Ребенок грудного возраста

ферментативной активностью пищеварительных соков. Однако количество кислых

смесей не должно превышать половину суточного объема питания, чтобы не

создать чрезмерно кислую среду в организме.

Смеси «Малютка», «Алеся-1» предназначены для вскармливания новорожденных и

детей до 2 мес, а «Малыш» — детей старшего возраста. Смеси «Виталакт»,

«Ладушка» применяются для вскармливания недоношенных новорожденных и детей

грудного возраста. Простые молочные смеси, представляющие собой разведения

коровьего молока водой или отварами различных круп, в настоящее время для

смешанного и искусственного вскармливания практически не используются. И

только в случае внезапного прекращения кормления грудью, когда под рукой

нет смесей для детского питания, в первые 3—4 дня ребенку можно давать

смесь № 2 — разведение цельного молока (коровьего) водой наполовину с

добавлением на 100 г смеси 5 г сахара. С 3—4 нед молоко можно разводить не

водой, а 4 % слизистыми крупяными отварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).

Потребность ребенка в жирах и углеводах при смешанном и искусственном

вскармливании не отличается от таковой у детей, находящихся на естественном

вскармливании. Однако содержание белка в рационе питания у детей,

находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, должно быть большим

(см. табл. 8).

С 4—4,5 мес при смешанном и искусственном вскармливании вводится первый

прикорм, последовательность назначения блюд прикорма такая же, как при

естественном вскармливании.

При смешанном и искусственном вскармливании важно придерживаться следующих

правил:

• периодически (как минимум 1 раз в месяц) производить расчет количества

необходимой ребенку пищи, исходя из средней потребности в белках, жирах,

углеводах и калориях. При этом суточное количество пищи по объему не должно

превышать 1 л;

• следить, чтобы соотношение между белками, жирами и углеводами составляло

1:1,5:4,.а количество калорий было на 10 % больше, чем при естественном

вскармливании;

ятельности семейного врача, своевременно устранить недостатки и правильно

спланировать работу на будущее. План составляется в трех вариантах: на год,

квартал и, наиболее конкретный, — на каждый месяц.

Для повышения квалификации врач должен постоянно пополнять и обновлять

знания в области педиатрии, а также совершенствовать профессиональное

мастерство медицинской сестры, совместно проводя приемы детей в кабинете,

патронажи беременных и новорожденные детей.

Профилактическая и противоэпидемическая деятельность семейного врача по

медицинскому обслуживанию детей

Работу по профилактике инфекций семейный врач проводит совместно с

родителями, работниками поликлиники, других детских учреждений, районного

центра по гигиене и эпидемиологии, а также с органами местной власти,

администрацией организаций и учреждений, представителями общественных

организаций, расположенных на обслуживаемой им территории, при этом задача

семейного врача — быть координатором действий всех указанных структур и

лиц. Особо тесное сотрудничество, доверительные отношения у врача должны

складываться с родителями детей.

Профилактика инфекционных болезней

Дети чаще болеют инфекционными болезнями, чем взрослые, большинство

болезней у них протекает тяжелее и чаще заканчивается смертью. В периоды

новорожденности и грудного возраста это связано с незрелостью и

несовершенством механизмов естественного и приобретенного иммунитета.

У более старших детей нередко еще не выработаны или слабо закреплены

санитарно-гигиенические навыки, они часто и легко вступают в контакт с

другими детьми, объектами окружающей среды, что облегчает передачу

возбудителей инфекционных болезней.

Чтобы предупредить возникновение и распространение инфекционных болезней,

необходимо проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.

К противоэпидемическим мероприятиям относятся раннее выявление инфекционных

больных, их изоляция, срочное оповещение о случае заболевания, проведение

мероприятий по предупреждению появления новых (повторных) случаев болезни в

очаге эпидемии и на участке. Перечень мероприятий в эпидемическом очаге, их

объем, уровень зависят от нозологической формы болезни и конкретной

эпидемической ситуации. Общим является надежная изоляция источника

инфекции, разрыв путей передачи возбудителя, снижение восприимчивости к

болезни окружающих больного людей. Основной объем противоэпидемических

мероприятий проводит центр гигиены и эпидемиологии. Велика роль в этом и

семейного врача.

