Бронхиальная астма

| | | | |

Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются

только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или

обусловлены физической нагрузкой , у младенцев и детей свистящее дыхание

возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей.

Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни.Тяжесть обострений

может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения,

хотя и редко, могут даже быть угрожающими для жизни.

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило,

таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств

перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные ? 2-агонисты,

или кромогли-кат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным ?

2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические

препараты, пероральные ? 2-агонисты короткого действия или теофиллины

короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или

при их использовании выше риск побочных явлений. Иногда более тяжелые и

длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных ( в

таблетках или сиропе) кортикостероидов. Если астма проявляется более

частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или

снижением ПСВ, то следует перейти к ступени 2.

Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в

ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и

поддержания контроля астмы. Первичная терапия включает прием

противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных

кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Детям старше

3 лет вначале обычно назначают кромогликат натрия (от 4 до 6 нед).

Предлагаемая доза кортикостероидов составляет 200 - 500 мкг

беклометазона дипропионата или будесонида (или другого эквивалента) в день.

Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия.

Однако необходимость контролировать его концентрацию в плазме

(терапевтический разброс 5 - 15 мл/л ) может в некоторых случаях

препятствовать назначению такого лечения. При необходимости для облегчения

симптомов можно использовать ингаляционные ? 2-агонисты, но частота их

приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы

ингаляционным

? 2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические

препараты, пероральные ? 2-агонисты короткого действия или теофиллины

короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или

при их использовании выше риск побочных явлений. Если больной принимает

теофиллины пролонгированного действия, то перед назначением теофиллинов

короткого действия прежде всего следует определить концентрацию теофиллина

в плазме. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение

короткого курса пероральных (в таблетках или сиропе) кортикостероидов. Если

симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных

кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует

препараты, дозу ингаляционных препаратов (беклометазона дипропионата или

эквивалентного препарата) следует увеличить с 400 - 500 до 750 - 800 мкг в

день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов,

особенно для контроля ночных симптомов астмы, является добавление (при дозе

ингаляционных кортикостеродов не менее 500 мкг) бронходилататоров

пролонгированного действия, принимаемых на ночь. Если не удается достичь

контроля астмы, что проявляется учащением симптомов, увеличением

потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует

перейти к ступени 3.

Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется

ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для

установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных

кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата

или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в

дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных

симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные ( в

таблетках и сиропе) и ингаляционные ? 2-агонисты длительного действия.

Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия,

обычный диапазон терапевтической концентрации составляет 5-15мкг/мл.

Для купирования симптомов назначают ? 2-агонисты короткого действия или

альтернативные препараты, как описано в ступени 2. При более тяжелых

обострениях можно назначать курс пероральных (в таблетках).

Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение

потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует

перейти к ступени 4.

Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой полностью

контролировать ее не удается. Целью лечения становится достижение лучших

возможных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная

потребность в ? 2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели

ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при

приеме препаратов.

Лечение обычно проводят с помощью большого количества препаратов,

контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные

кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона

дипропионата или его эквивалента).

В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются

бронходилататоры пролонгированного действия. Также можно 1 раз в день

применять ? 2-агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно

попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум), особенно

у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме ? 2-агонистов.

При необходимости для облегчения симптомов можно использовать

ингаляционные ? 2-агонисты короткого действия, но частота их приема не

должна превышать 3 - 4 раза в сутки. Более тяжелое обострение может

потребовать проведения курса лечения перо-ральными кортикостероидами.

Пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в

минимальных дозах или, если возможно, через день. Высокие дозы

ингаляционных кортикостероидов вводят через спейсер, что способствует более

эффективному контролю астмы и снижает риск некоторых побочных явлений.

Ступень вниз. Уменьшение подцерживающей медикации возможно, если астма

остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает уменьшить риск

побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому

лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю

дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами,

клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Правильное использование препаратов

Для достижения необходимого эффекта препараты необходимо правильно

применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства,

назначаемые в виде ингаляций, таблеток или сиропов, или в виде инъекций.

Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значе-не,

но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует

показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял

необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том,

что ингалятор ипользуется правильно.

Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных

препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде

сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров.

Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с

дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки

препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.

Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции)

правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться

выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил

полученные сведения.

Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто,

ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта

зависят от правильного использования. Спейсер облегчает доступ

дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из

дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где

находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени

больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не

беспокоиться о координации вдоха.

Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по

эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры

требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их

использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет.

Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном

климате.

Небулайзеры, или "влажные распылители", представляют собой компрессоры,

превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие

его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая

маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры

предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые

испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с

тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют

применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное

вещество в виде сухой пудры. Технику использования ингаляторов, спейсеров,

небулайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите

пациента.

|Тяжесть приступов астмы. |

| |Ориентиры для выявления затруднений дыхания у |

| |разбуженных детей: |

| |возраст нормальная частота дыхания в минуту |

| |< 2 мес < 60 |

| |2 - 12 мес < 50 |

| |1 - 5 лет < 40 |

| |6-8 лет < 30 |

|Пульс в минуту |< 100 |100-120 |>120 |Брадикардия |

|Возраст |Границы нормального пульса у детей, нормальный пульс в |

| |минуту младенцы 2 - 12 мес < 160 дошкольники 1 - 2 лет 25|говорит о |

| |Ст. |ст. |мм рт. ст. |мышечном |

| | | |(у |утомлении |

| | | |20 - 40 мм | |

|И/ИЛИ paCO2 |обычно не |ст. |ст. | |

|SaO2* |>95% |91 - 95% | 80% от |сохраняется менее 3 ч|лучших значений |

|нормальных или |ПСВ 60 - 80% от |Добавьте пероральные |

|лучших значений |должных или лучших |кортикостероиды. Немедленно |

|Можно продолжить |значений |повторите прием / ? |

|прием ? 2-агонистов |Добавьте пероральные |2-агонистов |

|каждые 4-5 ч в |кортикостероиды |Немедленно обратитесь в |

|течение 1 - 2 дней |Продолжите прием ? |отделение неотложной терапии |

|Проконсультируйтесь |-агонистов | |

|с врачом для |Незамедлительно | |

|получения дальнейших|проконсультируйтесь с| |

|инструкций |врачом для получения | |

| |инструкций | |

1. Когда необходима срочная медицинская помощь

Приступ тяжелый:

