Сахарный диабет

независимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый), глюкуронатный и

гликопротеиновый.

Глюкоза под влиянием фермента альдозредуктазы восстанавливается в

сорбитол. Последний под влиянием сорбитолдегидрогеназы превращается в норме

во фруктозу, которая далее метаболизируется по пути гликолиза.

Сорбитолдегидрогеназа является инсулинзависимым ферментом. При сахарном

диабете в условиях дефицита инсулина превращение сорбитола во фруктозу

нарушается, образуется избыточное количество сорбитола, который

накапливается в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке, способствуя их

поражению. Сорбитол — высокоосмотичное вещество, интенсивно притягивает

воду, что является одним из механизмов развития нейропатии и катаракты.

В норме глюкоза через уридиндифосфатглюкозу превращается в глюкуроновую

кислоту, а также используется для синтеза гликогена. В связи с тем, что

использование уридиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко

увеличивается синтез глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов, что имеет

значение в развитии ангиопатий.

Кроме того, имеет место также интенсивный синтез гликопротеинов, что

также способствует прогрессированию ангиопатий.

Нарушения белкового обмена

При сахарном диабете снижается активность пентозного цикла метаболизма

глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка.

Увеличение глюконеогенеза сопровождается усилением катаболизма белка,

истощением его запасов, так как глюконеогенез начитается с аминокислот.

Снижение синтеза и увеличение катаболизма белка способствует похуданию и

гипотрофии мышц. Большое значение имеет также гликозилирование белков, в

первую очередь гемоглобина.

Нарушения жирового обмена

Дефицит инсулина и угнетение пентозного цикла метаболизма глюкозы

нарушают синтез жира и способствуют липолизу, в результате увеличивается

количество жирных кислот и глицерина. Большое количество жирных кислот

поступает в печень, где они превращаются в нейтральные жиры и вызывают

жировую инфильтрацию печени.

Избыток жирных кислот приводит также к образованию большого количества

кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса, развиваются

кетонемия, кетонурия. В процессе удаления из организма кетоновых тел

участвуют легкие, появляется запах ацетона изо рта.

Кетонурия (выделение с мочой кетоновых тел: ?-оксимасляной и

ацетоуксусной кислот) усугубляет гипонатриемию и гипокалиемию, так как ?-

оксимасляная и ацетоуксусная кислоты связываются с ионами натрия и калия.

Клиническая картина

Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабета очень

характерна.

Основными жалобами больных являются:

• выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования

энергии, гликогена и белка в мышцах);

• жажда (в периоде декомпенсации сахарного диабета больные могут

выпивать 3-5 л и больше жидкости в сутки, нередко они употребляют много

воды ночью; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда);

• сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функции слюнных

желез);

• частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может

появиться ночное недержание мочи);

• похудание (характерно для больных ИЗСД и мало выражено или даже

отсутствует при ИНСД, который, как правило, сопровождается ожирением);

• повышение аппетита (однако при выраженной декомпенсации заболевания,

особенно при кетоацидозе, аппетит резко снижен);

• зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Указанные выше жалобы появляются обычно постепенно, однако при ИЗСД

симптоматика заболевания может появиться достаточно быстро. Нередко у

молодых людей и детей диагноз ИЗСД впервые выставляется при развитии

коматозного состояния.

ИНСД довольно часто диагностируется случайно путем определения по какому-

либо поводу гликемии или при исследовании мочи на глюкозу (например, при

профилактическом осмотре).

Кожа и мышечная система

В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение ее тургора и

эластичности. Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи,

рецидивирующий фурункулез, гидроаденит. Очень характерны грибковые

поражения кожи, наиболее часто — эпидермофития стоп.

Вследствие гиперлипидемии развивается ксантоматоз кожи. Ксантомы

представляют собой папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами,

и располагаются в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов,

предплечий. В области век нередко обнаруживаются ксантелазмы — желтые

липидные пятна. На коже голеней часто бывают красновато-коричневые папулы,

которые затем трансформируются в пигментные атрофические пятна.

У больных с тяжелыми формами диабета, особенно с наклонностью к

кетоацидозу, развивается рубеоз — расширение кожных капилляров и артериол и

гиперемия кожи (диабетический румянец) в области скуловых костей, щек.

