Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика одонтогенной острой инфекции

герметизм», закрывают временной или постоянной пломбой. Ошибочное наложение

мышьяковистой пасты на гангренозную пульпу зуба, как правило, приводит к

возникновению периостита челюсти.

Заболевание развивается также после операции удаления зуба, когда она

выполняется травматично, с повреждением костной ткани и десны, в случаях

неполного удаления зуба по поводу острого или обострившегося хронического

периодонтита. Иногда воспаление надкостницы развивается и после

атравматично выполненной операции удаления зуба. Травма, связанная с

удалением зуба, может активировать дремлющую инфекцию в периодонтальной

щели и содействовать ее распространению на надкостницу челюсти.

Различные зубы неодинаково часто являются источником инъекции, в

результате которой развивается периостит челюсти (рис. 2).

Патологическая анатомия. Острый одонтогенный периостит челюстей —

инфекционно-воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний

зубов и тканей пародонта. Чаще всего он протекает в виде ограниченного

воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протяжении нескольких

зубов. Реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела

челюсти.

В начальном периоде заболевания "надкостница утолщена, отечна,

инфильтрирована лейкоцитами. В периосте и прилежащих мягких тканях

происходят значительные изменения сосудов (полнокровие, стаз,

кровоизлияния). Появляется выраженная лейкоцитарная инфильтрация

паравазальной клетчатки. Скопление серозно-гнойного экссудата может вызвать

отслойку надкостницы от кости. Постепенно в экссудате нарастает количество

клеточных элементов, и он приобретает гнойный характер. В центре

инфильтрата возникает некроз с гнойным расплавлением. Это сопровождается

нарушением целости надкостницы и распространением инфекционно-

воспалительного процесса за ее пределы.

При остром одонтогенном периостите в месте соприкосновения гнойного

очага с кортикальной пластинкой челюсти возникают реактивные воспалительные

и дистрофические изменения, выражающиеся в остеокластической резорбции

кости. Резорбированная кость замещается клеточно-волокнистой тканью.

Отслойка надкостницы гноем вызывает повреждение экстраоссальных

сосудов, что может быть причиной нарушения кровообращения в поверхностных

слоях кости. В зоне нарушения кровообращения происходит резорбция основного

вещества кости по типу пазушного рассасывания или формируется поверхностно

лежащий секвестр (вторичный кортикальный остеомиелит челюсти по Г. А.

Васильеву) Параллельно резорбции костной ткани протекают репаративные

процессы. В ряде случаев периостальное костеобразование столь интенсивно,

что вызывает деформацию челюсти. Указанные патоморфологические изменения

характерны для хронического периостита (остита) челюсти.

Клиническая картина. Клинические проявления и течение периостита

челюстей весьма разнообразны. Они зависят от реактивности организма

больного, типа воспалительной реакции, вирулентности инфекции и локализации

воспалительного процесса. В начальном периоде процесс у одних больных

протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом. У других

заболевание развивается более медленно, в течение 1—2 дней. В этот период

самочувствие ухудшается, возникают слабость, разбитость/повышается

температура тела. Появляется головная боль, исчезает аппетит, нарушается

сон.

Больные отмечают, что болевые ощущения в области зуба, послужившего

источником инфекции, перемещаются в соответствующую половину челюсти. Они

ирадиируют в висок, ухо, глаз, шею. В дальнейшем интенсивность болей

уменьшается.

С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек

околочелюстных мягких тканей, выраженный в той или иной степени.

Возникающая припухлость изменяет конфигурацию лица. Локализация отека

довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося

источником инфекции. В первые дни заболевания отек наиболее резко выражен,

затем ого несколько уменьшается и распространяется на соседние области.

Величина отека мягких тканей лица зависит от строения сосудистой (венозной)

сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов отек тканей

мало выражен, при магистральной - имеет значительную протяженность. При

пальпации в глубине отечных тканей соответственно расположению

поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный

инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся

болезненными.

Затрудненное и болезненное открывание рта, возникающее вследствие

воспалительной контрактуры жевательной и внутренней крыловидной мышц, при

развитии воспалительного процесса в области больших коренных зубов нижней

челюсти наблюдается не часто. Иногда ограничение открывания рта обусловлено

не столько воспалительной контрактурой мышц, сколько боязнью больного

открыть широко рот из-за боли.

