Ребенок грудного возраста

Ребенок грудного возраста

ОБСЛУЖИВАНИЕ РЕБЕНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Основы физиологии

Грудной период длится от 29-го дня жизни до 1 года. Основные процессы

адаптации к внеутробной жизни уже завершены, сформирован механизм грудного

вскармливания, налаживается наиболее тесный контакт матери с ребенком,

происходит очень интенсивное физическое, психомоторное, интеллектуальное

развитие.

В первый год жизни закладывается фундамент, в значительной мере

определяющий уровень физического развития и состояния здоровья в

последующие возрастные периоды.

Для грудного периода характерны следующие особенности.

Быстрый темп развития. К моменту рождения у ребенка еще не закончено

морфологическое и функциональное созревание ни одной из систем организма.

Развитие идет гетерохронно, по мере созревания функциональных систем и

механизмов их саморегуляции. Факт продолжающегося развития и созревания

свидетельствует о высокой пластичности организма ребенка, что позволяет

соответствующими воздействиями быстро ликвидировать появившиеся отклонения

в развитии и состоянии здоровья. Максимальный в постнаталь-ном периоде темп

физического развития приходится на 2—4-й мес жизни. Он обеспечивается

высоким уровнем обмена веществ с преобладанием анаболических процессов, а

относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза

превышает таковую у взрослого человека. В то же время в функциональном

отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются

нередкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей. Поэтому в первое

время единственной пищей для ребенка является грудное мо-

61

локо. Неадекватное же питание может быть причиной задержки физического,

психомоторного и интеллектуального развития.

Тесная взаимосвязь и взаимозависимость физического и нервно-психического

развития с состоянием здоровья ребенка. В раннем возрасте оптимальный

уровень нервно-психического развития — один из компонентов и хорошего

физического развития. Отклонения в состоянии здоровья в свою очередь

приводят к снижению функциональных возможностей организма: у больного

ребенка, например с гипотрофией, снижена работоспособность корковых клеток,

что отражается и на уровне психомоторного развития.

Первый год жизни — период быстрого психомоторного развития. За год ребенок

проходит очень большой путь — от полной беспомощности на первом месяце

жизни до понимания речи взрослого и умения говорить первые слова, ходить,

играть, самостоятельно пить из чашки и др. к концу года. Нервно-психическое

развитие ребенка 1-го года жизни представлено в табл. 17 (с. 102).

.

За первый год длина тела увеличивается на 50 %, масса тела — втрое. В

первые месяцы жизни также заметно увеличивается подкожный жировой слой,

который достигает максимума к 9 мес. Интенсивный рост скелета обусловливает

повышенную его ранимость и делает понятной большую частоту рахита у детей

этого возраста.

Работоспособность нервной системы у детей 1-го года жизни еще мала.

Длительность бодрствования увеличивается медленно — от ,30—40 мин в 1 мес

до 2—3 ч к 1 году. К 1 мес у ребенка формируется суточный ритм

бодрствования и сна, а к 2—3 мес — дневной ритм и правильная

последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка

общая продолжительность сна составляет 15—16 ч в сутки. И.Н. Усов (1986)

предложил формулы расчета часов сна в сутки:

для детей первого года жизни:

22 - (1/2 х m), где m— число месяцев жизни;

для детей старше года:

16 - (1/2 х n), где n — число лет жизни.

В первые месяцы жизни ребенок спит днем 3—4 раза по 1,5—2 ч, с 9—10 мес — 2

раза по 2—2,5 ч, с 1,5—2 лет — 1 раз в течение 2,5—2 ч.

На всех возрастных этапах сон ребенка проходит циклически, т. е.

последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В

течение ночи отмечается несколько полных циклов, длительность которых с

возрастом меняется. В первые годы жизни ребенка фаза быстрого сна занимает

около 50 % всего времени сна, после 3—5 лет — 22—30 %. Фазе быстрого сна

свойственны физиологические миоклонии — мелкие быстрые подергивания

отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких

суставах. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше.

Осмотр здорового ребенка

См. Обслуживание новорожденного ребенка.

Питание и кормление

Грудное вскармливание

Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка первого года жизни

является материнское молоко, так как основные пищевые вещества — белки,

жиры и углеводы в нем находятся в идеальном для усвоения детским организмом

соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступает от

матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим

бактерицидные вещества. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно

не-антигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует

формированию контакта ребенка с матерью.