У больны наблюдается липоидный некробиоз кожи. Он локализуется

преимущественно на голенях (одной или обеих). Вначале появляются плотные

красновато-коричневые или желтоватые узелки или пятна) окруженные

эритематозной каймой из расширенных капилляров. Затем кожа над этими

участками постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с

выраженной лихенизацией (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки

изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные

зоны. Относительно редко на коже конечностей появляются пузырьки,

заживающие без рубцов через

2-5 недель.

Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломкими, тусклыми,

появляйся их исчерченность, желтоватая окраска.

У некоторых больных на туловище и конечностях возникает кольцевидная

гранулема Дарье в виде отечных эритематозных пятен, сливающихся в кольца с

приподнятым краем. Эта кольцевидная гранулема исчезает через 2-3 недели, но

часто рецидивирует.

Иногда у больных ИЗСД наблюдается витилиго, что подтверждает аутоиммунный

характер заболевания.

Достаточно редкой формой является липоатрофический диабет Лоуренса,

характеризующийся распространенной атрофией подкожно-жировой клетчатки,

инсулинорезистентностью, гепатомегалией, артериальной гипертензией,

значительной гиперлипидемией, отсутствием кетоацидоза иногда гипертрихозом.

Для ИЗСД характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц,

снижение мышечной силы.

Система органов пищеварения

Наиболее характерны следующие изменения:

• прогрессирующий кариес;

• парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов; нередко парадонтоз

является признаком нарушенной толерантности к углеводам («скрытого

диабета»);

• альвеолярная пиорея, гингивит, стоматит (часто бывают язвенные,

афтозные поражения слизистой оболочки рта);

• хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофических

изменений, снижением секреторной функции желудка, что обусловлено

дефицитом инсулина — стимулятора желудочной секреции, нарушением

выделения гастроинтестинальных гормонов и функции вегетативной нервной

системы;

• снижение моторной функции желудка; в наиболее тяжелых случаях —

гастропарез;

• в редких случаях — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

• нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея (в связи со снижением

внешнесекреторной функции поджелудочной железы); в некоторых случаях

отмечается развитие хронического атрофического энтерита с нарушением

пристеночного и внутриполостного пищеварения и развитием синдрома

мальабсорбции;

• жировой гепатоз (диабетическая гепатопатия) развивается у 80% больных

с сахарным диабетом. Характерными проявлениями жирового гепатоза являются:

увеличение печени и небольшая ее болезненность, нарушение функциональных

проб печени; нарушение секреторно-экскреторной функции печени по данным

радиоизотопной гепатографии; при УЗИ печени определяется ее увеличение и

акустическая неоднородность;

• хронический холецистит, наклонность к образованию камней в желчном

пузыре;

• часто наблюдаются дискинезии желчного пузыря, обычно гипотонического

типа;

В детском возрасте возможно развитие синдрома Мориака, который включает

тяжелое поражение печени в виде цирроза, задержку роста, физического и

полового развития;

Сердечно-сосудистая система

Сахарный диабет способствует избыточному синтезу атерогенных

липопротеинов и более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни

сердца (ИБС), которая встречается при сахарном диабете в 2-3 раза чаще, чем

в популяции.

ИБС у больных сахарным диабетом развивается раньше, протекает тяжелее и

чаще дает осложнения. Наиболее характерно развитие ИБС у больных ИНСД.

Особенности течения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда является причиной смерти у 38-50% больных сахарным

диабетом и имеет следующие клинические особенности:

• тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие

сахарного диабета;

• у 23-40% больных наблюдается безболевое начало инфаркта миокарда; это

связано с нарушением вегетативной иннервации сердца (синдром

«кардиальной гипестезии» В. М. Прихожана);

• течение инфаркта миокарда более тяжелое, так как он чаще осложняется

кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого

желудочка, разрывом сердца;

• инфаркт миокарда чаще бывает трансмуральным и повторным;

• постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без

сахарного диабета, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию

сердечной недостаточности;

• смертность от инфаркта миокарда в первый месяц составляет 41% против

20% при отсутствии диабета (Rytter, 1985), а через 5-6 лет – 43-65% и 25%

соответственно (Ulvenstam, 1985).

Диабетическая кардиопатия

Диабетическая кардиопатия («диабетическое сердце») – это

дисметаболическая миокардиодистрофия у больных сахарным диабетом в возрасте

до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атеросклероза. В развитии

диабетической кардиопатии имеют значение нарушения образования энергии,

синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, а также

нарушения в нем тканевого дыхания.

