Сестринский процесс в отделении экстренной гинекологии

Больную, которая была осведомлена о характере вмешательства,

необходимо убедить, что операция прошла хорошо, и при этом подчеркнуть ее

целесообразность. При сложнейших оперативных вмешательствах (радикальная

операция при раке шейки матки и т. п.) больной нужно указать на

неизбежность такой операции в целях сохранения жизни.

Если больная не знала, в чем будет состоять оперативное

вмешательство, и удаление того или иного органа явится для нее

неожиданностью, врач должен проявить к ней исключительную чуткость.

Ограничившись частичной информацией, он должен отложить полное объяснение

до выздоровления больной.

Иногда психику больных тяжело травмируют сестры и санитарки, которые

вслух обсуждают результаты операции и высказываются о бесполезности

вмешательства при неоперабельных формах рака. Рассуждения медицинского

персонала об осложнениях при операции (кровотечения, ранения мочевого

пузыря или кишки и др.) действуют не только на больную, у которой возникло

это осложнение, но и на других женщин.

Необходимо внушить медицинскому персоналу, что никто, кроме лечащего

врача, не должен давать больной объяснений по поводу операции, которой

она подверглась.

Психотерапию в послеоперационном периоде врач проводит не только в

процессе текущей работы, но и в виде дружеской беседы при повторных

посещениях. Излагая результаты операции в наиболее благоприятном свете,

врач дает больной почувствовать, что она не забыта, что за ней наблюдают.

Слова хирурга оказывают исключительно благотворное действие на

женщину, перенесшую операцию. Они устраняют тяжелые переживания, создают

уверенность в успехе лечения, способствуют благоприятному течению

послеоперационного периода.

Успеху психотерапии весьма способствует заботливый уход, четкое

выполнение лечебных процедур. Больные ощущают заботу о себе и приобретают

уверенность в выздоровлении.

Учитывая все значение психотерапевтического воздействия, следует

считаться с рядом функциональных изменений, происходящих в организме

больной, подвергшейся тяжелому оперативному вмешательству. Под влиянием

подобных операций изменяются многие функции организма: сердечно-сосудистый

тонус, распределение крови, мочеобразование, процессы переваривания,

всасывания пищи, перистальтика и т. д.

Боли в операционной ране, наступающие по прекращении действия наркоза

или местной анестезии, нередко сопровождаются учащением пульса,

поверхностным дыханием с задержкой секрета в дыхательных путях, нарушением

перистальтики кишечника с развитием метеоризма, напряжением брюшной стенки,

задержкой мочеиспускания и др.

В послеоперационной ране всегда развивается воспалительный процесс,

протекающий по асептическому типу или с участием инфекции. Вынужденное

положение больной приводит к появлению болей в различных частях тела.

Послеоперационные боли, выраженные в той или иной степени, могут

продолжаться не только в первые сутки, но и в течение последующих 1–2 дней.

Совершенно нецелесообразно заставлять больную понапрасну страдать, тем

более что устранение или уменьшение болей представляет собой не только

проявление гуманности. В результате этого улучшается деятельность сердца,

дыхание становится более глубоким, больная спокойно засыпает, что также

способствует восстановлению сил. При послеоперационных болях применяют

анальгетики. Из анальгетиков предпочтение следует отдать промедолу, который

меньше, чем морфин или пантопон, угнетает дыхание, реже вызывает рвоту.

Промедол вводят подкожно непосредственно после операции в дозе 1 мл 2%

раствора (20 мг). В дальнейшем инъекции промедола по 20 мг можно повторять

через каждые 4–6 часов, сочетая их с инъекциями анальгина (2 мл 50%

раствора).

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением

нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие

препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6–8 часов.

У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли

отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства

противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а

также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

В послеоперационном периоде может быть использован и длительный

наркоз (до 2 суток) закисью азота. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни (1960)

усматривают преимущество закиси азота в том, что в отличие от анальгетиков,

нейроплегических средств и барбитуратов она не оказывает на организм

токсического действия, не угнетает дыхание и кровообращение, дает

возможность поддерживать наркоз в стадии анальгезии и быстро прерывать его

на нужный промежуток времени, необходимый, например, для кормления,

обследования с целью выявления возможных послеоперационных осложнений и т.

д.

Закись азота подается больной в смеси с кислородом 1 : 1 с помощью

аппаратов для наркоза и НАПП-60. Наркоз поддерживается в стадии анальгезии,

что проявляется сохранением у больных сознания при отсутствии болевых

ощущений. Под этим наркозом больные свободно дышат, пульс и артериальное

давление устанавливаются на хорошем уровне.