При приеме больных в поликлинике или посещении по любому

22

поводу ребенка на дому семейный врач прежде всего должен установить или

исключить инфекционную болезнь. На обслуживаемой врачом территории следует

хорошо наладить систему раннего активного выявления инфекционных больных.

Чем раньше выявлен и изолирован инфекционный больной, тем благоприятнее

исход болезни и меньше риск нового случая или группы аналогичных

заболеваний.

При установлении инфекционной болезни или подозрении на нее семейный врач

должен госпитализировать больного специальным транспортом в инфекционный

стационар. До прибытия специального транспорта больного следует временно

изолировать в месте выявления инфекции: в поликлинике, детских яслях,

детском саду, школе, дома. Больные коклюшем, скарлатиной, дизентерией и

некоторыми другими инфекционными болезнями могут быть изолированы на дому,

если клиническое течение и прогноз болезни благоприятные. имеется

возможность изоляции (отдельная квартира и комната) и квалифицированного

ухода за больным, отсутствуют дети, посещающие детские учреждения,

ослабленные дети, а также работники пищевых и детских учреждений.

Одновременно с вызовом транспорта для госпитализации семейный врач

оповещает о случае инфекционной болезни по телефону районный центр гигиены

и эпидемиологии; разъясняет окружающим лицам сущность болезни и обучает

правилам поведения; проводит предварительное эпидемиологическое

обследование, выясняя возможный источник инфекции, пути передачи

возбудителя, способы заражения, условия, способствующие заражению, лиц,

бывших в контакте с больным и находившихся в таких же условиях; забирает

материал для микробиологического или паразитологического исследования и

отсылает его в лабораторию. Забор материала проводится до назначения

противомикробных средств стерильным инструментарием в стерильную посуду.

После госпитализации больного врач организует заключительную дезинфекцию и

устанавливает наблюдение за квартирой (домом) на срок, зависящий от

инкубационного периода болезни и особенностей передачи инфекции. Результаты

наблюдения заносятся в медицинскую карту ребенка.

При изоляции на дому врач и сестра систематически посещают больного,

проводят лечение, следят за соблюдением противоэпидемических мер. При

ухудшении состояния больной госпитализируется в инфекционную больницу. В

случае затруднении с установлением диагноза, определением целесообразности

госпитализации больного и тактики терапии семейный врач может обратиться за

помощью к врачу-инфекционисту.

На каждый случай установленной болезни или при подозрении на нее семейный

врач составляет и отсылает не позднее чем через 24 ч в центр гигиены и

эпидемиологии экстренное извещение по форме № 58. Одновременно семейный

врач или медицинская сестра вносят сведения о выявленном больном в журнал

регистрации инфекционных болезней (форма № 60-леч.). В этот же журнал

заносятся сведения о больных с инфекционными болезнями, на которых не

подается

23

экстренное извещение, а также о микробо- и паразитоносителях, за которыми

установлено наблюдение.

В журнале учета инфекционных больных или специальном журнале регистрируются

все случаи ятрогенных (внутрибольничных) инфекции, возникших у пациентов в

процессе оказания медицинской помощи в поликлинике или на дому семейным

врачом или медицинской сестрой (гепатиты В и С, постинъекционные абсцессы и

др.). Все случаи ятрогенных инфекций расследуются с участием семейного

врача, эпидемиолога, зам. главного врача поликлиники. По результатам

расследования принимаются меры, предупреждающие возможность появления новых

случаев ятрогенных инфекции.

