Ревматоидный артрит

ограничены. При лучелоктевом артрите болезненны пронация и супинация.

Иногда это сопровождается задним подвывихом головки локтевой кости, которая

делается подвижной. В редких случаях развивается тяжелый околосуставной

остеолиз кисти и пальцев с их выраженной сгибательной контрактурой (кисть в

виде «лорнетки»). Изменениям суставных тканей часто сопутствует воспаление

синовиальной оболочки сухожилий — теносиновит.

Поражение локтевого сустава редко наблюдается в дебюте болезни,

чаще при ее дальнейшем развитии. При этом ограничивается сгибание и

разгибание в локте. Часто образуются сгибательные контрактуры: локоть

фиксируется в положении полусгибания и полупронации. Иногда развиваются

симптомы сдавления локтевого нерва. При значительном ограничении движения в

локте больной не может поднести руку ко рту.

При артрите плечевого сустава, который может развиться в процессе

эволюции болезни, выявляют диффузную припухлость и болезненность при

пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной

впадины.Болезненное ограничение движения в плечевом суставе значительно

затрудняет ежедневный туалет больного.

Суставы стопы часто поражаются с самого начала болезни. Страдают

главным образом плюснефаланговые суставы. При этом у основания II—IV

пальцев появляется болезненная припухлость. Артрит суставов большого пальца

стопы развивается редко. Постепенно появляется деформация стопы . Движения

в стопе и особенно ходьба и стояние на ногах становятся затруднительными-^

Коленный сустав поражается часто и уже в дебюте болезни. Наступает

дефигурация, которая объясняется как воспалительным отеком

периартикулярных тканей, так и выпотом в полости сустава. В некоторых

случаях в подколенной ямке появляется округлая опухоль (киста Бей-кера).

Коленный сустав обычно находится в положении сгибания, что

уменьшает натяжение связок и сухожилий и облегчает боли. Если больной не

меняет положения коленного сустава, то сустав быстро фиксируется в этом

положении, образуется сгибательная контрактура вследствие сокращения

сухожилий и капсулы.

Голеностопный сустав поражается реже других. Обычно наблюдаются

его стойкая припухлость, утолщение и тугоподвижность.

Артрит тазобедренного сустава — редкое и позднее поражение.

Воспалительный процесс в этом суставе проявляется болями, часто

локализующимися в паховой области, значительным ограничением всех движений

и ходьбы, особенно при развитии протрузии подвздошной впадины. Бедро обычно

фиксируется в положении небольшого сгибания. Развивается выраженная атрофия

мышц бедра и ягодичных мышц.

Суставы позвоночника поражаются у взрослых в поздней стадии

болезни. Страдает преимущественно шейный отдел, проявляющийся

болезненностью и тугододвижностью шеи, изредка с симптомами сдавления

спинного мозга. Иногда в процесс вовлекаются межпозвонковые суставы, что

может привести в некоторых случаях к спондилолистезу III—IV или V шейных

позвонков. Челюстно-височный и грудиноключичные сочленения поражаются очень

редко.

При ревматоидном полиартрите могут наблюдаться и вне-суставные

проявления ревматоидного процесса — прежде всего в мышцах, коже и

лимфатических узлах.

Уже в ранней стадии болезни при наличии активного артрита

начинается амиотрофия мышц В первую очередь развивается амиотрофия мышц

кистей: межостных мышц, тенара и гипотенара. Сочетание атрофии этих мышц с

припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставов,

запястья и лучезапястного суставов создает картину типичной «ревматоидной

кисти».

При тяжелых формах РА амиотрофия может быть очень резкой и

диффузной, т. е. развиваться и вдали от пораженного сустава. Чаще всего

наблюдается_атрофия разгибателей. Изменения кожи отмечаются у многих

больных, особенно при длительном течении болезни. Обычно наблюдается

бледность кожных покровов вследствие анемии, нарушения васкуляризации кожи,

обусловленного изменением тонуса капилляров и капиллярного кровообращения.

