Пропедевтика внутренних болезней

Правила: рука врача перпендикулярно оси исследуемого органа, скользит,

образуя кожистую складку и погружаясь в живот на выдохе, когда расслаблена

брюшная стенка.

Цель: определить локализацию органа, болезненность, подвижность,

консистенцию, урчание.

Последовательность:

1. сигмовидная кишка в норме толщина с большой палец, без

урчания, б/б, в виде эластичного мягкого тяжа

(цилиндра).

2. Слепая кишка в норме б/б, м.б. урчание.

3. Восходящий отдел толстого кишечника (colon ascendes).

4. Поперечноободочная.

5. Нисходящий отдел толстого кишечника.

6. Вокруг пупка – тонкий кишечник.

7. Желудок.

8. Печень.

9. Поджелудочная.

10. Селезёнка.

11. Почки.

Следить за выражением лица.

Перкуссия.

В норме над кишечником тимпанический звук, обусловлен жидкостью и газами.

При асците в положении лёжа тупой звук в боковых отделах, стоя в нижних

отделах. Симптом флюктуации при асците положительный. При метеоризме

коробочный звук.

Аускультация.

В норме выслушивается перистальтика кишечника. При перитоните симптом

«гробовой тишины» – паралич кишечной мускулатуры.

Стул – регулярный, оформленный, запоры, неустойчивый.

Дополнительные методы.

Лабораторные. 1. ОАК: анемия – кровотечение; увеличение лейкоцитов –

воспалительный процесс; ускоренное СОЭ – рак, воспаление печени,

холецистит.

2. Анализ кала на: копрологию, скрытую кровь,

яйца глист, дизбактериоз, диз. группу.

3. анализ желудочного сока.

Инструментальные

--ФЭГДС с лечебной и диагностической целью;

--УЗИ органов брюшной полости;

-- РРС;

-- колоноскопия;

-- лапароскопия.

Рентгенологические – рентген желудка, ирригоскопия (Rg толстого кишечника).

[pic]

Нозологии: гепатит – воспаление печени;

- хронический холецистит – воспаление ЖВП;

- цирроз печени – замещение печеночных долек соединительной тканью.

- дискензии ЖВП – функциональное нарушение моторики ЖП, ЖВП;

ЖКБ – образование камней в ЖП и ЖВП;

- панкреатит – воспаление Pancreas.

Жалобы.

Боли.

Локализация: правое подреберье – печень, ЖП; слева от пупка – панкреатит;

гастродуоденальная зона – печень, ЖП, ЯБ, ХХ.

Характер: острые (колики) – ЖКБ, дискензии; тупые, ноющие – ХХ, дискензии;

чувство тяжести – гепатит; опоясывающие - панкреатит.

Иррадиация: правое плечо, лопатка, за грудину (ЖКБ, ХХ).

Диспепсический синдром: снижение или повышение аппетита (панкреатит);

горечь во рту, отрыжка горечью, прогорклым маслом, тошнота, рвота, запоры

(ХХ); неустойчивый стул, метеоризм, вздутие кишечника (панкреатит, ХХ).

Похудание – рак, цирроз.

Лихорадка – признак воспаления в печени, в ЖП и раке.

Кожный зуд – накопление в крови желчных кислот (хр. холецистит, гепатит,

цирроз, ЖКБ).

Астенический синдром – слабость, утомляемость, раздражение, плохое

настроение, нарушение сна, головные боли.

Синдром желтухи (icterus) – желтушная окраска склер, слизистых, кожи. Будет

если билирубин больше нормы (22.5 ммоль/л.). В N 8,5-9,2 ммоль/л.

Осмотр при естественном освещении.

Виды желтух:

1. Паренхиматозная (гепатоцеллюлярная). Причина цирроз печени, вирусный

гепатит, связан с массовой гибелью гепатоцитов. Будет: желтуха с

невыраженным кожным зудом, моча «цвета пива», стул «цвет замазки»,

брадикардия, гепатомегалия, болезненность.