Состав и количество грудного молока во многом зависят от состояния здоровья

матери, ее режима и диеты.

Диета и режим кормящей матери

Суточный рацион кормящей грудью женщины должен содержать 100—130 г белка,

100 г жира, 400—500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей,

особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей

женщиной составляет до 2 л в сутки. Полноценное питание кормящей матери

может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180—200 г мяса, 50

r масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно

важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и

фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Следует помнить,

что избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов

(более 0,5 л в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к

белку коровьего молока!

Полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом. Кормящая

мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать,

выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не

менее 8—9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных

напитков. Кормящая мать по возможности не должна принимать лекарства, так

как некоторые из них могут передаваться с молоком и неблагоприятно

воздействовать на организм ребенка (см. Общие проблемы терапии).

Правильное питание и соблюдение кормящей женщиной режима во многом

предупреждают гипогалактию. Однако она нередко развивается и у женщин,

придерживающихся режима и рационального питания.

Гиполактия бывает первичной и вторичной. Первичная гипога-лактия обычно

возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В

таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. •

Женщины, особенно первородящие, нередко страдают от предположения, что у

них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или

ощущения переполненности грудных желез на 4—5-й день после родов.

Чувствительность сосков — одна из проблем первого периода кормления грудью.

Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное

сосание, обусловленное неумелым прикладыванием ребенка к груди. При

кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления

на разные участки соска. Другая причина — недостаточное питание, в

результате которого голодный ребенок сосет более активно и, возможно,

неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность

кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно

интенсивное сосание, так и застой молока в груди.

Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кормящая мать

должна правильно ухаживать за молочной железой:

• избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом;

• не пользоваться кремами и аэрозолями;

• после кормления оставлять несколько капель молока на сосках, чтобы они

высохли на воздухе;

• держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней

мере ночью;

• следить за тем, чтобы соски всегда были сухими.

Если ребенок сосет нормально и в правильном положении, а соски остаются

чувствительными, следует искать другие причины. Возможно, у ребенка

молочница, тогда соски матери могут инфицироваться и появится их

болезненность. В этом случае необходимо лечить и мать и ребенка. Может

иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих

женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в

способности кормить ребенка грудью.

Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в

открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины

может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее

отсутствие дома, о будущем уходе за малышом.

Одной из важнейших проблем при вскармливании детей первого года жизни

является развитие у матери вторичной гипогалактии. При ее возникновении

применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ,

стимуляция ультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминовая кислота, апилак,

гидролизат сухих пивных дрожжей.

Кормление ребенка материнским молоком может быть противопоказано по

причинам, связанным со здоровьем матери и ребенка.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:

• септические состояния;

• активная форма туберкулеза;

64

• тиф и малярия;

• злокачественные новообразования, лейкемия;

• болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией;

• врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия,

фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа);

• послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов;

• прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих

токсическим действием на организм новорожденного.

Относительные противопоказания к грудному вскармливанию:

• болезни сердца с недостаточностью кровообращения;

• выраженные формы гипертиреоза;

• хроническая недостаточность питания у матери;

• гнойный мастит.

В первые 6 мес жизни основные пищевые вещества поступают в организм

ребенка с грудным молоком. В практике широко пользуются объемным методом

расчета питания ребенку первого года жизни. По этому методу суточный объем

молока со 2-й нед до 2 мес жизни составляет 1/5 массы тела, в 2—4 мес —

1/6, в последующем — не более 1 л.

Дети первого года жизни вскармливаются 6—7 раз в сутки с перерывом между

кормлениями 3—3,5 ч с 6—6,5-часовым ночным перерывом. В возрасте от 1 до 5

мес дети в основном должны получать питание 6 раз через 3,5 ч с 6,5-часовым

ночным перерывом. С 5 до 12 мес ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 ч с

8-часовым ночным перерывом. Детей после года обычно кормят 4 раза в день.

Кормление ребенка строго по часам обеспечивает ритмичную деятельность

органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на

время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Ночью кормить ребенка

нецелесообразно, а в случае беспокойства можно дать ему несколько чайных

ложек кипяченой воды.

Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного

вскармливания. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны

отклонения во времени приема до 30 мин в ту или другую сторону, что дает

возможность индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в

различные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и,

находясь на свободном режиме, может полностью удовлетворить свои

потребности, хорошо прибавлять в массе.

В промежутках между кормлениями грудью нужно давать детям кипяченую воду

(неподслащенную) по 30—50 мл, а в жаркое время года до 100 мл в сутки. Со 2-

го мес в рацион ребенка вводят фруктовые соки с 1/2 чайной ложки,

постепенно увеличивая их количество, которое должно равняться числу

месяцев, умноженному на десять, например в 5 мес — 50 мл.

В первое время лучше использовать яблочный или черносмородиновый сок, а с

3—3,5 мес можно дать клюквенный, сливовый, абрико-

65

совый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый,

томатный соки вводят осторожно детям после 4 мес. Очень терпкие и кислые

соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям

грудного возраста не рекомендуется из-за повышенного содержания глюкозы,

которая усиливает процессы брожения в кишечнике.

Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый,

черносмородиновый, черничный соки, а при склонности к запорам — оранжевые

соки (морковный, томатный, абрикосовый), а также сливовый, свекольный.

Наряду с натуральными можно использовать и консервированные соки,

выпускаемые промышленностью специально для детского питания. Их назначают в

те возрастные периоды, что и свежие.

С 2,5 мес ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из

бананов, абрикосов и других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово-

ягодные консервы для детского питания. Фруктовое пюре вводят в рацион

ребенка начиная с 3—5 мес и постепенно увеличивают с 20 г до 50 г к 5 мес.

С 3—4-недельного возраста для профилактики рахита назначают 400—500 ЕД

витамина D^ под контролем пробы Сулковича (см. Рахит).

С месячного возраста назначается аскорбиновая кислота по 30 мг в день, а с

3 мес можно давать пекарские дрожжи по 1 чайной ложке или гидролизат сухих

пивных дрожжей по 2 чайные ложки как источники витаминов группы В.

В 4,5—5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток, начиная с 1/8 и

постепенно доводя до 1/2 желтка в день. Лучше добавлять желток, сваренный

вкрутую, к грудному молоку, что уменьшает возможность аллергизации

организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный

сироп до 5-месячного возраста вводят лишь при необходимости коррекции

питания.

Независимо от количества молока у матери ребенок с 4,5—5 мес должен

получать прикорм. Более раннее введение прикорма (с 4 мес) можно

рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года,

а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных

расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки — 5—5,5 мес. При

введении прикорма следует соблюдать следующие правила:

• давать прикорм перед кормлением грудью;

• вводить прикорм постепенно, начиная с 1—2 чайных ложек, в последующем

заменяя полностью прикормом одно кормление по истечении 7—10 дней;

• переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок

привыкнет к первому;

• блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными,

переходить к более густой пище надо постепенно, с возрастом приучая ребенка

к жеванию;

• при получении ребенком любого прикорма дополнительно на

значать белок из расчета 0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм, для

чего используют творог, желток, мясной фарш и др.

Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном

отваре пополам с молоком. Овощные пюре следует назначать детям с

экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, ожирением, анемией,

недоношенным. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких

видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при

этом последний не должен составлять более 1/2 общего объема блюда.

Через 10—14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй

прикорм — 5 % манную кашу, которая со временем заменяется 8—10 % кашей на

цельном коровьем молоке. Хорошо готовить смешанные каши из муки различных

круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 %

сливочного масла. При склонности ребенка к поносам дается рисовая каша, при

запорах — овсяная. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов

и круп.

С б—6,5 мес в рацион вводят мясной бульон (30—50 мл) с сухариком из белого

хлеба. Можно готовить кашу или овощные пюре на мясном бульоне. С этого же

возраста назначают мясной фарш, начиная с 1/2 чайной ложки, постепенно

доведя до 30 г, дважды пропуская вареное мясо через мясорубку и протирая

через сито. Полезно раз в неделю давать ребенку печеночное суфле, 2 раза в

неделю — рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а

также использовать мясные консервы, которые выпускаются для детского

питания. Хороши также пюре из субпродуктов (печень, язык, мозги) различной

степени измельченности.

