Реаниматология и ее задачи

недостаточностью, которым проводят ИВЛ.

Как и реанимационный зал, палаты ИТ должны быть оборудованы

мониторами, иметь надежное электропитание, подводку О2. Каждая палата

должна иметь круглосуточно действующий сестринский пост. Между палатами и

холлом желательно оборудовать застекленные проемы - это позволяет наблюдать

за больными в случае вынужденного отсутствия медсестры в палате. В каждой

палате должны быть оборудованы закрывающиеся на ключ шкафы для

медикаментов, инфузионных сред, манипуляционный стол для манипуляций и

хранения стерильных инфузионных систем, наборов для катетеризации

центральных вен, шприцев, салфеток, тупферов и пр. Нежелательно

загромождать палату лечебной и диагностической аппаратурой. Её следует

хранить в аппаратной и доставлять в палаты лишь при необходимости».[8]

Медицинская сестра работает под руководством и совместно с лечащим

врачом. Выполняет назначения врача, пунктирует и катетеризирует

периферические вены, осуществляет инфузии и инъекции, забирает кровь и мочу

для лабораторных анализов, проводит кислородную и ингаляционную терапию.

Она производит туалет верхних дыхательных путей, в том числе у больных,

находящихся на ИВЛ, лечебный массаж, зондирование желудка и катетеризацию

мочевого пузыря; ассистирует врачу при выполнении им реанимационных

операций и манипуляций: пункция и катетеризация центральных вен,

плевральная пункция, венесекция, трахеостомия. Медицинская сестра должна в

совершенстве владеть методами, применяемыми при реанимации больного:

наружным массажем сердца, ИВЛ простейшими методами и ручным респиратором

типа «Амбу», уметь работать с дефибриллятором, аппаратами для общей

анестезии. В ее задачу входят подключение к больному систем для мониторного

наблюдения, электрокардиографа и других приборов контроля состояния

больного.

В палате ИТ сестра осуществляет контроль состояния больного, следит за

показателями, регистрируемыми прикроватным монитором, и вносит полученные

данные, результаты лабораторных анализов, а также вводимых больному

растворов в карту ИТ. Медицинская сестра контролирует соблюдение санитарно-

эпидемиологического режима в отделении, участвует в стерилизации аппаратов,

инструментария и других средств, применяемых в процессе лечения больных.

«Целесообразно предусмотреть в составе ОРИТ следующие бригады:

Бригада реаниматологов, круглосуточно работающая в палате: врач,

сестра, младшая медсестра;

Реанимационная бригада, круглосуточно обслуживающая вызовы в другие

отделения;

Круглосуточно работающая лабораторная служба: врач-лаборант, лаборант;

Хозяйственно-техническая бригада: специалист по обслуживанию систем

газоснабжения, электрик, сестра-хозяйка».[9]

ОБОРУДОВАНИЕ

Отделения анестезиологии-реаниматологии-интенсивной-терапии являются

наиболее техногенными подразделениями больниц.

Отсутствие нарушений в работе аппарата является критическим условием

безопасности больного. Многие осложнения возникают из-за недостаточной

осведомленности персонала в вопросах, касающихся оборудования, вследствие

небрежности его проверки.

Любое техническое устройство разных фирм-производителей имеет

различные модификации, детальные особенности, которые наиболее полно

отражаются в техническом паспорте изделия. Желательно не счесть за гордыню,

а прочесть инструкцию по применению. Как правило, чем безобиднее выглядит

агрегат, тем более вредоносны его отдаленные последствия.

На случай отказа электрического оборудования, отключения

электроэнергии необходимо иметь в запасе аппараты, работающие от ручного

привода.

Оборудование ОРИТ по направленности применения можно условно разделить

на:

Оборудование для поддержки/обеспечения адекватного дыхания: аппараты

для проведения ИВЛ и ВВЛ, комплектующие детали и дополнительное

оборудование.