Трофические изменения кожных капилляров обусловливают также появление ярко-

розовой, иногда с цианотичным оттенком, окраски ладони и кончиков пальцев.

Иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются

мелкие коричневые очажки (некроз мягких тканей в результате ревматоидного

васкулита). Изменяется также кожа, покрывающая пораженные суставы. Она

сухая, бледная, истонченная, особенно на кистях рук. Здесь же иногда

появляются пятна усиленной пигментации и гиперкератоз. Отмечаются также

трофические изменения ногтей — истончение, ломкость, продольная

исчерченность.

Подкожные ревматоидные узелки— одно из характернейших внесуставных

проявлений РА. Они настолько специфичны для этого заболевания, что

считаются одним из диагностических критериев РА. Они представляют собой

плотные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного

зерна до ореха. Узелки при пальпации безболезненны и подвижны, но иногда

они спаяны с апоневрозом или под лежащей костью и в этих случаях становятся

неподвижными. Узелки появляются внезапно, главным образом во время

обострения. Чаще всего они локализуются вблизи локтя на разгибательной

стороне предплечья. Иногда они наблюдаются на тыльной поверхности

межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на наружной поверхности

коленного сустава, в толще пяточного сухожилия. В редких случаях их можно

обнаружить в области грудины, лопаток, на голове. Узелки обычно расположены

симметрично, но иногда могут быть и односторонними. Они никогда не

воспаляются и не нагнаиваются. Чаще всего обнаруживаются 2—3 узелка, в

редких случаях они могут быть множественными. Количество и размер узелков

могут уменьшаться под влиянием лечения (особенно кортикостероидами). В

период ремиссии узелки могут исчезнуть полностью.

Раннее появление узелков считается неблагоприятным прогностическим

признаком, так как всегда указывает на большую активность болезни.

Лимфатические узлы. Лимфоаденопатия-одно из частых внесуставных проявлений

РА. Она встречается у 25—_ 30 % больных.

Увеличение лимфатических узлов чаще всего обнаруживается при

тяжелом течении болезни, сопровождающемся похуданием и висцеритами, при

«псевдосептическом синдроме» и при синдроме Фелти. Лимфатические узлы

размером от горошины до ореха, плотноватые, безболезненные и подвижные,

пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в

области внутреннего надмыщелка локтя и в паху. При выраженной активности и

генерализации ревматоидного процесса выявляется поражение ряда внутренних

органов — сердца, плевры, легких, почек, печени и других, в основе которого

лежит ревматоидный васкулит.

Течение. РА характеризуется упорным прогрессирующим течением с

чередованием обострении и ремиссий. После первой суставной атаки в

некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех

симптомов болезни на месяцы или даже годы. Замечено, что ремиссии часто

наступают в период беременности или во время заболевания желтухой. Иногда

ремиссия наступает спонтанно.

Обострение может наступить после инфекции, переохлаждения,

физического или эмоционального перенапряжения, а иногда и без всякой

причины. С каждым обострением в патологический процесс включаются новые

суставы, а в ранее пораженных увеличиваются пролиферативные изменения,

атрофия мышц и деформации суставов, что ведет к нарастающему ограничению

движений в суставах и общей подвижности больных кости и т. д.).

При отсутствии прогрессирования РА никакой клинической динамики в

течение 2—3 лет не отмечается. При медленном про-грессировании имеет место

небольшое увеличение деформации, вовлечение в процесс 2—3 новых суставов,

увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение

их функции. При быстром прогрессирующем течении заметно увеличивается

деформация пораженных суставов, вовлекается в процесс более 3 новых

суставов, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени,

ухудшается функция суставов на 50 %.

После 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них

10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50 %

больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее

неблагоприятный прогноз, по нашим данным, наблюдается при наличии

висцеритов. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин.

Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций амилоидоза и

сердечно-сосудистых заболеваний. Наши длительные наблюдения за 600 больными

РА показывают, что современная этапная терапия с длительным применением

хинолиновых препаратов позволяет сохранить трудоспособность у 70 % больных,

из них у 30 % -•- болезнь клинически не прогрессирует.

Рентгенография суставов. Общеизвестно, что ранним

рентгенологическим признаком РА является эпифизарный (или околосуставной)

остеопороз, который появляется уже в первые недели болезни. При развитии

остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, с четко

определенной структурой кости в них. Остеопороз может быть пятнистым или

диффузным, но всегда захватывает только эпифизы кости. Природа остеопороза

при РА неясна. Предполагают, что он развиваетсяв результате нарушения

трофической функции вегетативной нервной системы.

При наличии выпота в суставную полость контуры и структура этого сустава

становятся нечеткими, завуалированными. При более длительном течении

вследствие разрушения суставного хряща постепенно суживается суставная

щель, которая затем исчезает.. Наиболее характерным является образование

эрозии или узур на суставных поверхностях. Эрозирование суставных

поверхностей — результат их дегенерации после разрушения суставного хряща

грануляционной соединительной тканью (паннусом).

Лабораторные данные. У больных РА при клиническом анализе крови может

снижаться содержание гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов и

почти всегда повышается СОЭ.

При тяжелых формах и длительном заболевании часто развивается анемия

гипохромного характера — иногда снижение гемоглобина до 35—40 г/л.

У тяжелых больных СОЭ может достигать 60—80 мм/ч, особенно при наличии

псевдосептического синдрома. СОЭ почти всегда четко отражает активность и

тяжесть болезни, а также ее динамику. Раннее и значительное повышение СОЭ и

развитие анемии — плохие прогностические признаки.

РФ в ранних стадиях болезни (до одного года) выявляется редко (в

20—30 % случаев), а в более раннем периоде (до 6 мес) обычно не

определяется. Раннее выявление в крови РФ указывает на неблагоприятное

течение болезни, а высокий титр РФ, несмотря на клиническое улучшение,

свидетельствует о возможности возникновения рецидива.

Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА

расценивается как показатель активности процесса. При РА выявляется

диспротеинемия (изменение соотношений между количеством альбуминов и

глобулинов, а также белковых фракций).

Хорошим показателем активности болезни, отражающим ее динамику,

является фибриноген крови, увеличение которого иногда до 0,01 г/л вместо

0,005 г/л в норме может иметь место в острых и тяжелых случаях болезни.

Ревматоидный процесс, в основе которого лежит дезорганизация

соединительной ткани, сопровождается увеличением гликопротеидов в сыворотке

крови. Это один из наиболее чувствительных показателей активности

ревматоидного процесса.

При обострениях РА С - реактивный протеин определяется в крови у

77% больных, и его количественные колебания отражают динамику ревматоидного

процесса. При затихании ревматоидного процесса С-РП быстро исчезает из

крови и, таким образом, является показателем лишь «острой» фазы

ревматоидного процесса.

Важными диагностическими показателями при РА являются исследование

синовиальной жидкости, взятой путем пункции сустава (обычно коленного). При

РА ее вязкость значительно снижается, муциновый сгусток становится рыхлым,

резко увеличивается количество лейкоцитов.

Биопсия синовиальной оболочки с морфологическим исследованием

синовиальной ткани - важный диагностический показатель. Всегда наблюдается

отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в

интерстициальной ткани, что сочетается с дилатацией сосудов и отеком. Могут

образовываться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной

оболочки.

