Эндемические заболевания, связанные с водой, гельминтные заболевания, передающиеся через воду

наличия пигмента. У 60% крыс получавших воду с 1,5 мг/л фтора, на отдельных

участках резцов отмечена депигментация, которая чередуется с участками

обычной (нормальной) эмали в виде параллельно расположенных полосок. Такая

полосатость наблюдалась у всех крыс, получавших воду с содержанием от 4,5

до 6,0 мг/л фтора.

У крыс, которые получали воду, содержащую 50 мг/л фтора, зубы были

неживого белого цвета, фарфороподобные или без блеска — меловидные. Зубы

этих животных сильно стирались, от них откалывались кусочки; изготовить

шлиф из них оказалось невозможным.

Эмаль резцов у крыс, получавших воду, содержащую 150 мг/л фтора,

оказалась не только полностью депигментированной и хрупкой: ее поверхность

была неровной, она имела пузырчатый вид.

Провоцирование «острого» флюороза зубов у крыс инъекциями '0,3 мг 2,5%

раствора фтористого натрия показало, что через 2—3 недели после инъекции на

прорезывающемся участке эмали видна меловидная полоса без пигментации. За

меловидной полосой следует эмаль с обычной пигментацией. Если же с

перерывами повторять инъекции фтористого натрия, то полосы чередуются, и

зубы приобретают зеброподобный вид. На соответствующих этим белым полосам

участках гистологические изменения обнаруживаются через 1—6 часов после

инъекции. Они состоят в появлении в амелобластах хорошо окрашиваемых

гематоксилином глыбок, размер которых превышает обычный. Через 12— 24 часа

определяются изменения на внутренней поверхности органической матрицы эмали

— не ровная, как обычно, а покрыта такими же полусферическими глыбками,

какие имеются в амелобластах. Все эти изменения временны, через 48 часов

они проходят, не оставляя никаких следов: на структуре эмали отсутствует

лишь пигментация последней. В дентине при этом также обнаруживается

полосатость, так как после каждой инъекции появляется более светлый слой

дентина. В пульпе зуба отмечается лишь гиперемия (Р. Д. Габович).

Так как пигментация наблюдается, главным образом, на губной поверхности

зубов, то некоторые придают значение действию света в ее образовании.

С целью проверки степени проникновения красящих веществ в пораженую

эмаль В. К. Патрикеев погружал зубы, пораженные флюорозом, в однопроцентный

раствор метиленовой сини. Через 48 часов из зубов приготовлялись шлифы, на

которых под микроскопом обнаружено проникновение метиленовой сини в

меловидно измененные участки эмали. На контрольных (с неизмененной эмалью)

зубах проникновение краски в эмаль отмечено не было. Этот опыт подтверждает

возможность проникновения пигмента через поверхность эмали.

Эмаль зуба рассматривается как своеобразный выделительный орган, можно

допустить, что пигмент поступает в эмаль не экзогенным, а эндогенным путем.

Структурные изменения эмали зубов при флюорозе связаны с химическими

превращениями в основных компонентах эмали.

Считается, что в твердых тканях зубов фтор находится в виде

фторапатита, состав которого соответствует структуре минерала

апатитадалита, в котором фтор замещает СОз или (ОН)2. Минералы эмали зуба

обладают кристаллической структурой оксиапатита Са(Р04) (ОН)2. Это

соединение непостоянного состава и образует только чрезвычайно мелкие

частицы.

Предполагают, что при повышенном поступлени фтора в организм, он

частично откладывается в зубах и костях в виде фтористого кальция. Оба эти

соединения отличаются большей химической стойкостью и механической

прочностью, чем не содержащие фтора фосфорно-кальциевые соединения.

В отложении фтористого кальция усматривают причину образования

неоднородной гетерогенной структуры костей и зубов, что имеет определенное

значение в изменении физико-химических свойств этих тканей при флюорозе.

По данным некоторых авторов фтористый кальций откладывается только в

поверхностных слоях зубной эмали и только при поступлении очень высоких

концентраций фториона.