В случае изменения диагноза инфекционной болезни лечебное учреждение, его

изменившее, составляет новое экстренное извещение и отсылает его в центр

гигиены и в поликлинику. Семейный врач вносит изменения в журнал учета

инфекционных больных и отменяет противоэпидемические меры или изменяет

(если есть необходимость) их содержание.

Семейный врач устанавливает наблюдение за выздоровевшими от инфекционной

болезни (основанием для этого служит справка либо сообщение инфекционной

больницы или врача-инфекциониста поликлиники), хроническими больными,

микробо- и паразитоносителя-ми, проводит их долечивание и, если нужно,

санацию. Диспансерное наблюдение также необходимо за детьми, прибывшими из

тропических и субтропических стран Африки, Азии, Латинской Америки. Данные

диспансерного наблюдения заносятся в медицинскую карту ребенка и в карту

диспансерного учета, которая хранится в поликлинике.

Специфические меры профилактики отдельных групп или форм инфекционных

болезней в большинстве случаев изложены в специальных приказах, инструкциях

и других регламентирующих документах. Исходя из этих документов, с учетом

постоянных и переменных эпидемических факторов составляются комплексные

календарные планы профилактики инфекционных болезней. В составлении такого

плана для конкретных территорий обязательно должен принять участие семейный

врач. Эффективность профилактики инфекционных болезней прямо зависит от

конкретных условий, которые чрезвычайно многообразны. Более того,

желательно, чтобы семейный врач имел собственный план профилактики

инфекционных болезней среди обслуживаемой им микропопуляции людей. На

особом учете у него должны находиться дети с врожденным и приобретенным

иммунодефицитом, недостаточным белковым питанием, отстающие в развитии, из

неблагополучных семей и проживающие в плохих жилищных условиях. Семейному

врачу, естественно, необходимо самому активно участвовать в выполнении всех

предусмотренных планом мероприятий; даже те из них, в которых он не

принимает прямого участия, не должны проходить мимо его внимания. Он же

дает рекомендации по коррекции плана, если реализация его не оказала

эффекта или изменились условия.

24

Иммунопрофилактика инфекционных болезней

В большинстве стран мира, в том числе в Беларуси, дети обязательно

иммунизируются против туберкулеза, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита и

столбняка. К этому декретируемому ВОЗ списку в некоторых странах добавлены

еще несколько заболеваний (например, эпидемический паротит, краснуха). ВОЗ

и ЮНИСЕФ ставят задачу иммунизировать этими типами вакцин к 2000 году 90 %

всех детей мира. Эта мера, по их данным, предотвратит смерть 21 % умирающих

ныне детей.

Соблюдение первого важнейшего условия эффективности иммунизации —

максимальный охват прививками проживающих на участке детей — в значительной

мере зависит от усилий семейного врача. Иногда вакцинация может быть

противопоказана. Противопоказания к применению разных вакцин близки. Это

врожденные или приобретенные иммунодефицита; острые инфекционные и

неинфекционные болезни; фаза обострения хронических болезней; все формы и

стадии злокачественных опухолей; аллергические болезни и состояния;

энцефалиты, энцефалопатии, судорожные состояния; тяжелые болезни крови,

сердечно-сосудистой системы, почек, печени. К иммунизации некоторыми

вакцинами имеются дополнительные противопоказания.

Однако на практике указанный перечень противопоказаний надо применять

разумно. Освобождая ребенка от прививки, врач и родители должны знать, что

риск смерти от прививок, учитывая большую восприимчивость непривитых детей

к инфекциям и более высокую летальность от них, ниже риска смерти в случае

развития инфекционной болезни. Если у ребенка есть противопоказания к

проведению прививок, надо приложить все усилия, чтобы вылечить его или

перевести болезнь в стадию компенсации, после чего сделать прививки по

обычной или облегченной схеме. Если ребенок все же останется непривитым,

врач и родители должны оберегать его от контактов с инфекционными больными.

Второе препятствие к полноценному охвату прививками детей — отказы

родителей, которые в последние годы участились в связи с ложным пониманием

прав человека и, особенно, необоснованными высказываниями прессы о

вредности прививок. Семейный врач обязан и способен убедить родителей в

необходимости прививки их ребенку.

Иммунопрофилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ вводится здоровым детям

однократно внутрикожно на 3—4-й день после рождения.

Ревакцинация проводится в возрасте б—7 и 14—15 лет. Повторные прививки БЦЖ-

вакциной показаны детям, у которых после вакцинации не развился

постпрививочный рубчик, через 2 года, а после ревакцинации — через 1 год.

Недоношенных детей с массой тела менее 2000 г, а также детей, не

вакцинированных в родильном доме по медицинским противопока-

25

заниям и подлежащих иммунизации в поликлинике, вакцинируют БЦЖ-М-вакциной.

Вакцинацию против полиомиелита проводят с 3 мес троекратно с интервалами

между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию — двукратно (18 мес и 24

мес), последующие — однократно (7 и 14 лет).

Вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка проводят вакциной АКДС с 3

мес троекратно с интервалом между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию —

однократно в 18 мес. Одновременно осуществляют иммунизацию против

полиомиелита.

Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, вакцинацию проводят

АДС-анатоксином — две прививки с интервалом 1,5 мес, ревакцинацию — через

9—12 мес после законченного курса вакцинации однократно.

Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил три или две прививки АКДС-

вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В

первом случае ревакцинацию АДС-анатоксином проводят в 18 мес, а во втором —

через 6—12 мес после последнего введения препарата. Если ребенок получил

одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином

с последующей ревакцинацией через б—12 мес.

При поствакцинальном осложнении или сильной общей реакции (температура тела

39,б°С и выше) на первую прививку АКДС (АДС) вторая может быть проведена

АДС-М-анатоксином, но не ранее чем через 3 мес. При поствакцинальном

осложнении или общей реакции на вторую прививку АКДС-вакциной вакцинация

считается законченной. В этих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином

проводят через б—12 мес. Если реакция (осложнение) развилась на третью

вакцинацию АКДС (вторую АДС), первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином

проводят через 12—18 мес.

При наличии противопоказаний к введению АКДС-вакцины проводится вакцинация

АДС-анатоксином. Дети, имеющие противопоказания к введению АДС-анатоксина,

или старше б лет вакцинируются АДС-М-анатоксином: две прививки с интервалом

30—45 дней. Первую ревакцинацию проводят через 6—12 мес после законченной

вакцинации однократно.

Если по каким-либо другим причинам после второй прививки АКДС-вакциной

прошло 12 мес и более, вакцинация считается законченной. Первую

ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через год.

Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка осуществляют в б лет АДС-

анатоксином однократно; третью, четвертую — АДС-М-анатоксином с интервалом

в 5 лет, а последующие — каждые 10 лет без ограничения возраста.

Если ребенок получил АС-анатоксин в связи с травмой в период между первой и

второй или второй и третьей ревакцинациями, то очередная ревакцинация

проводится АД-М-анатоксином.

Подростки и взрослые, которые ранее достоверно не были привиты против

дифтерии (не имеют документов или уровень иммунитета в

26

РПГА 1:40 и ниже), не болели этой инфекцией и не были носителями

токсигенных коринебактерий дифтерии, должны пройти полный курс иммунизации

АДС-М (АД-М)-анатоксином: две прививки с интервалом 30—45 дней и

ревакцинация через 6—12 мес. Последующие ревакцинации — каждые 10 лет

однократно.

Ревакцинация взрослого населения осуществляется одновременно против

столбняка и дифтерии с 26-летнего возраста однократно АДС-М-анатоксином

каждые 10 лет без ограничения возраста.

Вакцинация против кори проводится в 12 мес однократно, ревакцинация — всем

детям перед поступлением в школу. Интервал между второй ревакцинацией

против дифтерии и столбняка и ревакцинацией против кори не менее одного

месяца. Ревакцинации подлежат однократно привитые дети. Прививку против

кори можно проводить не менее чем через 3 мес после или за 6 нед до

введения иммуно-глобулина или плазмы.