Оборудование для поддержки/обеспечения адекватного функционирования

ССС - это дефибрилляторы, кардиостимуляторы.

Оборудование для наблюдения за жизненно-важными системами органов

может представлять собой как мониторную систему, снабженную несколькими

датчиками, так и прибор, измеряющий единичный параметр.

Оборудование для поддержки адекватного функционирования ЖКТ

представлено волоконно-оптическим гастроскопом, зондами (желудочными,

баллонными пищеводными), инфузоматами для капельного введения энтерального

питания.

Оборудование для поддержки/обеспечения мочеотделения включает в себя

наборы для катетеризации мочевого пузыря, аппараты для эфферентной

детоксикации организма.

Прочие виды оборудования. К ним относятся инфузоматы для в/в капельных

инфузий и шприцевые дозаторы; приборы для согревания больных (одеяла с

подачей теплого воздуха, нагревательные лампы); аппаратуру для

искусственного охлаждения (лечебной гипотермии); противопролежневые

матрасы; электроотсосы для проведения туалета дыхательных путей,

ротоглотки, отсасывания желудочно-кишечного содержимого.

Помимо обязательного набора оборудования отделение желательно, но не

обязательно должно быть оснащено аппаратурой для контрольно-диагностических

и функциональных исследований. Это передвижной рентгеновский аппарат,

жесткие или фиброволоконные эндоскопы, электроэнцефалограф и др.

«В полном объеме и количестве в отделении должен быть инструментарий:

наборы для венесекции и катетеризации сосудов, трахеостомии, перевязок;

одноразовые шприцы, системы для в/в вливаний и пр.

Учитывая, что сотрудники отделений ОРИТ оказывают реанимационную

помощь в других отделениях больницы, необходимо иметь мобильные переносные

комплексы, оснащенные аппаратами и приспособлениями для сердечно-легочной

реанимации. В них входят: дефибриллятор, электрокардиограф, ручной

респиратор типа «Амбу», воздуховоды, S-образный воздуховод, ларингоскоп с

набором прямых и изогнутых клинков, набор интубационных трубок, портативный

отсос, желудочные зонды, наборы для пункции и катетеризации центральных

вен, венесекции, внутрисердечных инъекций, одноразовые системы для инфузии

и шприцы, стерильный материал, медикаменты. Эти комплексы регулярно

обновляются и используются только при проведении неотложных мероприятий

вне ОРИТ».[10]

Обязательная составляющая часть ОРИТ - экспресс-лаборатория - должна

иметь оборудование, позволяющее производить клиническое исследование крови

и мочи, биохимических показателей крови, кислотно-основного состояния (КОС)

и газов крови, осмолярности, электролитов плазмы крови, показателей

свертывающей системы крови и пр.

МЕТОДЫ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА

При кислородотерапии очень важно управлять значениями FiО2. Если у

больного установлена эндотрахеальная или трахеостомическая трубка, то

аппараты ИВЛ позволяют точно дозировать FiО2 в диапазоне 21-100%. Если

искусственных дыхательных путей нет, то FiО2 регулируется менее точно.

«При подаче О2 через носовые канюли, он поступает в носоглотку между

вдохами, а на вдохе поступает из носоглотки в трахею. У взрослых каждый

литр О2, подаваемый через носовые канюли, увеличивает FiО2 приблизительно

на 3-4%. Как правило, FiО2 смеси, подаваемой через носовые канюли, не может

превысить 40-50%.

Лицевые маски. Конструкция этих масок основана на принципе Бернулли:

струя О2, проходящая через узкое отверстие в маске, создает разрежение,

благодаря которому через боковые отверстия, расположенные под прямым углом

к оси потока О2, в маску подсасывается воздух».[11]

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Аппарат ИВЛ – это устройство для периодического перемещения

дыхательного газа между внешней средой и лёгкими пациента с целью полного

замещения или увеличения вентиляции легких.