Детям с анемией и недоношенным можно давать мясной фарш на 1—2 мес раньше.

С 8 мес вводят третий прикорм — еще одно кормление грудью заменяют цельным

молоком или кефиром с сухариком или печеньем.

С 10 мес вводят четвертый прикорм — кефир или цельное молоко.

Ребенку 9—10 мес можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года — в

виде паровой котлеты.

С 11—12 мес последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным

молоком.

Угасание лактации наступает на 3—4-й день после отнятия ребенка от груди,

для чего на грудные железы накладывается давящая повязка, в течение 2 дней

ограничивается количество жидкости.

Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при

лихорадочных состояниях, расстройствах питания и пищеварения, при

проведении профилактических прививок. Для оценки эффективности

вскармливания определяют массу и длину тела, уровень психомоторного

развития, делают анализ крови, производят расчет питания (белки, жиры,

углеводы, калории и соответствие их возрастным потребностям ребенка).

Вскармливание ребенка считается правильным, если состояние и настроение его

хорошие, физическое и нервно-психическое развитие

67

соответствует возрасту, нормальный состав крови, хорошая защитная реакция

организма и редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 3 раз в

году).

Очень важно своевременно установить недокорм ребенка, который можно

предположить при:

• изменении поведения ребенка (беспокойство, плач, не выдерживает перерывы

между кормлениями);

• уменьшении числа мочеиспускании (меньше 15 раз в сутки у детей первого и

меньше 10 раз у детей второго полугодия жизни);

• изменении характера стула у ребенка (склонность к запорам);

• снижении нарастания массы тела;

• уменьшении толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем на

конечностях;

• наличии анемии (железо- и белководефицитной);

• изменениях кожи, слизистых оболочек, волос, признаках гиповитаминоза.

Для установления недостаточности количества грудного молока необходимо в

течение 1—2 дней перед началом и после окончания прикладывания к груди

произвести контрольное взвешивание и недостающее количество пищи заменить

смесями, одновременно проведя лечение гипогалактии (см. выше).

Смешанное вскармливание

Смешанным вскармливанием принято считать дачу в первые 6 мес жизни ребенка

в качестве докорма смесей, цельного молока наряду с грудным.

При переходе на смешанное вскармливание важно, чтобы грудное молоко

оставалось основным в питании ребенка. В качестве докорма даются смеси

«Малютка», «Малыш», «Симилак», «Линолак». До-корм необходимо вводить

постепенно, давать после кормления грудью и только с ложечки.

После того как дети привыкнут к докорму, его можно давать в виде отдельных

кормлений, чередуя с грудным. При этом грудное кормление должно быть не

менее 3 раз, так как при редких приклады-ваниях ребенка к груди лактация

угасает. При отдельных кормлениях ребенка смесями надо предусмотреть, чтобы

высасывание смеси через соску из бутылочки было затрудненным и вызывало бы

напряжение, подобное возникающему при сосании груди. Для этого в короткой

плотной соске надо сделать маленькое отверстие. Важно следить, чтобы

положение бутылочки во время сосания было правильным и ребенок не

заглатывал воздух.

Искусственное вскармливание

Искусственным вскармливание считается, когда грудное молоко составляет

менее 20 % общего суточного объема пищи.

Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у матери

полностью отсутствует грудное молоко или состояние ее здоровья не позволяет

кормить ребенка грудью. Однако в первые 3 мес

68

жизни необходимо попытаться обеспечить ребенка донорским женским молоком.

В настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания детей

первого года жизни используются адаптированные сухие и кислые молочные

смеси.

Из смесей промышленного изготовления, вырабатываемых на основе коровьего

молока, широко распространены «Малютка», «Малыш», «Алеся-1», «Алеся-2»

(Беларусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Россия), «Виталакт»,

«Ладушка» (Украина), «Симилак», «SMA» (США), «Импресс» (Германия) и др.

Для вскармливания детей грудного возраста широко применяются кисломолочные

продукты питания: ацидофильное молоко, био-лакт, «Нарине», «Мацони»,

«Бифилин» и др. Разработана также сухая и жидкая ацидофильная смесь

«Малютка». Она показана недоношенным новорожденным и детям со слабой

Страницы: 1, 2, 3