Пропедевтика внутренних болезней

дыхания, при плеврите, раке, пневмонии будет отставание больной половины

г/к. Выбухание – признак экссудативного плеврита.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Одышка: при лихорадке, пневмонии, БА, бронхите, плеврите. Указать тип

одышки – м.б.: тахипноэ( 20), брадипноэ, апноэ, удушье.

Цианоз (синюшность) – признак СС и ДН, обусловленный накоплением в крови

карбоксинов гипоксемия: акроцианоз (кончики пальцев,

носа, щёки, уши, губы); диффузный.

Положение тела: при ДН больной занимает положение ортопноэ – сидя на

кровати опираясь руками о край, приподняв плечевой пояс.

Пальцы в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак хронических

гнойных заболеваний лёгких.

Пальпация г/к.

Проводится обеими руками по симметричным участкам тела.

- болезненность мышц (миозит)

- в межреберных промежутках (межрёберная невралгия)

- увеличение лимфатических узлов (подмышечных, шейных) – при раке

- определение голосового дрожания: проведение голоса по поверхности г/к –

больной говорит 33, 34, трактор и в норме оно одинаково проводится с обеих

сторон. М.б. ослаблено – в норме у полных людей; при плеврите, закупорке

бронхов, раке, пневмотораксе, эмфиземе – ослаблено и не проводится совсем

при выпотном плеврите и раке. Усилено – когда будет уплощение лёгочной

ткани при пневмонии и ТВS, когда в лёгких происходит спадение легочной

ткани.

Перкуссия г/к

М.б I. Сравнительная – сверху вниз, слева направо по симметричным

участкам.

Правило верхушки:

1. Палец II ключицы

2. По межреберьям, палец II рёбрам (слева только до третьего ребра,

сердечная тупость)

3. Под ключицей лежит первое ребро, пальцы буквой V для отсчёта

межреберий.

Перкуторные звуки м.б.:

1. Лёгочный (ясный) идёт колебание эластичной стенки альвеол наполненных

воздухом – N.

2. При патологии притуплён или тупой: чем меньше воздуха в лёгочной

ткани, тем больше притупление.

Причины безвоздушности: пневмония, рак, отёк, экссудативный плеврит.

Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см. глубоко лежащие

слои не обнаруживаются. Если толщина выпота в плевральной полости не менее

6см.

звук тупой т.к. воздух вытеснен из альвеол.

3. Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани.

4. Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за

проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого.

II. Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не

определяют из-за COR.

- среднеключичная линия – VI ребро (L)

- передняя подмышечная VII ребро

- средняя подмышечная VIII ребро

- задняя подмышечная IX ребро

- задняя лопаточная IX- X ребро

Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких.

Подвижность лёгочного края

Определяется по средней подмышечной линии, рука больного за головой:

максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же

самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких.

Аускультация лёгких

Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа,

сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание,

фонендоскоп прижимать плотно.

Дыхательные шумы в норме

1. Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол

воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой

трети выдоха.

Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при

эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и

плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое

лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом.

Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное);

патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает

просвет бронхов)

2. Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на

уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе,

возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет

патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак,

плеврит).

Патологические (добавочные) шумы:

1. Хрипы

2. Крепитация

3. Шум трения плевры.

Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и

глубоко подышать).

Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который

натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на

вдохе и на выдохе.

М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные).

При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке –

рак, ТВ.

Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий

секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые

и крупнопузырчатые.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВS,

бронхоэктазе.

Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония,

бронхоэктазы, абсцесс.

Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт

разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск

волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВS, пневмосклерозе, застое в

лёгких, отёке лёгких.

Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и

бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках,

трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается

на вдохе и на выдохе.

Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа.

Дополнительные методы:

Лабораторные:

1. ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ)

2. Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов

(бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное

кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток

(рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА).

- на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ).

- на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.

- на атипичные клетки.

Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость

бронхов), томография, компьютерная томография.

Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия

(проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция

(атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor),

биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой

скорости выдоха, в норме 300-400.

[pic]Нозологии: Стенокардия (гр. жаба) – синдром острой коронарной

недостаточности из-за дефекта коронарного кровотока.

ИМ – острый коронарный синдром.

Миокардит

Эндокардит Воспаление

Перикардит оболочек Cor

Аритмия – нарушение сердечного ритма.

Пороки Cor – дефект клапанного аппарата.

АГ - САД и ДАД.

Обморок – кратковременная потеря сознания.

Шок (коллапс) – САД 80 мм.рт.ст.

Жалобы.

Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит.

Локализация за грудиной – стенокардия.

Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после

нагрузки: остеохондроз, невроз.

Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ;

меньше 1 мин. – невроз.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо).

Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая –

невроз, остеохондроз.

Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин –

остеохондроз.

Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое.

Сердцебиение (тахикардия).

Перебои (синдром аритмии).

Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру

проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс,

гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного

застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их

определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом

пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки.

Другие жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН.

Осмотр.

1. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК.

2. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н.

3. Отёки – отёчный синдром.

Осмотр области Cor.

1. Сердечный горб (если порок Cor с детства).

2. «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при

недостаточности аортального клапана.

3. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК.

Пальпация.

- определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см.

кнутри от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем

к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца

определяют площадь. В норме = 2 см.2 Если больше – признак гипертрофии

левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также

«кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе.

Перкуссия.

Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или

стоит). Проводят тихо.

Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости,

вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края.

Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме

это III ребро.

Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от

переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления.

Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия.

Аускультация.

В норме выслушиваются два тона.

I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х

створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении.

II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана

лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе.

Правила выслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя,

лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать

дыхание.

Точки аускультации (метод «8»)

1. Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания

митрального клапана.

2. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны.

3. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол.

4. На мечевидном отростке - 3-х створчатый клапан.

5. Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания

аортального клапана (точка Боткина – Эрба).

Тоны м.б.:

1. Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие.

2. Усилены (акцент).

3. Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз,

коллапс, ИМ.

4. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки.

Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет –

митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность

аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ.

Акцент второго тона на Arterie Pulmonalae – перегрузка МКК.

I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и Arterie Pulmonalae.

Шумы Cor

- это звуковые явления, они м.б.:

1. Функциональные – в анатомически не измененном Cor (беременность,

гипотония, анемия, в период роста).

2.Органические – в анатомически измененном Cor.

Выслушивают шумы в точках аускультации. При перикардите м.б. шум трения

перикарда – выслушивается над грудиной.

Дополнительные методы.

Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой).

Правило:

1. Исследовать сразу с обеих рук – синхронность.

2. Пальпируется 3-мя пальцами.

3. В N – 60-80, тахикардия, брадикардия.

4. Ритмичность – считать за 15 или 30 сек., при аритмии за 1 мин.

Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS); пароксизмальная (PS= 150-

200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor).

5. Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при

шоке, коллапсе.

6. Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония.

Измерение АД

Классифицировать АД по ВОЗ (1999г.)

| |Систолическое|Диастолическое |

|оптимальное |180 |>110 |

|Изолированная |>140 |<90 |

|систолическая гипертония | | |

|(у лиц старше 55 лет) | | |

|пограничное |140-149 |90 |

ЭКГ – запись электрических потенциалов возникающие в рабочем Cor.

УЗИ Cor – размеры, пороки, зоны некроза.

Велоэргометрия – ЭКГ с нагрузкой.

Rg г/к и лёгких.

Коронароангиография – вводят контрастное вещество и делают Rg.

Мониторование по Холтеру – суточная запись ЭКГ.

БАК (биохимия крови) – протромбин; холестерин в N= 3,6-5,2 ммоль/л, если

больше 6,2 – группа риска; сахар крови, ферменты.

[pic]

1 2 3 I – все, что

выше пупка – эпигастрий.

II –

мезогастрий.

4 5 6 III –

гипогастрий.

7 8 9 1. правая

подрёберная область (правое подреберье).

2. эпигастральная

область.

3. левая

подрёберная область (левое подреберье).

4. правая

подвздошная

5. околопупочная

6. левая

подвздошная

7. правая паховая

8. надлобковая

9. левая паховая.

Нозологии: Эзофагит – воспаление слизистой пищевода.

Гастрит – воспаление слизистой желудка.

Язвенная болезнь – изъязвление слизистой желудка и d.

Синдром раздраженного кишечника – расстройство моторной и секреторной

функции кишечника.

Жалобы.

Дисфагия – расстройство глотания в виде чувства инородного комка инородного

тела в пищеводе, невозможно сделать глоток. Причины: эзофагит, рак.

Боль: 1. висцерального происхождения – связанная со спазмом или растяжением

полого органа воспалительным или опухолевым процессом. Локализация

нечёткая.

2. соматическая (перетониальная) – возникает, когда воспалительный

процесс раздражает окончания нервов расположенных в париетальном листке

брюшины. Они локализованы, постоянные, имеют острый или режущий характер,

усиливающиеся при движении тела, перемещении положения тела и

сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки. Попросить

больного показать, где болит.

Локализация – эпигастральная область (гастрит, ЯБ); вокруг пупка (тонкий

кишечник); слева от пупка (панкреатит); гастродуоденальная область (желчный

пузырь, печень, ЯБ).

Характер боли – приступообразные; периодические; постоянные; сезонные,

ночные (ЯБ).

Иррадиация – позвоночник (ЯБЖ, опоясывающий панкреатит).

Связь с приёмом пищи – ранние: через 30 мин. после еды (ЯБЖ), поздние или

голодные (ЯБd).

Интенсивность – нестерпимые, невыносимые, острые, коликообразные, тупые.

Чем облегчается – тепло, рвота, приём пищи, спазмолитики, сода.

