Синдром Дисфагия. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

Синдром Дисфагия. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Реферат

по хирургии на тему

Синдром «Дисфагия». Принципы диагностики и лечения. Организация

сестринского процесса.

Выполнила студентка 3-го курса

ЗФВМСО группы 59-04

Слесарева С.В.

Томск

2002

ПЛАН:

1. Понятие дисфагии.

2. Анатомия и физиология пищевода.

3. Перечень заболеваний, сопровождающихся дисфагией.

4. Рассмотрение частных вопросов, затрагивающих синдром дисфагии.

5. Организация сестринского процесса

6. Список использованной литературы

ПОНЯТИЕ ДИСФАГИИ.

Дисфагия – нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или

функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом

часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не

может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую. Чаще всего

причиной дисфагии являются сужения пищевода вследствие ожога или другой

какой-либо причины, поражение мышц, участвующих в акте глотания, сдавление

пищевода опухолью или лимфатическими узлами. Временная дисфагия встречается

при истерическом неврозе.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА.

I.Анатомия:

Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком

и расположенная на уровне С6-Th11. Длина пищевода составляет примерно 25

см ( от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел

– 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

Отделы:

1. Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща

(С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного

отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки

зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

. Верхняя часть - до дуги аорты.

. Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

. Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как

правило, соответствует Th11.

Строение:

1.Слизистая оболочка пищевода по всему его протяжению выстлана

многослойным плоским эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя

поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием ороговевающего типа).

Слизистая оболочка в свободном состоянии образует продольные складки. Они

придают просвету пищевода форму звездочки на поперечном разрезе.

2.Подслизистая основа содержит сосудистые сплетения и слизистые

железы. Эта оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, в связи с

чем мышечная и слизистая оболочки рыхло связаны между собой.

3.Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего

(поперечного) слоев. В верхней трети пищевода мышечная оболочка построена

из поперечно-полосатой мускулатуры, в нижнем – из гладкомышечных клеток.

4.Соединительная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной

ткани.

Двигательная иннервация:

В ней принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и

симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют свой

собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений , расположенных

в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское

сплетение) оболочках.

Просвет пищевода:

Пищевод имеет следующие физиологические сужения:

1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7).

Здесь расположен верхний сфинктер пищевода – мышца, расслабляющаяся

при глотании.

2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы

(Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий

забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

II.Физиология

1. Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из

полости глотки в желудок (глотательный рефлекс).

2. Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.

3. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.

4. Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с после

глотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус

нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИСФАГИЕЙ:

. Нарушения моторики пищевода

. Дивертикулы пищевода

. Врожденная мембранная диафрагма пищевода

. Доброкачественные опухоли пищевода

. Рак пищевода

. Послеожеговая стриктура пищевода

. Инородные тела пищевода

. Рефлюкс-эзофагит

НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание всей гладкой

мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода,

нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением

рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при глотании,

дисфагией.

При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода.

Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются

непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются

сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в

пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего

пищеводного сфинктера под влиянием гидростатического давления столба

жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе

приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и

периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия,

регургитация, боли. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый

симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного

здоровья, в других — развивается постепенно. Усиление дисфагии у

большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной

еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. У ряда больных

степень дисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не

проходит теплая пища, а холодная проходит.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в

желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны,

прием большого количества теплой воды и т. д.). При ахалазии кардии

регургитация наступает через несколько часов после приема пищи,

провоцируется наклонами туловища вперед пли горизонтальным положением тела.

Моторика пищевода угнетена, а сегментарные сокращения отсутствуют.

Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед

обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-

пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночная

регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного

сфинктера. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении

пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У

части больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу

болевых кризов.

Нередкими осложнениями ахалазии бывают повторные аспирационные

бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти

осложнения встречаются у детей.

Диагностика. Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел

пищевода обычно имеет закругленную форму, его суженная часть нередко

располагается эксцентрично, характерен симптом нависания стенки пищевода

над сужением. Холинолитики на кардию не действуют, а начало опорожнения

пищевода зависит от высоты столба бариевой взвеси и наступает при повышении

гидростатического давления (положительная проба Хурста).

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки,

участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа

удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно

функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще

всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагностики

ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего

пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов

заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с резиновыми

баллончиками или «открытыми» катетерами, регистрирующими сокращения

пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта

глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, нижний

пищеводный сфинктер в этот момент открывается и давление в пищеводе падает.

После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При

ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного

сфинктера при глотании и остается без изменений внутрипросвстное давление.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют

фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с нарушениями

моторики пищевода снижают тонус мышечной оболочки пищевода и нижнего

пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в

желудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов (ацетилхолина,

карбахолина) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной

стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и

органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в

начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к

кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища

должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний

прием пищи за 3—4 ч до сна.

Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться

применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция —

нифедипина (коринфара, или фенигидина) и др. При эзофагите применяют

промывание пищевода слабым раствором антисептических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью

баллонного пневматического кардиодилататора (рис.1). Она заключается в

насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно

проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее применению

являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода,

выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной

кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной

резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы

баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В

начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них

давление 180—200 мм рт. ст., в последующем применяют баллоны большего

диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300—320 мм рт. ст.

Длительность процедуры растяжения пищевода составляет 30—60 с, промежуток

между сеансами — 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2

дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных.

Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и

в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и

голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1)

невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие

терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано

диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;

4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на

рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е.

экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде

продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на

протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по

Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных

результаты операции хорошие.