Химическими анализами не удалось обнаружить закономерной существенной

разницы в содержании фтора в зубах лиц, потребляющих воду с одинаковым

содержанием фтора, независимо от того, поражены их зубы пятнистостью или

нет, что позволяет думать о том, что тяжесть поражения зубов пятнистостью

эмали (флюорозом) определяется не количеством огладывающегося в тканях

зубов фтора, а состоянием организма и теми концентрациями фтора, которые

действовали на организм в период формирования и минерализации зубов.

Клиническая картина эндемического флюороза зубов чрезвычайно разнообразна

как по форме и характеру чисто внешних проявлений со стороны эмали зубов,

так и по некоторым особенностям зубов в их отношении к воздействию внешних

факторов.

У жителей очагов эндемического флюороза, потребляющих воду, содержащую

повышенные количества фтора, зубы обычно отличаются некоторой

белесоватостью фона эмали, которая, по-видимому, связана с особенностями ее

светопреломляемости. Цвет коронки зуба обычно либо насыщенного

молочнобелого цвета, либо при той же «насыщенности» имеет желтоватый

оттенок, отнюдь не отражающийся на косметической полноценности зуба. Такие

изменения или особенности наблюдаются на всех зубах, даже свободных от

пятнистости. Цвет зубов у насения между отдельными элементами эмали

значительно слабее, чем в змали непораженных зубов.

Произведен люминесцентный анализ твердых

тканей зубов при флюорозе. Он показал, что зубы с меловыми изменениями

эмали люминесцируют так же, как и нормальные. Не отличается от нормального

и свечение зубов с эрозиями. Сниженным оказалось свечение пигментированных

зубов, причем это касается как пигментированных так и свободных от

пигментации участков зубов.

Автор установил, что изменение люминесценции связано не с эмалью а с

дентином. На основании этого он приходит к выводу, что при пигментных

формах флюороза изменения затрагивают не только

эмаль, как это принято считать, но и дентин.

Происхождение пигмента при флюорозе, как и при кариесе, объясняется

повышенной проницаемостью пораженной эмали, когда пигменты некоторых

пищевых продуктов (чай, кофе, мяса табак и др.) проникают в

гипоплазированные участки эмали и заполняют дефект интерения флюорозных

районов можно сравнить с цветом зубов населений неэндемических районов

примерно так, как принято сравнивать цвет обычных (нефлюорозных) постоянных

зубов с цветом молочных зубов. Зубы с едва улавливаемой прозрачностью,

точнее, с синеватой прозрачностью, какие сплошь и рядом встречаются у лиц,

проживающих в не эндемических по фтору районах никогда не встречаются у

населения, потребляющего питьевую воду, содержащую высокие или оптимальные

концентрации фтора.

Рисунок пятен эмали также отличается многоформностью. В зависимости от

формы и степени поражения меняется и характер пятнистости: от мелких,

белого цвета, едва уловимых невооруженным глазом меловидных пятнышек или

волнистости на губной поверхности эмали, до множественных, сливающихся

между собой пятен и розни, обезображивающих или даже разрушающих коронку

зуба.

Обычно при не очень высоких концентрациях фтора в воде (около 1 мг/л),

как правило, встречаются изменения эмали в виде единичных редких фаро

подобных или меловидных пятнышек, а иногда и поперечных полосок, занимающих

обычно не значительную часть поверхности коронки зуба, располагаясь на

любой из его поверхностей. Такие изменения редко наблюдаются на нескольких

поверхностях зуба одновременно. При слабом поражении фарфороподбные

пятнышки позволяет рассмотреть лишь хорошее дневное освещение; в более

выраженных случаях пятна имеют меловидный оттенок и легко обнаруживаются.

Они имеют некоторое сходство с пятнами при других видах гипоплазии эмали.

Такие легкие формы флюороза (пятнистости эмали) настолько мало заметны, что

порой население и даже врачи-стоматологи не обращают на них внимания.