Современные аппараты ИВЛ снабжены спирометрами, измеряющими ДО и МОД,

датчиками давления в дыхательном контуре (манометрами), респираторами с

тревожной сигнализацией при разгерметизации, кислородными анализаторами.

Между аппаратом и дыхательным контуром подсоединяют увлажнители и

распылители (небулизаторы). В некоторые новейшие модели встроены

дополнительные мониторы.

Современные аппараты ИВЛ очень сложно устроены, что затрудняет их

классификацию. Оснащение аппаратов ИВЛ последнего поколения

микропроцессорами еще более усложняет эту задачу.

«Источником энергии для них может быть сжатый газ (аппараты с

пневматическим приводом), электричество (аппараты с электроприводом) или

мускульная сила (аппараты с ручным приводом).

Выделяют две принципиально отличающиеся методики: ИВЛ под

положительным давлением (аппарат ИВЛ обеспечивает доставку дыхательной

смеси в дыхательные пути посредством периодически генерируемого

положительного давления через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку)

и ИВЛ с отрицательным давлением (аппарат ИВЛ создает отрицательное давление

вокруг тела больного, которое передается на плевральную полость, благодаря

чему дыхательная смесь поступает в дыхательные пути).

Цикл работы любого аппарата ИВЛ можно подразделить на 4 фазы: вдох,

переключение со вдоха на выдох, выдох, переключение с выдоха на вдох.

Манипулирование этими фазами определяет дыхательный объём, частоту дыхания,

продолжительность вдоха, инспираторный поток газа и продолжительность

выдоха».[12]

Режимы ИВЛ определяются по способу переключения со вдоха на выдох, а

также по возможности сочетания респираторной поддержки с самостоятельным

дыханием. Большинство современных аппаратов позволяют проводить ИВЛ в

нескольких режимах, а в аппаратах с микропроцессорным управлением эти

режимы можно комбинировать, «см. приложение 1». На случай отключения

электроэнергии возле каждого аппарата ИВЛ должен обязательно находиться

мешок Амбу. Мешки Амбу просты, портативны и не требуют соблюдения

электробезопасности.

УВЛАЖНИТЕЛИ И РАСПЫЛИТЕЛИ

Относительная влажность – отношение массы воды, представленной в

объёме газа (т.е. абсолютной влажности), к максимально возможному

количеству воды при данной температуре.

Вдыхаемые газы в здоровом организме согреваются до температуры тела и

насыщаются парами воды в верхних дыхательных путях. При интубации трахеи и

высоких скоростях потока свежего газа физиологическая система увлажнения не

функционирует, и слизистая оболочка верхних дыхательных путей подвергается

дегидратации, нарушается функция реснитчатого эпителия и др. во время

вентиляции тепло человеческого тела расходуется на согревание и увлажнение

сухих газов.

Установка увлажнителя в дыхательный контур сокращает потери влаги и

тепла. «Простейшие модели увлажнителя – конденсатный увлажнитель и

влагообменник. Это устройство не поставляет дополнительно тепло или влагу,

но содержит гигроскопический материал, улавливающий выдыхаемую влагу,

которая высвобождается с последующим вдохом. Эти приспособления играют

важную роль у больных с легочными инфекциями или иммунодефицитом.

В проточных, или пузырьковых (барботажных) увлажнителях газ проходит

через тёплую водяную баню. Поскольку повышение температуры увеличивает

способность газа удерживать водяные пары, то нагреваемые водяные бани с

термостатом – наиболее эффективные увлажнители.

Распылители (небулизаторы) разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля

(спрея). Размер частиц зависит от распыления: струйные распылители

высокого давления формируют частицы 5-30 мкм, тогда как ультразвуковые

генерируют частицы размером 1-10 мкм».[13]

Увлажнение и согрев дыхательной смеси, ингаляции водяных паров или

бронходилататоров являются дополнительными методами респираторной терапии.