2. Механическая (обтурарационая, холестатическая) – из-за нарушения

оттока желчи по общему желчному протоку (холедох) – камень или

опухоль. Выражен кожный зуд и расчёсы на теле.

3. Гемолитическая – гемолиз эритроцитов из-за отравлений, гемотрансфузий,

интоксикаций. Стул обычной окраски, зуда нет, спленомегалия, моча

«цвет крепкий раствор марганцовки».

4. Каротиновая (ложная) – склеры чистые. Возникает из-за переедания

продуктов богатых бета - каротином.

Геморрагический синдром – появление синяков, петехий (нарушение синтеза

протромбина в печени и витамина К).

Синдром портальной гипертензии – увеличение живота (асцит)+, спленомегалия

(увеличение селезёнки) из-за сдавления S в бассейне V. Portae при циррозе и

раке печени.

Осмотр.

1. Истощение – рак, панкреатит, цирроз.

2. Ожирение – ЖКБ.

3. Желтушность кожи и склер или субъектеричность (незначительная

желтушность): следы расчёсов, геморагии, S звёздочки на груди, спине

(гепатит, цирроз); печёночные ладони и стопы - покраснение (гепатит,

цирроз).

4. Гинекомастия – увеличение молочных желёз у мужчин (алкоголь, гепатит).

5. Увеличения живота (асцит).

6. «голова медузы» - расширение вен передней брюшной стенки.

Перкуссия

Определение размеров печени.

По

правой среднеключичной линии от ясного звука к

тупому в N VI

ребро, по этой же линии с подвздошной облас-

ти до

притупления в N это край рёберной дуги.

Размер печени в

норме 9-11 см. увеличение печени – гепато-

мегалия. М.б.

при гепатите, циррозе, раке, застойной

печени, ЖКБ.

Пальпация

При асците ожирении, метеоризме затруднена.

Печень: правая рука по правой среднеключичной линии во время выдоха

углубляемся в живот, т.к. на вдохе печень опускается и можно прощупать её

нижний край. В норме он не выступает из- под рёберной дуги. Он м.б.

болезненный, б/б эластичный, острый, бугристый. Увеличена печень при

гепатите, раке, застойной печени.

ЖП: в норме не прощупывается– угол пересечения прямой линии по краю

рёберной дуги с линией по наружному краю прямой мышцы живота (см. рисунок).

Образовавшийся угол есть точка проекции ЖП (т. Кэра).

Симптом Кэра – болезненность при пальпации в т. Кэра.

Симптом Ортнера – поколачивание ребром ладони по краям рёберных дуг

(болезненность в правой стороне).

Симптом Мерфи – болезненная пальпация на вдохе в правом подреберье.

Симптом френикус – болезненная пальпация у внутреннего края правой ключицы

у внутреннего края ГКСМ (раздражение диафрагмального нерва).

Эти симптомы при хр. холецистите.

Симптом Курвуазье – ЖП грушевидной формы при раке или ЖКБ.

Дополнительные методы.

1. ОАК: повышение лейкоцитов – обострение хр. холецистита; п. СОЭ –

гепатит, цирроз; анемия – кровотечения.

2. БАК: печёночные пробы, билирубин, трансминаза, АЛТ, АСТ (п. при

гепатите), холестерин, белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза,

маркеры вирусного гепатита Hbs Ag.

3. ОАМ.

4. дуоденальное зондирование – в норме в порции в не д.б. лейкоцитов

больше 10 в п/зр.

5. УЗИ брюшной полости с холевидом (печень, ЖП, селезёнка, почки,

поджелудочная).

6. сканирование печени.

7. холецистография.

8. лапароскопия.

9. КТ

10. лапароцентез (абдоминальная пункция) - при асците.

11. пункционная биопсия печени.

[pic]

Нозологии:

Гломерулонефрит (ГН) – иммунное воспаление клубочкового аппарата почек.

Пиелонефрит (ПН) – инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы

(ЧЛС).