Основными клиническими проявлениями диабетической кардиопатии

являются:

• небольшая одышка при физической нагрузке, иногда сердце биение и

перебои в области сердца;

• изменения ЭКГ: сглаженность и деформация зубцов Р, R, Т;

уменьшение амплитуды комплекса QRS; уменьшение продолжительности

интервалов PQ и Q-T; после физической нагрузки, а иногда и в покое

наблюдается смещение интервала ST книзу от изолинии;

• разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая

тахикардия, брадикардия, возможно появление предсердного ритма,

экстрасистолии, замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой

проводимости);

• гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема

крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке;

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;

• снижение способности миокарда к диастолическому расслаблению по данным

эхокардиографии (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с

последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных

сокращений.

Система органов дыхания

Больные сахарным диабетом предрасположены к туберкулезу легких и болеют

им чаще, чем лица, не страдающие сахарным диабетом. При плохой компенсации

диабета туберкулез легких протекает тяжело, с частыми обострениями,

массивным поражением легких, развитием каверн.

Для сахарного диабета характерна высокая частота развития микроангиопатий

легких, что создает предпосылки для частых пневмоний. Присоединение

пневмонии вызывает декомпенсацию сахарного диабета. Ее обострения протекают

вяло, малозаметно, с невысокой температурой тела, малой выраженностью

воспалительных изменений крови.

Обычно как острая, так и обострение хронической пневмонии протекают на

фоне снижения защитных иммунных реакций, воспалительные инфильтраты

рассасываются медленно, требуют продолжительного лечения.

Больные сахарным диабетом также часто болеют острым бронхитом и

предрасположены к развитию хронического бронхита.

Система мочевыделения

Больные сахарным диабетом в 4 раза чаще, болеют инфекционно-

воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститами,

пиелонефритами).

Инфекция мочевыводящих путей часто приводит к декомпенсации сахарного

диабета, развитию кетоацидоза и даже гиперкетонемической комы.

При всякой беспричинной декомпенсации сахарного диабета, а также при

появлении лихорадки «неясного генеза» следует исключить воспаление

мочевыводящих путей, а у мужчин, кроме того, простатит.

САХАРНЫМ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ

У больных сахарным диабетом могут встречаться следующие виды ком:

гипергликемическая гиперкетонемическая; гипергликемическая

некетонемическая (гиперосмолярная); гипергликемическая

гиперлактацидемическая; гипогликемическая.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома — грозное осложнение

сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой

недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к

тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству

функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере

сознания.

Этиологические факторы

1. Несвоевременное распознавание сахарного диабета и отсутствие

инсулинотерапии.

2. Недостаточное введение инсулина больному сахарным диабетом.

3. Смена препарата инсулина, использование малоэффективного инсулина.

4. Временное прекращение инсулинотерапии.

5. Увеличение потребности в инсулине, обусловленное беременностью,

интеркуррентными инфекциями или другими заболеваниями, отравлением,

хирургическими вмешательствами, травмой, длительным назначением

глюкокортикоидов, диуретиков, нервно-эмоциональным или физическим

перенапряжением.

6. Грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление легко

всасывающихся углеводов и жиров.

Патогенез

1. Гиперсекреция контринсулярных гормонов.

В условиях выраженного дефицита инсулина при гиперкетонемической коме

блокируется поступление глюкозы в мышцы и жировую ткань, снижается уровень

глюкозы в клетках, ткани испытывают «энергетический голод». В связи с этим

включаются механизмы, приводящие к компенсаторному увеличению гликемии с

дальнейшим повышением ее до неконтролируемого уровня: наблюдается

гиперсекреция контринсулярных гормонов — соматотропина, глюкагона,

кортизола, адреналина.

2. Гиперактивация гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза.

Под влиянием гиперсекреции контринсулярных гормонов стимулируются

гликогенолиз, глюконеогенез, образуется чрезвычайно много глюкозы,

развивается выраженная гипергликемия, но в связи с дефицитом инсулина

глюкоза не может проникнуть в клетки тканей и включиться в процесс

образования энергии, клетки продолжают испытывать энергетический дефицит

(«голод среди изобилия»). Для обеспечения клеток энергией и под влиянием

избытка контринсулярных гормонов активируется липолиз, жиры расщепляются до

свободных жирных кислот (СЖК), которые становятся источником энергии для

мышц; кетоновые тела также образуются из СЖК и в определенной мере

становятся источником энергии для головного мозга. Однако в условиях

дефицита инсулина происходит чрезмерное образование кетоновых тел из СЖК,

развивается кетоацидоз.