Также к ним относятся расправление ателектазов, при значительной закупорке

дыхательных путей вязкой мокротой отсасывание её носоглоточным катетером

или фибробронхоскопом через эндотрахеальную трубку.

ДЕФИБРИЛЛЯТОР

«Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:

Собственно дефибриллятор с возможностью проведения разряда наружными

«ложками», электродом и с наружных клеящихся пластин;

Кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с ложек дефибриллятора,

так и с клеящихся пластин;

Кардиостимулятора (пейсмекера).

Факторы, от которых зависит эффективность дефибрилляции: правильное

расположение электродов; мощность разряда; момент нанесения разряда

относительно фазы сердечного цикла. Один электрод дефибриллятора

накладывают справа нижней трети грудины ниже ключицы, второй – по левой

среднеподмышечной линии на уровне соска (стандартное расположение

электродов). Для профилактики ожога кожи и снижения внутригрудного

сопротивления электроды следует смазать специально предназначенной пастой

или проложить между ними и кожей марлевые салфетки, смоченные

физраствором. Если у больного установлен кардиостимулятор, то электроды

дефибриллятора должны находиться на расстоянии не менее 12 см от него. Во

время дефибрилляции нужно следить, чтобы никто из персонала не касался

металлических частей кровати и больного».[14]

МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Методика и частота измерения АД зависят от состояния больного, в

подавляющем большинстве случаев аускультативное измерение давления каждые

30-60 минут представляет собой вполне адекватный подход. Если

аускультативно измерить АД невозможно (например, при ожирении), то

используют допплерографию или осциллометрию.

«При аускультации раздувание манжетки приводит к частичному перекрытию

просвета подлежащей артерии, что вызывает турбулентный поток в сосуде и

проявляется характерными звуками Короткова. Эти звуки можно прослушать

через стетоскоп, расположенный дистальнее края манжетки. Двигательные

артефакты ограничивают применение этой методики.

Осциллометрия. Пульсации артерии вызывает осцилляции в манжете.

Осцилляции малы, если давление в манжете больше диастолического. Когда

давление приближается к систолическому, пульсации передаются на манжету, и

осцилляции увеличиваются. Максимальные колебания соответствуют среднему АД.

Микропроцессор в соответствии с алгоритмом рассчитывает АД систолическое,

диастолическое и среднее. Для адекватной работы автоматических

осциллометрических электронных мониторов необходима последовательность

одинаковых пульсовых волн, поэтому они могут давать неправильные результаты

при аритмиях. Их не следует применять при использовании аппарата

искусственного кровообращения. Тем не менее, благодаря быстроте получения

результатов именно осциллометрические мониторы получили наибольшее

распространение.

Одним из вариантов допплеровской методики является применение

пьезоэлектрических кристаллов, которые регистрируют боковые смещения

артериальной стенки в систолу и диастолу. На кожу наносится контактный гель

(ни в коем случае не электродный – он вызывает коррозию датчика), датчик

располагают непосредственно над артерией.

Плетизмография. Пульсация артерий вызывает преходящее увеличение

кровенаполнения конечностей. Пальцевой фотоплетизмограф, состоящий из

светодиода и фотоэлемента, измеряет изменения объёма пальца. При нарушении

периферической перфузии данные плетизмографии недостоверны.

Точность тех методов измерения АД, при которых используют манжетку,

зависит от её размеров. По длине резиновая манжетка должна 1,5 раза

оборачиваться вокруг конечности, а ширина её должна на 20-50% превышать

диаметр конечности.

В ОРИТ часто используются автоматические мониторы АД, в работе которых

применяется одна из вышеперечисленных методик или их сочетание.

