проходящий, т.е.

просвечивающий через ткани, свет используется для осмотра, например, ушной

раковины с целью определения степени кровенаполнения.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, нужно осмотреть его

при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше

проводить в вертикальном положении обследуемого; живот нужно осматривать в

вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным.

Врачи, пренебрегающие техникой и порядком осмотра, пропускают важнейшие

признаки, дающие ключ к диагностике заболеваний. Вначале проводят общий

осмотр всего больного, позволяющий выявить симптомы общего значения, а

затем — участков тела по областям — голова, лицо, шея, туловище,

конечности, кожа, слизистые оболочки, волосяной покров.

Общее состояние больного характеризуют следующие признаки: состояние

сознания и психики, положение больного, его осанка, походка, питание.

Положение больного. Положение больного может быть активным, пассивным и

вынужденым. Активное положение может быть в начальных стадиях даже тяжелых,

неизлечимых заболеваний. Индивидуальная чувствительность к болезненным

ощущениям и мнительность также влияют на активность больного.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и,

реже, в случаях крайней слабости.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения

имеющихся у него болезненных ощущений (боли, кашля, одышки). Например,

вынужденное сидячее положение, так называемое ортопноэ, уменьшает тяжесть

одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в

этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови . При сухом

плеврите болевые ощущения уменьшаются при лежании на больном боку

благодаря ограничению движений плевральных листков. При переломах ребер

больной, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны

к койке усиливает боль. Положение на боку с запрокинутой головой и

приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при

цереброспинальном менингите. Вынужденное стоячее положение отмечается в

случаях приступов перемежающейся хромоты и стенокардии. Лежачее положение

на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит,

прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное лежачее

положение на животе наблюдается у больных, страдающих опухолью хвоста

поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней

стенке желудка). При выпотном перикардите или сильных болях в брюшной

полости, обусловленных давлением опухоли на солнечное сплетение,

наблюдается вынужденное коленно-локтевое положение.

4 . ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО .

Сознание. Различают: 1) состояние ясного сознания; 2) состояние неясного,

помраченного сознания: равнодушие больного к своему состоянию, правильные,

но запоздалые ответы на вопросы; 3) ступор (stupof>— оцепенение: больной

находится в глубоком сне. При выведении больного из этого состояния на

вопросы он отвечает, но ответы неосмысленные; 4) сопор (sopor) —отупение:

бессознательное состояние с сохранением рефлексов; 5) кома (coma)—глубокая

спячка: бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием

реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством

жизненно важных функций.

Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но

потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности

коры головного мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место

принадлежит .нарушению кровообращения в головном мозге и аноксии. Большое

значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного

давления, влияние на ткань мозга токсических веществ, обменные и

гормональные расстройства, а также нарушение минерального и кислотно-

щелочного равновесия. Кома может наступить внезапно либо развивается

постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Весь период,

предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием.

Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного состояния.

Страницы: 1, 2