При такой концентрации фтора в питьевой воде флюороз может и вовсе не

возникнуть. Причем это касается не только отдельных лиц, а и целых

коллективов. Так, Лукаш и Ритапон, 1966, обследовавшие детей, выросших и

живущих в районах с содержанием фтора в питьевой воде 1 мг/л, не обнаружили

случаев флюорозного поражения эмали.

Миловидные пятна занимают несравненно большую часть поверхности коронки

локализуются на большем числе зубов, если в источниках водоснабжения вода

содержит более высокие концентрации фтора (порядка 1,0—1,5 мг/л}. Кроме

того при таких концентрациях фтора в воде на эмали уже встречаются пятна,

окрашенные в светло-желтый цвет. В некоторых случаях эта пигментация

придает зубу «тигроидный вид». Но при указанных концентрациях фтора в воде

таких формы пятнистости встречаются все же редко, поражая главным образом

ослабленных детей. В целом, при таких концентрациях фтора в питьевой виде

пятнистость эмали еще не носит обезображивающего характера.

Лишь при потреблении воды, содержащей 1,5—2,5 мг/л фтора, наряду с

описанными фермами пятнистости эмали, имеют место пятна с интенсивной темно-

желтой или коричневой пигментацией . Эти пигментные пятна могут

локализоваться в любой части зуба. Все же чаще всего они встречаются на

губных поверхностях фронтальных зубов. Если темно-коричневые пятна

располагаются близ режущего края резцов, зубы имеют «подгорелый» вид. В

темные пигментные пятна иногда включены и белые крапинки. В этих случаях

зубы приобретают особенно обезображивающий вид.

Если население пользуется для питья водой, содержащей еще большие

концентрации фтора (порядка 2,5—3,5 мг/л}, встречаются все виды поражения

эмали пятнистостью. Кроме описанных выше форм, при очень высоких

концентрациях фтора в воде встречаются поражения, характеризующиеся

нарушением целости эмалевого покрова в виде эрозий, которые обычно

располагаясь хаотично, разбросаны по поверхности

Можно с уверенностью сказать, что чем позже происходит обызвествление

данной группы зубов, тем реже эти зубы поражаются флюорозом (пятнистостью

эмали).

При сопоставлении локализации пятен и эрозий на том или ином уровне

коронки со сроками кальцификации зубных коронок отчетливо проявляется

своеобразный синхронизм. Сроки кальцификации, вернее, нарушения

кальцификации, соответствуют местоположению флоюорозных изменений. Это

относится как к пятнам, так и к дефектам эмали.

Клиническая картина эндемического флюороза зубов не во всех очагах

идентична. Наши наблюдения в ряде очагов эндемического флюороза позволяют

высказать мнение, что клиническая картина пятнистости эмали не во всех

очагах одинакова, даже при одинаковом содержании фтора в воде. По-видимому,

это связано с действием некоторых других (кроме фтора) факторов, присущих

каждой местности. Возможно, здесь играют роль характер питания, климат и т.

п. В пользу этого говорят данные отдельных экспериментов. Например,

добавления к пище кальция или фосфора, само по себе не предупреждает

возникновения флюороза, влияет на характер изменений в эмали. Насыщение

организма некоторыми витаминами также отражается на частоте возникновения

пятнистости эмали и на картине поражения.

П. Н. Майструк описал в двух соседних селах Винницкой области очаги

эндемии флюороза зубов, проявляющегося отчетливо выраженными различиями

картины изменений на зубах. По его мнению наблюдающиеся различия в

клинических проявлениях пятнистости эмали, обусловленной действием воды,

содержащей равные концентрации фтора, связаны с тем, что в обследованных

населенных пунктах фтор и питьевой воде сочетается с различными по составу

и концентрации микроэлементами.

При этом чрезвычайно велико значение состояния целостного организма.