Цистит – воспаление мочевого пузыря.

Мочекаменная болезнь (МКБ, нефрометиаз) – образование камней.

ХПН – терминальная стадия (т.е. от неё погибают) всех заболеваний почек.

Нефроптоз – опущение почек.

Поликистоз – наследственное заболевание с замещением паренхимы почек

кистами.

Гипернефрома – нефрома.

Гидронефроз – расширение ЧЛС, вследствие нарушения оттока мочи.

Жалобы.

Боли (почечная ткань болевых рецепторов не имеет, а боль возникает из-за

расширения капсулы или лоханки).

Локализация: поясничная область – МКБ, ПН; надлобковая область – цистит.

Иррадиация: при МКБ по ходу мочеточников в низ живота и половые органы.

Характер: тупые, острые, приступообразные (колики).

Дизурия – рези, жжение при мочеиспускании, т.е. частое, болезненное

мочеиспускание; цистит – боли в конце м/и, уретрит – во время м/и, другие

заболевания – МКБ, ПН.

Артериальная гипертензия – беспокоят головные боли из-за подъёма А/Д

(диастолическое 100) при ГН, ХПН, ПН.

Отёки (отёчный синдром). Почечные отёки – бледные с утра на лице, но м.б.

анасарка (отёк всего тела). Отёки сопровождаются олигурией ( 500 ml. в

сутки). Причина: задержка Na и воды в организме, онкотического давления

(повышение белка в моче ведёт к уменьшению его в крови).

Методы определения отёков: - метод пальпации (явные)

- метод взвешивания и измерения суточного диуреза (скрытые).

Болезни – ГН, ПН, ХПН.

Кровь в моче (синдром гематурии) – видимая на глаз называется

макрогематурия (моча цвета «мясных помоев»); микрогематурия – видимая под

микроскопом. Болезни: ГН, МКБ, рак, травма, TBS.

Лихорадка (синдром гипертермии) – признак воспалительного процесса при

цистите, ПН, раке, TBS.

Синдром ХПН – вследствии гибели нефронов идёт самоотравление организма.

Симптомы: кожный зуд, слабость, полиурия, никтурия, тошнота, рвота, синяки,

понос, отёки.

Осмотр.

При приступе МКБ – двигательное возбуждение.

- при ХПН кожа бледно желтушного цвета

- геморрагии на теле

- отёки (указать локализацию)

- запах мочевины изо рта при ХПН.

Пальпация

В норме почки лежат забрюшино и не пальпируются, если не увеличены в 1,5-2

раза или не опущены. Болезни – гипернефрома, гидронефроз, поликистоз,

нефроптоз. При цистите болезненная пальпация над лобком.

Пальпировать можно лёжа и стоя, левая рука фиксирует поясницу, аускультация

правая чуть ниже рёберных дуг по СКЛ и навстречу – на выдохе.

Если мочевой пузырь наполнен то пальпируется в виде гладкого, эластичного

мешочка, после м/и тупой звук сменяется тимпаническим.

Перкуссия

Метод поколачивания в области почек – левая ладонь ложится плашмя на

область проекции почек, аускультация правым кулаком начинаем наносить

короткие удары по ней сначала слева, потом справа. Если будет боль, то

пишем «симптом Пастернацкого + » (где? – справа, слева, с обеих сторон);

если боли нет – то «симптом Пастернацкого - » с обеих сторон.

+ при ГН, ПН, МКБ.

Диурез – однократный акт мочеиспускания (указать – болезненный, б/б, без

особенностей). В норме 4-7 рвс, ночью у женщин 1 раз; у мужчин ---------

Дополнительные методы.

ОАМ – мочевой синдром, если в моче есть патологические изменения.

За сутки выделяется 2 литра мочи; меньше 500 ml./сут. – олигурия; больше

2 л. – полиурия (СД, ХПН); меньше 50 ml./сут. – анурия (шок, А/Д).