Если больной жалуется на Cor, обследуем желудок и наоборот.

Диспепсические жалобы (синдром диспепсии) – расстройство пищеварения.

Тошнота – предшествует рвоте и сопровождается слюнно - и пототечением.

Причины - гастрит, рак.

Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, м.б.

примесь крови и слизи. Не забывать, что это симптом: «острого живота»,

ОНМК, менингита, отравлений, ряда инфекционных заболеваний, внутри

черепного давления (ВЧД). Болезни – ЯБ, рак, гастрит, стеноз привратника.

Изжога – ощущение жжения эпигастрия и за грудиной. Причина: заброс кислого

содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Если изжога возникает на

пике физической нагрузке или эмоций и не купируется щелочами – надо сделать

ЭКГ (ИБС). Болезни: ЯБ, эзофагит, хронический гастрит с секрецией.

Отрыжка – толчкообразное отхождение воздуха из желудка. М.б. воздухом

(аэрофагия) у невротиков, в норме у быстро принимающих пищу, газированные

напитки, жвачку; тухлым – при раке желудка, стенозе привратника,

хроническом гастрите с повышенной секрецией; кислым – ЯБ, хр. гастрит;

горечью – холецистит; прогорклым маслом – брожение в желудке органических

кислот.

Нарушение аппетита. Анорексия – отсутствие аппетита (ХПН, СН, нервная

анорексия).

Булимия – волчий аппетит (сахарный диабет, панкреатит, неврозы).

Гипертиреоз.

Уменьшение аппетита (ЯБ).

Увеличение (хронический гастрит с повышенной секрецией).

Извращение – едят несъедобные продукты (анемия).

Отвращение к пище (рак желудка).

Метеоризм – скопление газа в кишечнике, ведёт к урчанию, вздутию,

распиранию живота. Причины:

1. продукты богатые клетчаткой (все овощи).

2. ферментопатия.

3. кишечный дизбактериоз.

Болезни – панкреатит, СРК.

Понос (диарея): частый жидкий стул при СРК, СПИДе, раке кишечника,

панкреатите. М.б полифекация – 200 гр. стула за акт дефекации (СРК).

Стеатория – в стуле много неперевареных жиров, он плохо смывается с унитаза

(панкреатит).

Необходимо уточнить частоту и ритм дефекации, запах, цвет, примеси, кровь,

слизь, консистенция. Если похудание м.б. рак.

Запоры: задержка стула свыше 48 часов. В норме частота от 3 раз в сутки до

3 раз в неделю.

Стул в виде овечьего кала.

Причина: ЯБ, ожирение, рак кишечника, холецистит, диеты.

Кровотечение ЖКТ (синдром кровопотери).

1. через рот. Цвет м.б. тёмно-вишнёвый, «кофейной гущи» - выделяется с

рвотой. Если малое кровотечение кровь вступает в реакцию с HCl, окисляется

и имеет и имеет коричневый цвет. Если большое кровотечение

желудок наполнен кровью рвота, кровь вишнёвая.

2. из кишечника (мелена) – чёрный дёгтеобразный стул. Признаки: слабость,

холодный пот, повышение А/Д, бледность, головокружение.

Болезни: ЯБ, рак желудка и кишечника, цирроз печени. Кровотечение м.б.

скрытым (необходим анализ кала на скрытую кровь). В стуле м.б. алая кровь,

следует за актом дефекации (геморрой, полипы, рак, трещина, проктит).

Осмотр живота

Полость рта. 1. Запах изо рта (ацетон) – СД; мочевина – ХПН; неприятный –

кариес, гастрит.

3. Зубы – санированные, протезированные.

4. Язык – налёт, цвет, сухость.

Язык – зеркало желудка, цвет в норме розовый, чистый, влажный.

5. Глотание – свободное, затрудненное.

Форма живота: в норме слегка выпячен или слегка втянут, зависит от

консистенции, симметричен.

1. Увеличение живота:

- вздутие: метеоризм

- лягушачий: асцит

- увеличен: ожирение, беременность

- втянут, ладьеобразной формы: голодание, рвота, понос, перитонит.

2. Участие в акте дыхания.

3. Послеоперационные рубцы (указать где).

4. Голова медузы – варикозное расширение вен + асцит.

5. Смещение – беременность, похудание, приём ГКС

«преднизолон».

Пальпация.

Проводят по методу Образцова.

1. больной лежит, руки вдоль тела.

2. Ноги чуть согнуты в коленях.

3. Врач справа от больного.

4. Руки тёплые, с коротко обрезанными

краями.

5. Начинается с поверхностной

пальпации: рука лежит плашмя, живот

ощупывается кончиками пальцев.

Обращают внимание на дефанс

(напряжение передней брюшной стенки)

и болезненность отдельных участков;

уплотнение – больной привыкает к

руке врача; глубокая пальпация –

проводится одной рукой или

бимануально.

Страницы: 1, 2, 3