В широкой практике при послеоперационных болях наиболее часто

используются инъекции промедола или пантопона, реже морфина. Анальгетики

нередко применяются в сочетании со снотворными (барбамил по 0,1 г и др.),

которые назначаются и при бессоннице, учитывая, что сон восстанавливает

силы больной. Некоторые больные уже на 2-й день после операции отказываются

от инъекций анальгетиков, так как не чувствуют болей.

Рвота в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается после

масочного эфирного наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1 или

даже 2 суток. Более упорная и продолжительная рвоте обычно указывает на

какое-либо послеоперационное осложнение, о чем всегда следует помнить.

Причинами рвоты в послеоперационном периоде могут быть токсическое

раздражение слизистой оболочки желудка и нервной системы под влиянием

наркоза, раздражение брюшины, связанное с введением тампонов в брюшную

полость, развившийся ацидоз. Однако рвота может быть и проявлением

начинающегося перитонита, острого расширения желудка, непроходимости

кишечника; наконец, рвота может иметь центральное происхождение. Прежде чем

начинать лечение рвоты в послеоперационном периоде, необходимо постараться

выяснить ее причину. Надо помнить, что рвота не только тягостна для

оперированной, но и усиливает боли, обезвоживает организм, влияет на

прочность швов; кроме того, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути

и вызвать аспирационную пневмонию.

Мощное противорвотное действие оказывают нейроплегические препараты:

достаточно ввести внутримышечно 25 мг аминазина, как рвота прекращается.

При противопоказаниях к введению нейроплегических средств производят

промывание желудка после отсасывания его содержимого через зонд, вводят

внутривенно или под кожу с целью дезинтоксикации 5% раствор глюкозы и

физиологический раствор поваренной соли, обеспечивают повышенную вентиляцию

легких с целью более быстрого выведения наркотиков. При продолжающейся

рвоте назначают грелку на область желудка, бромистые клизмы (1 г бромистого

натрия на 50–100 мл теплой воды) и оставляют желудок в покое, т. е. ничего

в него не вводят.

При рвоте, связанной с послеоперационными осложнениями, проводят их

лечение.

Иногда больные жалуются на мучительную тошноту уже после прекращения

рвоты и поэтому отказываются от пищи. Нужно учитывать, что тошнота может

быть следствием голода и в подобном случае достаточно заставить больную

съесть несколько ложек бульона с сухарем, как тошнота прекращается.

При икоте, если она не связана с начинающимся перитонитом,

применяются бромистые препараты, наркотики, иногда промывание желудка.

Обычно икота прекращается самостоятельно без всякого лечения.

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к организму

больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нарушения в

обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение

углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное

расстройство углеводного обмена связывают с возбуждением нервной системы и

сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с

кровопотерей, если она превышает 400–500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается

гипергликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержание

сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других – быстро,

сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3–4 дней, а

затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накоплением в органах и

тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При

компенсированном ацидозе, когда активная реакция крови сохраняется,

наблюдается значительное уменьшение резервной щелочности крови в первые

сутки, а к концу 2–3-х суток резервная щелочность полностью

восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических

проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных

механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли,

беспокойном поведении больной, бессоннице, слабости и т. п.

Послеоперационный ацидоз в значительной степени бывает связан с

гипоксией и гиперкапнией, являющимися чаще всего следствием недостаточной

оксигенации и вентиляции легких. Ацидоз может быть обусловлен голоданием,

применением сильных слабительных средств перед операцией, недостаточной

функцией печени и почек, длительным оперативным вмешательством, особенно в

брюшной полости, психической травмой.

Исключение ослабляющей больного предоперационной подготовки

(голодание, слабительные), раннее кормление после операции, введение

глюкозы с инсулином у истощенных больных перед операцией и после нее

предупреждают или резко уменьшают проявления послеоперационного ацидоза.

При наличии выраженных признаков ацидоза целесообразно применение

ощелачивающей терапии: внутривенное введение 150–250 мл 5% раствора

бикарбоната натрия и 100–200 мл 5–10% раствора глюкозы, а также питье

щелочных вод.

Ацидоз распознается путем обнаружения в моче ацетона и ацето-уксусной

кислоты в первые дни после операции. В тяжелых случаях выдыхаемый больной

воздух приобретает запах ацетона.

Степень выраженности ацидоза наиболее ясно распознается путем

определения компонентов кислотно-щелочного равновесия крови: рН;

парциальное напряжение углекислоты (рСО2), величина избытка кислот (ВЕ),

количество буферных оснований (ВВ), стандартных (SВ) и истинных (АВ)

бикарбонатов.

При тяжелой степени ацидоза определение в динамике компонентов

кислотно-щелочного баланса крови позволяет контролировать эффективность

лечебных мероприятий.

Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при

алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от ацидоза хлориды в

моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлористого натрия в

организме.

С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлористого

кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 капель на 100

мл воды каждые 3–4 часа. Целесообразно также введение физиологического

раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.