2. У больного одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные

слова вместо предложений, возбужден, а число дыхательных движений

больше 30 в минуту

3. Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс больше 120 в минуту (

160 в минуту у маленьких детей)

4. ПСВ < 60% от нормального или лучшего индивидуального значения.

5. У больного высокий риск смерти от астмы:

6. Постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды

7. Госпитализация и неотложная помощь по поводу астмы имели место в

течение последнего года

8. Наличие в анамнезе психических заболеваний или психологических проблем

9. Больной не придерживается плана лечения астмы.

10. Нет быстрого ответа на бронходилататор и эффект сохраняется менее 3 ч.

Нет улучшения в течение 2 -6 ч после начала терапии кортикостероидами.

Наблюдается дальнейшее ухудшение.

Тщательное наблюдение за состоянием больного и его реакцией на терапию

является очень важным условием для успешного лечения. Показатели ПСВ должны

регистрироваться обязательно. Измерение частоты пульса и дыхания, оценка

постоянных симптомов важны для принятия терапевтических решений.

Для лечения приступов удушья в условиях медицинского центра или больницы

обычно назначают высокие дозы ингаляционных ? 2-агонистов через небулайзер.

Применение дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер тоже весьма

эффективно. Предпочтительно назначать кортикостероиды перорально, а не

внутривенно. Применение теофиллина или аминофиллина в дополнение к высоким

дозам ? 2-агонистов не обеспечивает дополнительный бронходилатирующий

эффект, но повышает риск развития побочных явлений, и , как правило, не

показано в первые 4 ч лечения. Однако теофиллины могут применяться, если в

распоряжении не имеется ? 2-агонистов. Если больной принимает теофиллины

как базисную ежедневную терапию, то перед назначением теофиллинов короткого

действия необходимо определить их концентрацию в плазме. Теофиллины могут

назначаться внутривенно болюсно из расчета 6 мг/кг аминофиллина ( или 5

мг/кг теофиллина) с поддержанием постоянной дозы 0,5 - 1,0 мг/кг в час в

течение 24 ч. Адреналин может применяться при тяжелых приступах удушья,

если в распоряжении не имеется ? 2-агонистов короткого действия. Однако при

его использовании возможны значительные побочные явления. Для лечения

приступов астмы не рекомендуются ингаляционные муколитические препараты

(может усилиться кашель), седативные (строго запрещено) и антигистаминные

препараты, сульфат магния, физиотерапия на грудную клетку, гидратация

большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста.

Антибиотики не играют роли непосредственно при лечении приступов удушья, но

их назначают больным с признаками пневмонии или бактериальной инфекции,

включая бактериальные синуситы.

Астматическое состояние – это «необычный» по тяжести астматический приступ,

резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами.

Формирование этой резистентности связано с прогрессирующей функциональной

блокадой (-адренорецепторов. Кроме этого большое значение в возникновении

астматического статуса имеет выраженное расстройство мукоцилиарного

транспорта. (А.Г. Чучалин, 1997)

Астматическое состояние – это затяжное течение обострения бронхиальной

астмы, в основе которого лежат бронхообтурационный процесс (мукобронхостаз)

и им обусловленные клинические синдромы: респираторный, гемодинамический и

«гипоксической энцефалопатии». (Т.П. Сизых,1990)

ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Основной элемент патофизиологии АС — выраженная бронхиальная обструкция,

обусловленная отеком бронхиальной стенки, бронхоспазмом, нарушением

бронхиального дренирования и обтурацией бронхов мукозными пробками. Все это

приводит к затруднению вдоха, активизации и удлинению выдоха, что

регистрируется в виде снижения ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, и пиковой скорости выдоха

(ПСВ).

Кроме выраженной бронхиальной обструкции в патогенезе АС значительную роль

играет " перераздувание " легких. На вдохе происходит некоторое расширение

бронхов, и пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через

суженные, обтурированные вязким трахеобронхиальным секретом дыхательные

пути. Попытки больного выдохнуть весь дыхательный объем приводят к

резкому повышению внутриплеврального давления и развитию феномена

экспираторного коллапса мелких бронхов, приводящего к избыточной задержке

воздуха в легких. При этом прогрессирует артериальная гипоксемия,

повышается легочное сосудистое сопротивление, появляются признаки

правожелудочковой недостаточности, резко снижается сердечный индекс. Кроме

этого развивается синдром утомления дыхательной мускулатуры из-за огромной,

но малоэффективной работы респираторных мышц. Повышается кислородная цена

дыхания, развивается метаболический ацидоз.

Артериальная гипоксемия, сопровождающая АС почти в 100% случаев, связана

также с выраженной негомогенностью участков легочной паренхимы и резким

нарушением вентиляционно-перфузионных отношений.

Страницы: 1, 2, 3

МЕНЮ

Бронхиальная астма

ИНТЕРЕСНОЕ