3. Чрезмерное накопление кетоновых тел в крови, развитие кетоацидоза.

В норме кетоновые тела образуются в небольшом количестве, их

концентрация в крови не превышает 100 мкмоль/л, в моче обнаруживаются

лишь следы кетоновых тел. При развитии гиперкетонемической комы в печени

синтезируется огромное количество кетоновых тел (до 1000 ммоль в сутки),

что превышает возможности их утилизации и выведения почками. Экскреция

кетоновых тел с мочой резко снижается в связи с развивающейся олигоурией

или анурией. Все эти процессы приводят к гиперкетонемии, а затем к

кетоацидозу.

4. Тяжелые электролитные нарушения и нарушения водного баланса. В

патогенезе гиперкетонемической комы огромное значение имеют нарушения

электролитного обмена, выражающиеся в дефиците калия (300-1000 ммоль),

натрия (400-500 ммоль), хлора (350 ммоль), магния (25-50 ммоль), кальция

и фосфора (50-100 ммоль). Кроме того, развивается выраженное

обезвоживание, дефицит жидкости может составить 4-8 л.

5. Тяжелые нарушения функции всех органов и систем.

Вышеизложенные патогенетические факторы (энергетический дефицит,

обезвоживание, кетоацидоз, электролитные нарушения) приводят в дальнейшем к

нарушениям функции сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, почек, а

также к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

крови и в конечном итоге к потере сознания.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что недостаточность инсулина и

повышенная секреция контринсулярных гормонов являются основной причиной

следующих тяжелых метаболических нарушений при гиперкетонемической коме:

• гипергликемии;

• клеточной дегидратации и внутриклеточной гипокалиемии;

• глюкозурии с осмотическим диурезом и дефицитом ионов натрия, калия,

кальция, фосфора, магния, хлора;

• липолиза и гиперлипидемии;

• метаболического ацидоза.

Клиническая картина

Гиперкетонемическая кома развивается медленно, в течение 1.5-2 дней и

более. Однако при острых инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда,

различных тяжелых интоксикациях может развиваться значительно быстрее.

С клинической точки зрения можно выделить три последовательно

развивающиеся и сменяющие друг друга стадии комы:

1. Стадия умеренного кетоацидоза.

2. Стадия гиперкетонемической прекомы.

3. Стадия гиперкетонемической комы.

В стадии умеренного кетоацидоза основная клиническая симптоматика

следующая:

• сознание сохранено, но могут отмечаться вялость и некоторая сонливость;

• жалобы на общую слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита,

тошноту, неопределенные боли в животе, жажду, сухость во рту, учащенное

мочеиспускание, шум в ушах, головную боль;

• кожа сухая, определяется выраженная сухость языка и слизистой полости

рта, губ;

• в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона;

• мышцы гипотоничны;

• пульс частый, тоны сердца приглушены, могут быть аритмичны;

• лабораторные данные: гипергликемия до 18-20 ммоль/л; кетонемия до 5.2

ммоль/л; кетонурия (кетоновые тела в моче слабоположительные или

положительные); водно-электролитный баланс существенно не нарушается,

однако у многих больных возможна незначительная гиперкалиемия (за счет

выхода калия из клеток); кислотно-щелочное равновесие существенно не

нарушено (рН крови не ниже 7.3).

Ранняя диагностика и своевременное лечение способствуют предупреждению

перехода умеренного кетоацидоза в гиперкетонемическую прекому, которая

опасна для жизни больного.

Гиперкетонемическая прекома — состояние нарастающего кетоацидоза и

резчайшего обострения всех симптомов сахарного диабета. Клиническая

симптоматика гиперкетонемической прекомы следующая:

• сознание сохранено, больной правильно ориентирован во времени, в

пространстве, однако вял, заторможен, сонлив, на все вопросы отвечает не

сразу, односложно, монотонно, тихим, невнятным голосом;

• жалобы на резчайшую слабость, жажду, сухость во рту, резко выраженную

тошноту, нередко рвоту (иногда даже «кофейной гущей» в связи с резко

выраженными ангиопатиями желудка, эрозивным гастритом), полное отсутствие

аппетита, боли в животе разлитого характера, боли в области сердца,

Страницы: 1, 2, 3