Характерны изменения в полости рта. Появляются гиперемия и отечность

слизистой оболочки переходной складки и прилежащих участков щеки на

протяжении нескольких зубов. Ввиду нарушения самоочищения полости рта

слизистая оболочка рта покрывается налетом. На ней видны отпечатки наружных

поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития, процесса переходная складка

сглаживается. При переходе процесса в гнойную форму и скоплении экссудата

под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке начинает

образовываться валикообразное выпячивание - поднакостничный абсцесс. Иногда

определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и

проникает под слизистую оболочку, образуя поддесневой абсцесс.

При исследовании зуба, послужившего источником инфекции, часто

удается установить, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным

распадом. Иногда этот зуб бывает запломбированным, в ряде случаев имеется

глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция

при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. Перкуссия

соседних зубов безболезненна. При рентгенографии альвеолярного отростка и

тела челюсти характерные для острого периостита изменения не выявляются.

Периостит чаще протекает в виде ограниченного воспалительного процесса в

надкостнице альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов. Если

воспаление распространяется на значительные участки надкостницы,

покрывающие тело челюсти, то общие и местные проявления заболевания

выражены более резко.

Обычно температура тела при периостите в пределах 37,3— 37,8°С.

Иногда в первые дни заболевания она может, оставаться нормальной. Общее

состояние ослабленных людей с сопутствующими заболеваниями значительно

ухудшается. При исследовании крови в период развития заболевания отмечается

увеличение количества лейкоцитов (10—12 **109 / л, иногда больше). У ряда

больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже наблюдается

лейкопения (особенно в тех случаях, когда проводилось лечение

сульфаниламидами и антибиотиками).

Часто обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения количества

сегментоядерных (до 70—75%) и палочкоядерных лейкоцитов (до 8—20%).

Одновременно уменьшается процентное содержание лимфоцитов (до 10—20%) и

эозинофилов. Через несколько дней от начала заболевания СОЭ равна 15—20

мм/ч. При исследовании мочи у большинства больных изменений не

обнаруживается. Лишь у некоторых в остром периоде заболевания появляется

белок (от следов до 0,33 г/л). Иногда отмечается небольшое количество

лейкоцитов (10—20 в поле зрения).

Описанные общие клинические симптомы характерны для большинства

больных с периоститом челюстей. Местные проявления заболевания имеют

некоторые особенности в зависимости от локализации воспалительного

процесса. Периостит чаще всего возникает с вестибулярной стороны

альвеолярного отростка (85,6%), реже с небной (5%) и язычной (9,4%)

стороны. Объясняется это особенностью анатомического строения челюстей:

более тонкой наружной костной стенкой альвеолы, направлением оттока

венозной крови и лимфы от зубов.

При вестибулярной локализации периостита верхней челюсти в области

центральных и боковых резцов сильно отекают верхняя губа и крылья носа

(рис. 3), Иногда отек распространяется на дно нижнего носового хода. Если

верхушка зуба близко подходит ко дну носовой полости (при невысоком

альвеолярном отростке), то там может образоваться абсцесс. При

возникновении периостита в результате патологии верхних боковых резцов отек

захватывает только одну половину лица.

Если источником инфекции является клык верхней челюсти, то отек

занимает часть щечной и подглазничной областей, крыло носа, угол рта,

иногда даже часть нижней губы. Отек может распространяться на нижнее, а

иногда и на верхнее веко. Глазная щель суживается, глаз бывает полностью

закрыт.

При локализации процесса в области малых коренных зубов и первого

большого коренного зуба отек захватывает щечную, подглазничную и скуловую

области, распространяется на нижнее веко и верхнюю губу. Носогубная борозда

сглаживается, угол рта опускается. При воспалении надкостницы

соответственно второму и третьему большим коренным зубам припухлость

занимает скуловую, щечную и верхний отдел околоушно-жевательной области.

Через несколько дней отек мягких тканей верхнего отдела лица начинает

опускаться к краю нижней челюсти. Постепенно исчезает отек нижнего века,

щечной; подглазничной и скуловой областей. Иногда создается ошибочное

впечатление, что патологический процесс локализуется у малых или больших

коренных зубов нижней челюсти.

Острый гнойный периостит верхней челюсти с локализацией на небной

поверхности чаще всего возникает в результате распространения инфекции со

стороны первого большого и малого коренных зубов и бокового резца.

Периостит с небной стороны характеризуется своеобразным течением. С

самого начала появляются сильные ноющие, затем пульсирующие боли в области

твердого неба. Воспалительный инфильтрат приподнимает слизистую оболочку,

занимая нередко значительную часть соответствующей половины твердого неба.