Распад белков в послеоперационной ране сопровождается увеличением

остаточного азота крови у большинства больных, особенно при травматичных и

длительных операциях. Нарушение белкового обмена, кроме повышения

остаточного азота в течение первых 2 суток, проявляется в гипопротеинемии и

увеличении глобулинов по отношению к альбуминам.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших

значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5–6-й день после

операции, а затем начинает уменьшаться.

У тяжелобольных нарастание белков крови может происходить очен1

медленно и продолжаться до 15–35 дней, поэтому в подобных случаях следует

назначать диету с повышенным содержанием белков, переливание плазмы и

крови.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и

особенно выражено в первые 3–4 суток. Затем происходит постепенная

нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться

рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм

хлористого натрия (внутривенно, подкожно, ректально).

Нарушение водного обмена проявляется в обезвоживании организма,

причем выделение воды в отличие от здорового человека у оперированных

происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной

жидкости всегда превышает количество введенной.

Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением

потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.

Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении

слабительных перед операцией.

С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функции

организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в

организм жидкостей различными путями с учетом возможных противопоказаний.

Изменения в крови наблюдаются сразу после операции и выражаются в

повышении количества лейкоцитов до 11 000–12 000 за счет нейтрофилов при

уменьшении лимфоцитов и эозинофилов. Нарастание лейкоцитоза обычно

происходит в течение 4–5 дней, а затем к 9–10-му дню количество лейкоцитов

снижается до нормы. Степень нарастания и продолжительность лейкоцитоза

связаны с тяжестью и длительностью оперативного вмешательства.

Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обусловлено

реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на

проникновение в рану во время операции некоторого количества

микроорганизмов.

При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные

инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.

После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и

содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести

операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов

продолжается после операции в течение 3–5 дней и более. У многих больных в

послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73%

оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови,

связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием

организма.

Температура тела в первые 2–3 дня после операции часто повышается до

38–38,5°, но затем падает с 3–4-го дня. При отсутствии осложнений в

послеоперационном периоде в дальнейшем подъема температуры не бывает.

Повышение температуры в первые 2–3 дня послеоперационного периода

обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого

секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее

оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная

температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на

4–5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения

инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это

может быть связано с развитием инфекции в области раны брюшной стенки, в

послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные

процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит

и др.).

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод

ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях

в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.

Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с

первого дня. На следующий день после операции больная, как правило,

начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упражнения,

направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного

дыхания, откашливания, движений конечностями, поворотов туловища на бок.

Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным

надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положение в

кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вставать с постели

этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 –48 часов.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде показана всем

больным за исключением находящихся в тяжелом состоянии, при опасности

кровотечения, резких болях в области операции, острых воспалительных

процессах, сопровождающихся повышением температуры.

Раннее вставание уменьшает опасность развития легочных и ряда других

осложнений.

При активном поведении больного реже развиваются задержка мочи,

метеоризм, ателектазы легкого, бронхиты, пневмонии, тромбозы.

Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода

являются острые воспалительные процессы, воспаление легких, сердечная

недостаточность, шок.

Больным, оперированным по поводу пузырно-влагалищных свищей,

разрешается вставать на 2–3-й день. После пластических операций на

промежности больные встают на следующий день после снятия швов, т. е.

обычно на 7–8-й день, сидеть же им разрешают на 10–11-й день.

Раннее вставание и лечебная физкультура повышают общий тонус

организма, улучшают дыхание, кровообращение, изменяют тканевый обмен в

сторону усиления окислительно-восстановительных процессов. Все это

способствует усилению регенеративных процессов.

Водный режим оперированных при наличии рвоты, бессознательного

состояния исключает введение жидкости в желудок; применяются растворы

глюкозы и др. внутривенно, подкожно и в маленьких клизмах. Если больная в

сознании и рвота отсутствует, то противопоказаний к введению жидкостей нет

и больным через 3–4 часа можно давать пить по несколько глотков, а не

чайными ложками, чтобы они могли утолить испытываемую ими сильную жажду.

Поить больных к вечеру 1-го дня и на 2-й день следует небольшими порциями

остуженной кипяченой воды, водой с лимоном или чаем.

Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной

беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается

значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без

того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими

порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и

поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.

В целях профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница),

околоушных желез и кишечника необходимо уделять достаточное внимание уходу

за ртом. Больные должны чистить зубы, язык, полоскать рот раствором

перекиси водорода. Если язык сухой и покрыт толстым слоем налета, его

необходимо очищать ваткой, смоченной глицерином.

Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое

значение. Раннее питание способствует активированию функции органов

пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и

регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее

кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния

больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.

После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства

на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника,

кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при

отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день

добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые

Страницы: 1, 2, 3, 4