Синдром Дисфагия. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

органы. Опухоль довольно рано дает метастазы. Узловой рак часто имеет вид

цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, довольно рано

приводя к дисфагии. При распаде опухоль мало чем отличается от язвенной

формы. Довольно часто причиной неоперабельности такой опухоли является

прорастание трахеи или аорты. Инфильтрирующий рак развивается в

подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль

захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем

опухоль изъязвляется, вокруг нее развивается перифокальное воспаление.

Примерно в 40—50% случаев рака пищевода возникают метастазы. Как

правило, они распространяются лимфогенно. Различают четыре стадии рака

пищевода: I стадия—опухоль располагается в пределах слизистой оболочки

пищевода, метастазов нет; 11 стадия—опухоль прорастает более глубокие слои

стенки пищевода, но не всю целиком, часто имеются одиночные метастазы в

ближайшие лимфатические узлы; III стадия—опухоль прорастает все слои стенки

пищевода, нередко спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, часто

имеются регионарные метастазы; IV стадия—отдаленные метастазы или

прорастание опухолью жизненно важных органов.

Клиника. В клинической картине рака пищевода можно выделить две

группы симптомов—местные, зависящие от поражения стенок пищевода и

окружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака

пищевода является дисфагия. Однако, хотя дисфагия у большинства больных и

является первым симптомом,—это по существу поздний симптом. Только у

некоторых больных он может быть действительно ранним признаком заболевания,

когда опухоль небольших размеров располагается на одной из стенок пищевода

и дисфагия зависит не от сужения просвета опухолью, а от спазма пищевода из-

за местного эзофагита. В ряде случаев при тщательном расспросе удается

выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии (он отмечает,

что как бы «подавился» куском пищи). Обычно это связывается с торопливой

едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного

фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. У пожилых людей

дисфагия может длительное время проявляться лишь эпизодически.

Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание

непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у

других—медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В

дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные

вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды

улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с

распадом опухоли.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода больные обычно

вначале жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение, и только

позднее появляется дисфагия. Прорастание опухоли в область верхнего

гортанного нерва может привести к расстройству акта глотания при

сохраненной еще проходимости пищевода. При раке кардии с переходом на

пищевод дисфагия нередко появляется поздно, уже при значительном

распространении опухоли. Нередко больные указывают область застревания пищи

значительно выше, чем на самом деле. Так, при раке кардии с переходом на

пищевод нередки жалобы больных на чувство задержки пищи в области шейного

отдела пищевода.

Боли при раке пищевода от слабовыраженных, граничащих с определением

«неприятных ощущений», до весьма сильных нередко наблюдаются при

проглатывании пищи. Вне еды их может и не быть. При кардиальном раке могут

иметь место боли язвенноподобного характера, наступающие после еды.

Усиленное слюноотделение, которое встречается при раке пищевода,

нередко наблюдается и при стенозах другой этиологии. Пищеводная рвота и

срыгивание свидетельствуют о значительном стенозировании просвета пищевода

и зависят от скопления пищи над сужением. При медленном развитии опухоли

пищевод над стриктурой может значительно расширяться, иногда достигая таких

же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Отрыжка длительное время

может быть единственным симптомом рака кардии и зависит от инфильтрации

стенок физиологической кардии.

Охриплость голоса появляется при поражении возвратного нерва и

указывает на запущенность заболевания. Такие общие симптомы, как снижение

массы тела, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная

подавленность и др., являются следствием интоксикации и не могут быть

опорными моментами для раннего распознавания заболевания.

Диагностика. Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит

рентгенологическому методу исследования. При начальных стадиях рака

определяется дефект наполнения на ограниченном участке пищевода, на одной

из его стенок. Это наиболее трудные случаи диагностики, в которых большую

помощь может оказать рентгенокинематография, ибо покадровая расшифровка

рентгенофильма позволяет выявить минимальные изменения стенки пищевода.

Отличительным признаком рака даже в ранних стадиях является потеря

эластичности (ригидность) стенки пищевода в области расположения опухоли.

Если опухоль локализуется на одной из стенок пищевода, то просвет его в

этой области бывает даже несколько расширен. Сужение просвета наступает при

циркулярном росте опухоли. При распространенных опухолях характерными

симптомами рака являются обрыв складок слизистой в области патологического

процесса, неровность и изъеденность контуров. При блюдцеобразных карциномах

определяется дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику

пищевода, нередко с изъязвлением в центре. Для уточнения распространенности

опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в

условиях пневмомеднастинума. При необходимости делают томограммы в прямой и

сагиттальной проекциях. Определенную помощь в диагностике может оказать

радиоизотопное исследование с 32Р. При этом в области злокачественной

опухоли происходит значительная концентрация изотопа, в 11/2 – 31/2 раза

превышающая нормальную.

Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода.

Задача исследования заключается в том, чтобы не только визуально

подтвердить диагноз рака пищевода, но и получить гистологическое

подтверждение диагноза, которое совершенно необходимо, особенно при

проведении предоперационной лучевой терапии. Начальные формы рака пищевода

могут выглядеть, как плотный белесоватый бугорок или, при подслизистом раке

— как ригидный участок, что выявляется при надавливании на стенку концом

инструмента. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видны

беловатые или розоватые массы, нередко имеющие вид цветной капусты.