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпатический отдел

вегетативной нервной системы, в основном интрамуральный аппарат—ауэрбахово

сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результате поражения нервно-

рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии. Необходимо отметить,

что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пищевода — два

процесса, протекающих одновременно.

Клиника кардиоспазма весьма характерна.. Начало кардиоспазма чаще

внезапное, тогда как при ахалазии крдии больные чаще отмечают постепенное

развитие болезни. Нередко в анамнезе имеется указание на связь появления

симптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больные

жалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую. В начальных

стадиях кардиоспазма дисфагия имеет интермитирующий характер, т.е.

периодически проходит полностью и возникает вновь под влиянием различных

эмоциональных нагрузок и стрессов. Иногда дисфагия носит парадоксальный

характер, т. е. не проходит жидкость и хорошо проходит твердая пища.

Нередко, для того чтобы преодолеть непроходимость, больные вынуждены

запивать пищу водой и прибегать к повторным глотательным движениям. Обычно

дисфагия усиливается при волнении. Весьма часты жалобы на регургитацию

непереваренной пищи. Регургитация в ночное время может приводить к

аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути с развитием бронхита и

пневмонии. Многие больные жалуются на боли после еды, которые носят

распирающий характер и «отдают» в спину. Более острыми бывают боли натощак,

что связано с сегментарными спазмами пищевода.

Диагностика. Характерными рентгенологическими признаками

кардиоспазма служат расширение в той или иной степени пищевода и наличие

«узкого сегмента» в области физиологической кардии. Стенки пищевода, в том

числе в суженной части, сохраняют эластичность. При наличии эзофагита

складки слизитой оболочки в супрастенотическом отделе грубые, зернистые,

при изъязвлении имеют пятнистый характер. Периодически при определенном

столбе бария происходят не связанные актом глотания раскрытие кардии и

опорожнение пищевода. Кардия в это время представляется достаточно широкой

с сохраненными складками слизистой оболочки. Это еще раз говорит о том, что

сужение в области кардии носит функциональный характер. Если в области

кардии определяется органическое сужение, то это указывает на наличие

другой патологии: опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для

дифференциальной диагностики функциональных и органических сужений

целесообразно использовать пробу с нитроглицерином.

При малейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, когда при

рентгенологическом исследовании подозревается наличие опухоли в сочетании с

кардиоспазмом, показана эзофагоскопия. Если инструментом удается дойти до

vestibulum gastroesophageale (а это при S-образном пищеводе не всегда

легко) и пройти через кардию в желудок, становится ясно, что речь идет о

кардиоспазме. При эзофагоманометрии кардиоспазм характеризуется высоким

градиентом пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт.ст. Также

характерно парадоксальное повышение давления на глоток.

Лечение. Основным методом лечения кардиоспазма является расширение

физиологической кардии пневматическим кардиодилататором. При этом

повторными дилатациями удается вызвать парез vfstibulum gastroesophageale и

таким образом уменьшить градиент давления в области кардии и восстановить

пассивный пассаж пищи. Дилатация металлическим расширителем Штарка весьма

опасна и в настоящее время применяется редко.

Самым тяжелым осложнением дилатаций является разрыв пищевода, который

случается примерно у 0,5—1 % больных. Такого больного надо немедленно

оперировать, ушить разрыв пищевода двухрядным швом и прикрыть линию шва

лоскутом диафрагмы на ножке по Петровскому или дном желудка.

В тех случаях, когда рецидив заболевания наступает слишком быстро и

повторение дилатаций не приводит к стойкому положительному результату, а

также в случае невозможности провести дилататор следует прибегнуть к

оперативному вмешательству. Многие ранее широко применявшиеся операции

(анастомозы пищевода с желудком по методу Гейровского и др.) в настоящее

время оставлены из-за частых рецидивов и нередко развивающегося после

операции тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Наилучшие результаты дают две операции — кардиопластика

диафрагмальным лоскутом по Петровскому и кардиопластика дном желудка, хотя

и эти вмешательства также не свободны от осложнений.

Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Петровскому выполняют из

левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают

прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы.

На передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез

мышечного слоя до подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по

передней полуокружности на 6—7 см выше кардии. Вертикальный разрез должен

быть продолжен на кардиальный отдел желудка (рис. 2). Затем мышечный слой

пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют

пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся

дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие диафрагмы,

образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают.

Кардиопластика дном желудка. Производят торакотомию в седьмом

межреберье слева. Как и при предыдущей операции, мобилизуют пищевод и

производят миокардиотомию. Дно желудка подшивают к краям образовавшегося

дефекта в мышечной оболочке пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-

эзофагита следует окутать дном желудка не менее 2/3 окружности пищевода.

Желудок подшивают к пищеводу отдельными шелковыми швами. Из осложнений во

время оперативного вмешательства следует отметить возможность ранения

слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаях слизистую оболочку

зашивают и заканчивают операцию как обычно.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм — заболевание пищевода, обусловленное спастическими

сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного

сфинктера. У ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными

рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Клиника. При первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия перманентная,

иногда имеющая парадоксальный характер: твердая и грубая пища проходит

беспрепятственно, а жидкая и полужидкая, наоборот, может задерживаться. К

косвенным признакам относятся повышенная саливация, быстрое снижение массы

тела больного, нарастающая слабость и анемия. Интермиттирующие боли за

грудиной, не имеющие определенной взаимосвязи с едой и исчезающие надолго в

периоды ремиссии, отличают клиническое течение диффузного эзофагоспазма от

Страницы: 1, 2, 3, 4