Очевидно, именно этим объясняется то, что некоторые лица и даже группы лиц

при потреблении воды, содержащей одинаковые концентрации фтора, поражаются

флюорозом не в равной степени часто. Некоторые группы обследованных

оказываются в значительной степени устойчивыми к поражению эмали

Сравнительная таблица пораженное флюорозном по данным различных

исследований, проведенных в СССР

|Содержание |Процент |

|фтора в воде |пораженных |

|в .г/литр |флюорозом |

|0,4 -0,5 |30,6 |

|0,9 -1,25 |15,8 |

|0,42-1,2 |13,4 |

|0,5 |4,0 |

|0,7 |16,0 |

|0,5-1,0 |11,0 |

|0,4-0,9 |2,3 |

Значительные расхождения данных разных авторов, пользовавшихся в основном

одинаковой методикой при обследованиях, подтверждают, что возникновение

флюороза его частота, обусловлены не только той или иной концентрацией

фтора в воде. Природные и социальные условия могут усилить или ослабить

действие фтора, влияя на реактивность организма, на физиологическое

состояние центральной нервно системы. В ряде случаев, особенно при

сравнительно невысоких концентрациях фтора в воде, может иметь значение

содержание фтора в пищевых продуктах, богатство пищи белками, витаминами,

минеральными солями и т. д.

При проведенном нами обследовании детей с флюорозом IV степени было

установлено, что большинство из них жило в весьма тяжелых условиях в годы

фашистской оккупации. Среди детей, систематически употребляющих в пищу

много молока, молочных продуктов и. овощей. число тяжелых поражений было

значительно меньше (на 12—25%).

В этом плане представляются интересными исследования П. Н. Майструка,

1964, который изучил поражённость школьников флюорозом в тех городах, где

10—12 лет до того, сразу после Великой Отечественной войны, аналогичное

обследование было проведено нами. При этом выявилось, что одно улучшение

материально-бытовых условий и условий питания населения города М. (при

сохранении концентрации фтора в питьевой воде 4,0—4,2 мг/л) привело к

снижению поражённости лиц школьного возраста флюорозом с 65% до 42%, причем

значительно уменьшилось число лиц с тяжелыми поражениями зубов, а наиболее

тяжелые поражения 4-й степени стали вообще редким явлением.

В городе П. улучшение материально-бытовых условий и условий питания

сопровождалось снижением концентрации фтора в питьевой воде с 2,0—2,5 мг/л

до _1,6—2,0 мг/л. Сумма этих обстоятельств привела к снижению пораженности

населения флюорозом зубов почти в 2 раза и резкому снижению числа лиц,

пораженных тяжелыми формами флюороза зубов. .

При потреблении воды с более высоким содержанием фтора более 3—4 мг/л)

буферное действие благоприятных факторов внешней среды сглаживается, и

почти все население поражается флюорозом (пятнистостью эмали) той или иной

степени. При очень высоких концентрациях учащаются случаи тяжелых степеней

пятнистости эмали. Даже при потреблении воды, содержащей очень большие

количества фтора, тяжелые формы флюороза, как правило, встречаются у лиц,

живших в неблагоприятных условиях и перенесших те или иные заболевания.

Когда речь идет о тяжелых формах поражения, по-видимому, следует иметь в

виду и возможность индивидуальной повышенной чувствительности организма к

фтору (Г. Д. Овруцкий).

По данным Г. Д. Овруцкого, 1954, частота и тяжесть поражения зубов

флюорозом безусловно зависит от возраста, с которого ребенок начал пить

воду, содержащую повышенные количества фтора.

Следует отметить, что с увеличением возраста, с которого дети начали

пользоваться фторсодержащей водой, уменьшается не только частота поражения,

но и тяжесть его. Особенно ярко это выражается с 6—7-летнего возраста,

когда в основном уже заканчивается обызвествление коронок постоянных зубов,

за исключением вторых и третьих больших коренных.

При высоких концентрациях фтора в воде пятнистость локализуется и на

молочных зубах, правда, значительно реже, чем на постоянных. При

обследовании детей поселка, вода в котором содержит от 0,4 до 3,6 мг/л

фтора, Г. Д. Овруцкий выявил 2,1% детей с флюорозными молочными зубами.