Болезни: отёки, ХПН, ОПН, СД, шок, никтурия (ночное недержание мочи при

ХПН).

Цвет мочи. В норме соломенно-жёлтый (СЖ).

Цвет «мясных помоев» - макрогематурия (опухоли, МКБ, травма, ГН).

Цвет пива – гепатит.

Бледная (как вода) – СД, ХПН.

Пенистая – от белка и билирубина.

Цвет зависит от пищи и принимаемых лекарственных средств.

Запах мочи.

Аммиачный запах – при разложении.

Сладковатый, фруктовый – СД.

Прозрачность:

Мутная – м.б. от примесей солей, бактерий, слизи, жиров, белка, крови.

РН мочи - в норме 4,5-8,0 т.е. слабокислая или нейтральная.

Ощелачивание – мочевой инфаркт, растительная диета; окисление – диета

богатая мясом, СД, лихорадка.

Удельный вес – для его определения надо 50 ml. мочи. В норме размах за

сутки 1005-1030, утром у/в не меньше 1018. определяется пробой по

Зимницкому.

Гипостенурия – низкий удельный вес в утреней порции, изостенурия – низкий

у/в. в течение суток.

Повышенный у/в – СД, низкий – ХПН.

Белок (протеинурия) – в норме нет, но м.б. без патологии у спортсменов, при

лихорадке и после тяжелой физической нагрузки – признак поражения почек.

Сахар (глюкозурия) – в норме нет, появляется при СД.

Ацетон и кетоновые тела – при тяжелом течении СД и коме.

Микроскопия осадка – после центрифугирования:

- эпителиальные клетки: в норме до 10в п/зр., больше (плохо подмылся,

уретрит, вагинит, цистит)

- лейкоциты: в норме до 10 в п/зр. (уретрит, цистит, простатит, ПН,

лихорадка, МКБ). Если L покрывают всё поле зрения – это пиурия (гной в

моче).

- эритроциты: в норме до 0-0,5 в п/зр. Меньше – микрогематурия (TBS,

травмы, МКБ); если выщелоченные (без Hb) – из почек.

- цилиндры – в норме нет, их появление (цилиндурия) – признак поражения

клубочков и канальцев почек. Признак ГН и лихорадки.

- соли (кристаллы) – ураты в кислой среде, фосфаты, оксалаты, карбонаты – в

щелочной. Признак МКБ (необходимо послать на УЗИ).

- бактерии – в норме моча стерильна. Если в 1ml. мочи будет микробных тел

больше 105 бактериурия. Надо сделать бак. посев мочи. Признак воспаления.

Функциональные пробы

По Нечипоренко (5-10ml): L в номе до 4000; Er – до 2000; цилиндры – до 70 в

любое время суток.

По Амбурже (3-х часовая) – в 500 в туалет, в 800 в банку. L до 2500; Er до

1500.

По Зимницкому (определяет вес и удельное количество мочи за сутки). В норме

днём 2/3, ночью 1/3 мочи.

Проба Реберга – в 600 часов в унитаз, выпить 2 стакана воды, через 2 часа

сдать мочу и кровь из вены в лабораторию для определения клубочковой

фильтрации. В норме 80-120 ml/мин. если больше – ХПН.

Другие исследования: бак. посев мочи, Rg почек (обзорная и экскреторная

урография), изотопное исследование почек (сканирование), УЗИ почек, КТ,

пункциональная биопсия, БАК – биохимия (креатинин, мочевина, мочевая

кислота, эритроциты), почечная ангиография.

[pic]Нозологии:

Анемия – малокровие, понижение гемоглобина и количества эритроцитов.

Лейкозы – опухолевые заболевания костного мозга.

Гемморрагические диатезы – заболевания связанные с повышенной

кровоточивостью.