Вакцинация против эпидемического паротита осуществляется в 24 мес

однократно. Можно проводить ее одновременно с очередной ревакцинацией

против полиомиелита, но не ранее чем через 6 мес после прививки против кори

и не ранее чем через 2 мес после прививок против других инфекций. Прививку

против эпидемического паротита можно проводить не ранее чем через 6 нед

после либо за 2 нед до введения иммуноглобулина или плазмы.

По эпидемическим показаниям дети могут иммунизироваться вакцинами против

других болезней. В одних случаях для этой цели используют те же вакцины,

что и для взрослых, но в сниженных дозах, в других — специальные вакцины

для детей.

Общие требования к введению всех типов вакцин:

• оповещение родителей о прививке и разъяснение им и детям цели, смысла и

возможных последствий прививок;

• предварительный медицинский осмотр детей для выявления возможных

противопоказаний;

• иногда предварительная проверка на восприимчивость к болезни, против

которой проводятся прививки;

• безусловное выполнение правил асептики (асептические условия места

прививок, стерильный, желательно одноразовый, шприц, тщательная

антисептическая обработка кожи в месте введения, только что асептически

открытая ампула с вакциной);

• одновременная регистрация прививок (название препарата, серия, доза) в

медицинской карте ребенка;

• немедленное оказание медицинской помощи в случае обморока, развития

анафилактического шока или судорожных реакций;

• наблюдение за характером возможных постпрививочных реакций и осложнений и

анализ причин их появления.

Формирование здорового образа жизни детей

Медицинские и социологические исследования установили, что здоровье

человека определяется тремя группами факторов: наследственностью, образом

жизни и условиями жизни. Причем на долю об-

27

ОБСЛУЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА Основы физиологии новорожденного

ребенка

Новорожденный ребенок — это ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. В

зависимости от гестационного возраста новорожденный может быть доношенным

(при сроке беременности 37—42 нед), недоношенным (менее 37 нед) и

переношенным (более 42 нед). Кроме того, по степени зрелости, т.е. по

функциональному состоянию органов и систем, способных обеспечить

внеутробное существование, новорожденных делят на зрелых и незрелых.

Период новорожденности характеризуется рядом морфологических,

функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от

внутриутробной жизни к внеутробной. С этого момента у новорожденного

начинается легочное дыхание, функционируют малый и большой круги

кровообращения, закрываются ботал-лов (артериальный) и аранциев протоки,

наступает обратное развитие пупочных сосудов, изменяются морфологические и

физико-химические свойства крови. Начинают функционировать органы

пищеварения, устанавливается собственная терморегуляция, повышается обмен

веществ. Приспособление ребенка к окружающей среде происходит постепенно.

Функции основных органов и систем находятся в состоянии неустойчивого

равновесия, в связи с чем некоторые физиологические процессы могут легко

переходить в патологические. Слабовыраженная иммунологическая защита ведет

к повышенной заболеваемости новорожденных тяжелыми септическими и токсико-

септи-ческими заболеваниями. Поэтому до приобретения ребенком собственного

местного и общего иммунитета естественное вскармливание, асептика и

антисептика являются решающими в борьбе за снижение неонатальной

заболеваемости и смертности.

Разнообразная патология периода новорожденности связана прежде всего е

нарушением биохимических и физиологических механизмов адаптации в

результате преждевременных родов, пороков развития и неблагоприятного

влияния окружающей среды, проявляющегося до наступления родов, во время и

после них.

Одна из особенностей неонатального периода — наличие у ребенка так

называемых пограничных (парафизиологических) состояний, связанных с

первичной адаптацией его к окружающей среде. Пограничными эти состояния

называются потому, что, будучи физиологическими для новорожденных, они при

определенных условиях (патология внутриутробного периода, преждевременные

Страницы: 1, 2, 3