Классификация РА.

| | | |ким | | |

|РА: | |прогресси| |2. |Нарушена |

|проявлениями – | |Без | |з + |и- |

|почек, глаз, нервной | | | |ные |2. |

Показатели активности РА

| |Оценка показателя в баллах |

|Показатель | |

| |0 |1 |2 |3 |

| | |30 мин |дня |всего дня|

| | |льная | |я |

| | |льная | |я |

|Повышение содержания |До 10 |До 12 |До 15 |Более 15 |

|СОЭ, мм.ч |До 12 |До 20 |До 40 |Более 40 |

|С-реактиный белок |Нет |+ |++ |+++ (и |

Примечание. Степень активности процесса определяется числом

баллов: 1-я — 8 баллов; 2-я — 9—16 баллов; 3-я — 17—24 балла; нулевая - 0

баллов.

Основные клинические формы РА: РА с поражением одного

(моноартрит), двух — трех (олигоартрит) или многих суставов (полиартрит),

без признаков системности, т.е. без висцеропатий. Это наиболее типичный

клинический вариант, встречающийся у 80 % больных.

Ревматоидный артрит с системными проявлениями. Это высокоактивная,

генерализованная форма, встречающаяся в 12—13% всех случаев РА. Эта форма,

помимо полиартрита и лимфаденопатии, характеризуется поражением внутренних

органов — серозных оболочек, почек, сердца, легких, глаз, печени, селезенки

и явлениями генерализованного васкулита.

Системные проявления всегда свидетельствуют о неблагоприятном

течении процесса, его высокой активности и торпидности по отношению ко всем

методам лечения. При наличии висцеропатии в клинической картине болезни

появляются симптомы поражения того или иного органа, а иногда и другие

проявления генерализованного васкулита (кожные, церебральные,

абдоминальные).

Поражение серозных оболочек (плевры и перикарда) протекает в виде

сухого, реже экссудативного плеврита, иногда в сочетании с перикардитом

(полисерозит).

Поражение почек—наиболее тяжелое, висцеральное проявление

ревматоидного процесса и одна из причин смерти этих больных. Оно

развивается в среднем через 3—5 лет от начала болезни и клинически

проявляется главным образом в виде трех типов поражения: амилоидоза почек,

очагового нефрита и пиелонефрита. Наиболее часто наблюдают амилоидоз, реже

— нефрит и пиелонефрит.

Поражение почек является плохим прогностическим признаком,

свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и значительно

ограничивает возможности терапии, так как этим больным противопоказаны

основные лечебные препараты: пирозолоновые, гормональные, соли золота.

Ревматоидный васкулит — одно из характерных проявлений

ревматоидного процесса и патологоанатомическая основа ревматоидных

висцеропатий.

Клинически ревматоидный васкулит может протекать асимптомно, но

при тяжелом течении болезни (особенно при псевдосептическом синдроме) он

может проявляться поражением внутренних органов, кожными симптомами

(множественные экхимозы, полиморфная сыпь, иногда геморрагического

характера), носовыми и маточными кровотечениями, церебральным или

абдоминальным синдромами, иногда протекающими очень тяжело (сильные

головные боли, головокружение, снижение памяти, перитонеальные явления и

др)

Поражение сердца встречается и проявляется чаще всего в виде

миокардиодистрофии. Больные предъявляют жалобы на небольшую одышку,

периодические колющие боли в области сердца, сердцебиение.

К проявлениям ревматоидного кардита относят: упорные жалобы на

небольшие боли в области сердца, одышку, сердцебиение, увеличение границ

сердца и ослабление 1 тона, отчетливый систолический шум над верхушкой.

Поражение легких. У больных РА может быть хроническая

интерстициальная пневмония с частыми рецидивами в период обострения

артрита. Она проявляется кашлем, одышкой, субфебрилитетом, небольшим

очаговым притуплением перкуторного звука над нижними отделами легких,

аускультативно-жестким дыханием и мелкопузырчатыми хрипами. Реже

наблюдается очаговый фиброзный альвеолит со скудными клиническими

признаками.

Поражение нервной системы. Ревматоидная неиропатия —

органическое поражение периферических нервов - является одним из тяжелых

Страницы: 1, 2, 3

МЕНЮ

Ревматоидный артрит

ИНТЕРЕСНОЕ