Жалобы:

- слабость А

язвенно-некротическая ангина Л

- одышка Н

увеличенные л/у (плотные, б/б) Е

- сердцебиение Е боли

в животе (гепато и спленомегалия) Й

- мушки перед глазами М боли в

костях и суставов К

- извращение вкуса, запаха И лихорадка

О

- головокружение Я

кровоточивость З

- выпадение волос

слабость Ы

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

- бледность кожных покровов из-за анемии;

- геморрагическая сыпь и синяки на теле;

Геморрагический синдром – повышенная кровоточивость и скопление крови в

коже (пурпура).

ПУРПУРА

|ПЕТЕХИИ |ЭКХИМОЗЫ (гематома, синяк) |

|Точечные кровоизлияния в коже |Большое скопление крови в п/к ткани |

|(дерме), обусловленые пропотеванием | |

|эритроцитов через стенки капилляров.| |

|Причина - тромбоцитопения | |

Кровотечения в полость сустава и внутренние органы м.б. при гемофилии

(дефицит XIII и IX фактора свёртывания крови).

- язвенно-некротическая ангина (лейкозы);

- видимое увеличение на глаз л/у (лейкозы);

Синдром лимфоаденопатии:

В норме л/у – шейные до 1 см в диаметре; подчелюстные – 1,5-2см; паховые –

у мужчин 4см, у женщин 2 см. В норме они эластичные, мягкой консистенции,

б/б, бобовидные или округлые.

Причины увеличения:

1. Аденопатия – иммунный ответ на аллерген (увеличение л/у в 15 раз).

2. Лимфаденит – реакция на инфекционный процесс. Л/у болезненные +

лихорадка + местная гиперемия кожи + ассиметрия.

3. При опухолях (метастазы): л/у б/б, плотные, медленно увеличивающиеся,

неспаянные, если образуют конгломерат – надо сделать биопсию.

- увеличение селезёнки (спленомегалия) –

в норме 12-7 см. и не пальпируется; площадь по УЗИ – 60 см.2 при лейкозах

– 240 см.2 Функции селезёнки – орган иммунной системы (созревают Т и В

лимфоциты); регулирует портальный кровоток.

Причины увеличения – инфекции и заболевания иммунной системы (малярия,

СПИД, сепсис, вирусный гепатит, ревматоидный артрит), гемолитическая

анемия; изменение кровотока при циррозе печени, злокачественные

новообразования.

- пальпаторно уточняются размеры печени, селезёнки, л/у;

- перкуторно определяются размеры печени, селезёнки и болезненность грудины

при лейкозе;

- при аускультации систолический шум на верхушке из-за анемии;

- низкое А/Д.

Дополнительные методы

ОАК (гемограмма): Er = 3,7 - 5,5· 1012; Hb = у мужчин 130-160 гр/л. (138-

172); у женщин 120-140 г/л. (138-151).

Цветовой показатель: в норме = 0,85-1,05. повышен при В12 дефицитной

анемии, понижен при железодефицитной анемии (гипохромная).

Анизоцитоз – разные размеры эритроцитов. Анемия

Пойкилоцитоз – разные формы эритроцитов.

Лейкоцитарная формула.

Н Е Й

Т Р О Ф И Л Ы ЛИМФОЦИТЫ

L |Б |Э |м |юные |п/я |с/я |Л |М | |4-9·109 . |0,5-1% |До 6% |--------- |---

----- |До 6% |47-72% |19-40 |3-11 | |Появление молодых и юных (сдвиг

формулы влево) – лейкозы, тяжёлые инфекции.

Функции лейкоцитов – защитная, противовоспалительная.

Повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) м.б. физиологический – у спортсменов,

после еды, после физической нагрузки, у беременных; патологическим –

инфекционный, воспалительный или гнойный процесс, интоксикация.

Гиперлейкоцитоз: 20-100·109 - лейкоз.

Уменьшение лейкоцитов – лейкопения: вирусные инфекции, приём антибиотиков,

анальгетиков, сульфаниламидов.

Бластные клетки – в норме нет – признак лейкоза.

Тромбоциты – в норме 180-320· 109 (190-405· 109). Уменьшение –

тромбоцитопения (лейкоз, гемморой, диатез), будет гемморрагический синдром.