При язвенных и скиррозных формах рака пищевода, когда над опухолью

имеется выраженное воспаление слизистой оболочки, при эзофагоскопии не

всегда удается увидеть саму опухоль и прицельно взять кусочек ее для

гистологического исследования. При неудаче биопсию следует повторить. При

эндоскопии обязательно надо сделать цитологическое исследование содержимого

пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в

сочетании с биопсией позволяет в большинстве случаев уже при первом

исследовании подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации

опухоли. Так, рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный

выше дуги аорты, протекает чрезвычайно неблагоприятно — рано прорастает

окружающие органы и рано дает метастазы. Неудовлетворительные результаты

операций заставили хирургов отказаться от резекции пищевода у этих

больных в пользу лучевой терапии. Понятно, что при ранних стадиях рака этих

отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.

В настоящее время радикальному хирургическому вмешательству, как

правило, предшествует предоперационная лучевая терапия на бетатроне или

телегаммаустановке в дозе 3000—3500 рад. Облучению подвергают не только

опухоль, но и возможные пути метастазирования. Предоперационная лучевая

терапия преследует задачу максимально подавить основной очаг поражения и

возможные очаги метастазирования в целях более абластичного выполнения

операции.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из

сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела

пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову—

Тереку. В отдельных случаях, у крепких молодых людей допустима

одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-

желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют

резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудоч-ный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень

высока и достигает 30%. В настоящее время при раке средне-грудного отдела

большинство хирургов склоняются в пользу двухмоментной операции: вначале

экстирпация пищевода по Добромыслову — Тереку, а затем (спустя 3—6 мес),

когда больной достаточно окрепнет, — пластика пищевода тонкой или тостой

кишкой. Пластику пищевода в этом случае следует делать наиболее простым и

безопасным способом, т. е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении

следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна,

травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и

реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два

понятия — операбельность и резектабельность. Под операбельными понимают

возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при

раке пищевода бывают по двум причинам: 1) из-за распространенности очага

поражения (отдаленные метастазы, эзофаготрахеальный свищ и др.); 2) из-за

общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонный возраст больных в

сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочная недостаточность и др.).

Резектабельность — это возможность удалить опухоль. Возможность или

невозможность удаления опухоли обычно становится ясной только во время

операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль

может оказаться нерезектабельной.

Паллиативные резекции и операции. Следует исходить из концепции, что

если опухоль при операции оказывается резектабельной, то хотя бы эта

операция по онкологическим соображениям и не считалась радикальной

(солитарные неудалимые метастазы, необходимость оставления участка

опухолевой ткани на каком-либо органе), нужно решать вопрос в пользу

резекции, ибо такая операция позволяет, во-первых, избавить больного от

дисфагии и, во-вторых, провести в послеоперационном периоде повторный курс

лучевой терапии прицельно на область оставленной опухолевой ткани. Во время

операции можно маркировать рентгеноконтрастным материалом (тантал и др.)

очаг поражения. Если общее состояние больного позволяет, при

нерезектабельной опухоли, сопровождающейся выраженной дисфагией, показано

наложение обходных пищеводно-желудочных или пищеводно-тонкокишечных

соустьев. С этой же целью может быть выполнена реканализация опухоли

лавсановым протезом (эндопротезирование).

Техника эндопротезирования. После того как при лапаро- или

торакотомии установлено, что радикальная операция невыполнима, через

опухоль проводят металлический проводник с пружиной на конце. По этому

проводнику бужируют опухоль бужами возрастающих номеров. Затем, когда в

опухоли проделан достаточной ширины канал, на буж надевают полую

пластмассовую трубку и проводят ее с бужом по проводнику через опухоль.

Трубка своим раструбом прочно «садится» на опухоль. Буж и проводник

извлекают. Если невозможно выполнить паллиативную операцию этого типа, а у

больного выражена дисфагия, целесообразно наложить гастростому. Наиболее

герметична гастростома по Витцелю.

Радикальные операции. Наиболее распространенная радикальная операция

разработана В. Д. Добромысловым (1900—1902) на трупах и в эксперименте. В

клинике эта операция впервые с успехом выполнена в 1913 г. Тереком. Она

заключается в экстирпации всего внутригрудного отдела пищевода с наложением

эзофагостомы на шее и формированием гастростомы (рис. 4).

Операцию Добромыслова — Терека выполняют из правостороннего

трансторакального доступа в пятом — шестом межреберье. Рассекают

медиастинальную плевру от уровня диафрагмы до купола плевры. Перевязывают и

пересекают непарную вену. Мобилизуют и берут на держалки пищевод выше и

ниже опухоли (потягивая за держалки, легче мобилизовать пищевод в области

опухоли). При выделении пищевода с опухолью широко удаляют клетчатку и

лимфатические узлы заднего средостения. Сосуды, питающие пищевод,

перевязывают и пересекают. Таким образом, постепенно мобилизуют весь

грудной отдел пищевода. Тупо выделяют пищевод на шее. Пищевод пересекают в

области кардии и погружают конец его в кисетный шов. Оральный отдел

пищевода с помощью аппарата УКЛ-40 пересекают в верхней трети у купола

плевры. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют (его не следует

выводить на шею из-за опасности имплантационных метастазов). На ушитый

оральный отдел пищевода надевают резиновый колпачок, грудную полость

зашивают с оставлением дренажей. Далее из дополнительного разреза на шее

выделяют оральный отдел пищевода и формируют эзофагостому. Накладывают

гастростому по Витцелю.

При резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья в

послеоперационном периоде следует опасаться развития недостаточности швов

пищеводно-желудочного анастомоза. При развитии этого осложнения плевральную

полость дренируют и проводят интенсивную терапию. Другие возможные

осложнения—эмпиема плевры, пневмония, сердечно-легочная недостаточность,

эмболия легочной артерии. Пятилетний срок переживают 18—20% радикально

оперированных больных.

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного

или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или

щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию

патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре

периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически

характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия

продолжительностью 2—3 нед, когда происходит отторжение некротических

тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3—4-й недели), во время

которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и

формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2

до 6 мес).

В остром периоде, вслед за проглатыванием едкого вещества, отмечаются

различной степени явления шока (клиника отравления), а также боли, рвота,

дисфагия, которая может быть резко выраженной из-за спазма пищевода в

области ожога, а затем и отека слизистой оболочки. При сопутствующем ожоге

гортани и голосовых связок может наблюдаться асфиксия. В случае тяжелых

некрозов в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, при

перфорации желудка—перитонит. Летальность в остром периоде составляет

4—10%.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на

анамнестических данных и клинике.

Лечение. Основная задача — начать лечебные мероприятия как можно

раньше. В течение первых часов при ожоге кислотами целесообразно питье 2%

раствора гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, альмагеля, а при

отравлении щелочами — 1—1,5% раствора уксуса. Полезен также прием молока,

яичных белков, активированного угля. Следует назначить анальгетики. Сразу

же после доставки больного в стационар необходимо начать противошоковые

мероприятия. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение или

хирургический стационар, ибо они постоянно нуждаются в наблюдении: может

потребоваться наложение трахеостомы, а в случае перфорации пищевода или

желудка — экстренное оперативное вмешательство. Необходимо наладить

внутривенное введение белковых препаратов, кровезаменителей и жидкостей с

учетом водно-электролитного баланса. В этот период назначают жидкую пищу—

молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждой

едой нужно принимать столовую ложку растительного масла или рыбьего жира. С

первых дней после ожога следует начать гормональную терапию (гидрокортизон,

кортизон, преднизолон), которая способствует уменьшению воспалительных

изменений в пищеводе. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В

настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с

8—10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1—11/2 мес.

Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Рубцовое сужение пищевода

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате

химического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при

проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, туберкулез,

сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищевода, даже при большой

концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только

слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые

стриктуры. При воздействии более концентрированных щелочей и кислот

поражаются все слои стенки пищевода, в том числе мышечная оболочка, с

развитием массивных некрозов, что может привести к перфорации стенки

пищевода и желудка и вызвать смерть. Если же этого не случилось, то на

месте некроза развивается грануляционная ткань и дело заканчивается

интенсивными фиброзными изменениями, что приводит к сужению просвета

пищевода. Стриктура чаще формируется в зонах физиологического сужения

пищевода: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и

наддиафрагмального сегментов. Нередки множественные сужения. Наиболее

тяжелые ожоги бывают от приема щелочей. Стриктуры могут быть полными и

неполными. Ход стриктуры нередко бывает извилистым, эксцентрично

расположенным. Супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно

при резких сужениях. В области стриктуры определяются зоны изъязвлений,

покрытые грануляционной тканью. По протяженности стриктуры бывают короткими

— до 3 см и длинными, нередко захватывающими 2/3 пищевода и более вплоть до

тотального его поражения.

Клиника рубцовой стриктуры пищевода зависит от степени нарушения

проходимости. Основным симптомом сужения является дисфагия различной

степени — от легкой до полной непроходимости пищевода. Нарастающая дисфагия

возникает после периода мнимого благополучия, начиная с 3—4-й недели после

ожога. Если не принять мер, возможно развитие полной непроходимости

пищевода. Дисфагия сопровождается регургитацией, пищеводной рвотой,

усиленной саливацией. Вольной постепенно истощается вплоть до развития

кахексии. Если присоединяется застойный эзофагит, то появляются загрудинные

сильные боли.

В случае сочетания ожоговой стриктуры с недостаточностью кардии

имеется клиника рефлюкс-эзофагита.

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании

анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить

степень, локализацию и протяженность сужения.

Исследование начинают с введения жидкой бариевой взвеси, а при резких

сужениях — с водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.). При

этом обычно довольно четко определяются протяженность стриктуры, ее ход,

наличие супрастенотического расширения и осложнений (пищеводно-

медиастинальный или пищеводно-респираторный свищи). Для выбора метода

лечения весьма важно определить нижнюю границу сужения. У больных с полными

Страницы: 1, 2, 3, 4