Флюороз молочных зубов получен также в эксперименте на ребенке с

неоперабельной водянкой головы.

В то же время некоторые авторы (В. К. Патрикеев) отрицают поражаемость

молочных зубов флоюорозом. Можно предположить, что сравнительно редкая

поражаемость молочных зубов при флюорозе связана с способностью плаценты в

значительной мере задерживать поступление фтора в организм зародыша. Кроме

того, женское молоко содержит очень малые количества фтора даже при

потреблении воды, содержащей высокие его концентрации.

Клиническая картина пятнистости эмали не может быть ограничена описанием

лишь внешних признаков поражения зубов. Для оценки клинического значения

эндемического флюороза необходимо рассмотреть и другие стороны проявления

флюорозного поражения зубов. В первую очередь, это касается заболеваемости

населения эндемических по фтору районов наиболее распространенным

заболеванием зубов — кариесом. Как известно, кариес, или, правильнее,

кариозная болезнь — заболевание организма, проявляющееся в поражении зубных

тканей, которое в определенной мере зависит от содержания фтора. в питьевой

воде. Это подробно рассмотрено в V главе.

В литературе имеются указания, что при эндемическом флюорозе проявляется

функциональная неполноценность зубов, в частности указывается на повышенную

хрупкость (ломкость) и стираемость зубов. При массовых обследованиях

населения и у нас создалось впечатление, будто в эндемических местностях

зубы у населения стерты сильнее, чем обычно. Мы наблюдали лиц с тяжелыми

степенями флюороза, у которых в возрасте 34—45 лет зубы были стерты до

десен. Порой стертость доходила до того. что у отдельных лиц в возрасте

старше 45 лет можно было наблюдать разъединенные корни верхних больших

коренных зубов, как результат патологической стертости зубов. При этом

всегда имела место облитерация каналоз корней. Такие больные никогда не

жаловались на боли или затруднения при жевании.

С целью объективного изучения характера стираемости зубов при флюорозе,

мы во время обследования работниц трикотажных фабрик одного и того же

возраста, проживающих в двух городах с различным содержанием фтора в

питьевой воде) в первом — около 0,2 мг/л; во втором—около 1,5 мг/л},

регистрировали в карточках стертость зубов, фиксируя четыре степени.

При первой степени стертость видна, в основном, на режущих краях нижних

резцов.

При второй степени стертость доходит до коронки резцов и отмечается

стирание бугров жевательных зубов.

При третьей степени отмечается значительная стертость коронок резцов и

почти полная стертость жевательных бугров.

При четвертой степени коронки нижних резцов стерты больше, чем до

половины; частично стерты коронки жевательных зубов. Сюда же относятся

случаи с еще большей стертостью.

При анализе результатов обследования на стертость зубов лица с прямым

прикусом в расчет не брались.

Данные этой таблицы свидетельствуют о том, что у работниц трикотажной

фабрики, проживающих в очаге эндемии флюороза, стертость зубов III и IV

степени встречается существенно чаще, чем у работниц трикотажной фабрики из

города, где питьевая вода фдержит около 0,2 мг/л фтора. Особенно часто

обнаружена стерстостъ III и IV степени (33% обследованных) среди лиц с

пятнистостью эмали тяжелых степеней.

Повышенная стираемость зубов при флюорозе, по видимому, связана с

изменениями структуры эмали. Петерсен и Скотт, изучавшие стертые

поверхности флюорозных зубов под электронным микроскопом. установили

неполноценность структуры, эмали в виде перестройки кристаллической основы,

на ограниченных участках преломляющейся как апатит.

Обращает на себя внимание, что у лиц, свободных от флюороза, но

проживающих в эндемической местности, т. е. потребляющих воду с повышенным

содержанием фтора, стертость третьей степени встречается

почти в 3 раза чаще, чем среди жителей города, потребляющих воду, бедную

фтором. Это говорит о том, что структурные изменения в твердых тканях зубов

Страницы: 1, 2, 3, 4