СОЭ – в норме 0-25 мм/ч. Повышение – инфекционный воспалительный процесс,

опухоли.

ВСК – в норме до 10 мин. по Ли-Уайту; до 4 мин. по Дуке.

Другие методы.

1. Определение групп крови и Rh;

2. Протромбин крови (в норме 80-100%);

3. Стернальная пункция или трепанобиопсия крыла подвздошной кости для

миелограмы – анализа ККМ;

4. Сывороточное железо (9-31 ммоль/л.)

5. Биопсия лимфатических узлов;

6. Rg и ФГДС, эндоскопия ЖКТ;

7. УЗИ органов брюшной полости.

[pic]Нозологии:

СД – синдром гипергликемии и глюкозурии связанный с недостаточностью

инсулина.

Гипертиреоз – гиперфункция щитовидной железы.

Гипотиреоз – гипофункция щ/ж (микседема).

Обследование при СД.

Жалобы:

- жажда, голод

- полиурия, ниптурия СИНДРОМ

- булимия (волчий аппетит) ГИПЕРГЛИКЕМИИ

- иолифагия (обжорство)

- кожный зуд, гнойники

- сухость во рту

Объективно: ожирение или похудание, сухая кожа, расчёсы, мацерация в

естественных складках, гнойнички.

Осложнения: гипогликемическая кома, нарушение зрения, диабетическая

нефропатия (частые пиелонефриты).

Дополнительные методы:

1. кровь на сахар натощак (3,6-5,5 ммоль/л.)

2. моча на сахар (суточный анализ) + ОАМ на ацетон и кетоновые тела (м.б.

белок в моче), экспрессдиагностика (полоски глюкотеста), глюкометры.

3. гликемический профиль – с целью подбора больным СД доз инсулина и

контроля за диетой. 800 – натощак, 1100 и 1500 – через 2 часа после еды.

4. тест на толерантность к глюкозе (сахарная кривая НТГ). Проводят больным

с факторами риска на СД (у больных с СД не проводят). Натощак – кровь на

сахар, затем выпивает 75 гр. глюкозы растворенной в чае. Через 2 часа –

кровь на сахар. Если сахар до 7,8 ммоль/л. – норма; от 7,8-11,1 –

нарушение толерантности глюкозе (НТГ); больше 11,1 – СД.

5. консультация окулиста – для выявления изменений на глазном дне.

6. консультация невропатолога – поражение нервов при СД.

[pic]

Жалобы при гипертиреозе: похудание, субфебрилитет, тахикардия, плаксивость,

плохо переносит жару, гипергидроз (потливость), тремор.

Объективно: влажная, бархатистая, тёплая кожа; глазные симптомы –

экзофтальм, редкое мигание, блеск глаз, пристальный взгляд. Тахикардия +

МА, тремор рук.

Увеличение щитовидной железы при пальпации V степеней:

• 0 степень — железа не видна и не пальпируется.

• I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при

глотании.

• II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная

железа, но

форма шеи не изменена.

• Ш степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи,

придавая ей вид

“толстой шеи”.

• IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи.

• V степень — зоб огромных размеров, сопровождающийся сдавлением трахеи,

пищевода с

нарушением дыхания и глотания.

Дополнительные методы.

Гормоны: Т3, Т4 – увеличены, ТТГ (тиреотропный гормон) – снижен.

УЗИ железы, изотопное исследование с радиоактивным йодом, ЭКГ.

Гипотиреоз.

Жалобы при гипотиреозе: сонливость, плохо переносит холод, ожирение,

снижение интеллекта и памяти, гипотермия, брадикардия, запоры, невнятная

речь.

Объективно: сухая, шелушащаяся кожа, холодная на ощупь, отёчность лица,

выпадение бровей и ресниц, брадикардия.

Дополнительные методы.

Гормоны: Т3, Т4 снижены, ТТГ – повышен, повышение уровня холестерина.

Страницы: 1, 2, 3