Автоматический насос нагнетает воздух в манжетку через установленные

интервалы времени. Если воздух нагнетается в манжетку слишком часто и на

протяжении длительного времени, то могут возникнуть отёк конечности и

парезы нервов».[15] На случай неисправностей всегда должен быть готов к

работе запасной комплект оборудования для измерения АД.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

«ЭКГ представляет собой запись электрических потенциалов, генерируемых

клетками миокарда. Мониторинг ЭКГ позволяет своевременно диагностировать

нарушения ритма и проводимости, ишемию миокарда, электролитные

расстройства. Так как вольтаж измеряемых потенциалов невелик, то артефакты

составляют серьёзную проблему при интерпретации ЭКГ. Причиной артефактов,

имитирующих аритмию, являются движения больного, смещение проводов

отведений, работа электрооборудования, неплотная фиксация электродов на

коже. Мониторные фильтры, установленные в усилителе, снижают частоту

усиления артефактов, но при этом искажают сегмент ST, что затрудняет

диагностику ишемии миокарда. Цифровое отображение ЧСС может быть ошибочным,

если монитор воспринимает в качестве комплекса QRS увеличенный зубец Т или

артефакт.

На тело больного накладывают хлорсеребряные электроды, которые

подсоединяют к кардиографу проводами. Проводящий гель снижает электрическое

сопротивление кожи, которое дополнительно можно снизить обработкой места

наложения электродов раствором спирта или обезжиривающими средствами.

Звуковые сигналы (бипер), подаваемые при генерации каждого комплекса QRS,

должны быть отрегулированы на достаточно высокую громкость, чтобы

реаниматолог мог легко распознать на слух нарушения ЧСС и ритма сердца,

даже если его внимание отвлечено другими событиями».[16]

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

«Пульсоксиметрия входит в стандарт обязательного интра- и

послеоперационного мониторинга. В её основе лежат принципы оксиметрии и

плетизмографии. Она предназначена для неинвазивного измерения насыщения

артериальной крови О2. Датчик состоит их источника света (два

светоэмиссионных диода) и приемника света (фотодиода). Датчик размещают на

пальце руки или ноги, мочке уха – т.е. там, где возможно просвечивание

насквозь перфузируемых тканей. Если периодически не менять положение

датчика, то тепло от источника света или механическое сдавление может

вызвать повреждение тканей. Пульсоксиметр не нуждается в калибровке.

Большинство моделей пульсоксиметров неточны при низком насыщении О2 и

для всех из них характерно отставание в реагировании на изменения SaO2 и

SpO2. Датчики, прикрепленные к мочке уха, реагируют на изменения насыщения

быстрее пальцевых, потому что кровь от лёгких к уху поступает быстрее, чем

к пальцам. Потерю сигнала вследствие периферической вазоконстрикции можно

предупредить, выполнив блокаду пальцевых нервов растворами местных

анестетиков (не содержащими адреналина!). причиной появления артефактов при

пульсоксиметрии могут быть избыточная внешняя освещенность; движения;

опущение конечности ниже уровня туловища; низкая перфузия (низкий СВ,

анемия, гипотония, высокое ОПСС); смещение датчика».[17]

ТЕМПЕРАТУРА

Противопоказаний к мониторингу температуры нет, хотя иногда не

рекомендуется вводить датчики в полые органы (например, при стриктурах

пищевода – в пищевод). «Датчики, сконструированные как термопары или

термисторы, предназначены для мониторинга температуры барабанной перепонки,

прямой кишки, носоглотки, пищевода, мочевого пузыря и кожи. Осложнения при

мониторинге температуры обусловлены травмой при введении датчиков

(перфорация прямой кишки или барабанной перепонки).

Температура барабанной перепонки теоретически совпадает с температурой

мозга, т.к. слуховой канал кровоснабжается из наружной сонной артерии. Риск

травмы при введении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные

изолирующим действием ушной серы, ограничивают применение ушных датчиков.

Ректальные датчики медленно реагируют на изменение центральной

температуры. Назофарингеальные датчики могут вызвать носовое кровотечение,

но при условии непосредственного контакта со слизистой измеряют центральную

Страницы: 1, 2, 3