Слизистая оболочка над очагом воспаления и в его окружности краснеет. Ввиду

отсутствия подслизистого слоя отек выражен незначительно.

При развитии воспалительного процесса от центрального или бокового

резца инфильтрат располагается в переднем отделе твердого неба по обе

стороны от средней линии. Если источником заболевания являются большие

коренные зубы, то воспалительные изменения распространяются на слизистую

оболочку мягкого неба, крыловидно-челюстную складку и переднюю небную

дужку, появляется болезненность при глотании.

В результате прогрессирующего увеличения количества гнойного

экссудата под надкостницей твердого неба образуется резко отграниченная от

окружающих тканей и имеющая полукруглую или овальную форму припухлость, в

центре которой определяется флюктуации. Возникает картина, издавна

именуемая в специальной литературе как небный абсцесс. Прием пищи и речь

затруднены, т.к. прикосновение к абсцессу вызывает резкую боль.

При периостите нижней челюсти с вестибулярной стороны в области

центральных и боковых резцов отекают нижняя губа и подбородок. Иногда отек

распространяется и на подбородочную область. Нижняя губа выдается вперед из-

за отечности красной каймы и примыкающей к ней слизистой оболочки рта.

Подбородочно-губная борозда сглаживается. При пальпации центральных отделов

подбородочной области прощупывается болезненный инфильтрат.

В результате проникновения гноя в мягкие ткани образуется абсцесс.

Если воспалительные явления локализуются в области, клыка и малых

коренных зубов нижней челюсти, отек захватывает нижний, а иногда и средний

отдел щечной области, распространяется на нижнюю губу, угол рта и

поднижнечелюстную область, угол рта опускается вниз и несколько выступает

наружу. Отек подбородка и подбородочной области отсутствует.

В тех случаях, когда источником инфекции являются большие коренные

зубы, образующийся коллатеральный отек при периостите нижней челюсти

захватывает значительную часть соответствующей половины лица. Он занимает

нижний и средний отделы щечной облаян и, околоушно-жевательную и

поднижнечелюстную области. Контуры нижнего края и угла нижней челюсти

сглаживаются. Если отек выражен нерезко, то локализация его ограничивается

нижним отделом щечной и задним отделом поднижнечелюстной области.

Развитие периостита нижней челюсти в результате патологии больших

коренных зубов начинается чаще с внутренней поверхности альвеолярного

отростка, так как эта стенка тоньше, чем наружная.

При периостите язычной поверхности альвеолярного отростка появляются

гиперемия и отек слизистой оболочки в области альвеолярного отростка и

подъязычной области. Подъязычный валик на соответствующей стороне

увеличивается и выбухает между языком и нижней челюстью. Язык

приподнимается и смещается в здоровую сторону. Воспалительные явления часто

распространяются на область крыловидно-челюстной складки и передней небной

дужки, вызывая болезненность при глотании. Инфильтрат располагается в

пределах альвеолярного отростка на границе с подъязычной областью.

Флюктуация обнаруживается не всегда. Язык покрывается налетом. Движения его

болезненны, что затрудняет жевание и глотание. Появляется незначительный

отек мягких тканей в области угла нижней челюсти. Поскольку в процесс часто

вовлекается медиальная крыловидная мышца, наблюдается нерезко выраженное

сведение челюстей.

Обычно периостит развивается с одной стороны челюсти. Однако у

ослабленных больных при наличии множественных хронических очагов

одонтогенной инфекции возможно одновременное поражение нижней и верхней

челюсти или двусторонний периостит.

Дифференциальная диагностика. Клинические проявления периостита

челюсти весьма характерны. Тем не менее, при диагностике нередко отмечаются

ошибки, что ведет к неоправданным лечебным мероприятиям. Острый гнойный

периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита,

остеомиелита, абсцесса и флегмоны, лимфаденита и других острых

воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Абсцесс и флегмона, как и периостит, проявляются припухлостью лица.

Анализ диагностических ошибок, проведенный при периостите, показал, что

наиболее часто это заболевание ошибочно принимают за абсцесс или флегмону.

Ошибки в диагностике связаны с тем, что коллатеральный отек тканей лица,

возникающий при периостите, расценивают как инфильтрат, тем более, что

пальпация отечных тканей лица над участком воспаленной надкостницы из-за

давления на инфильтрат всегда болезненна. Однако известно, что инфильтрат,

какой бы ограниченный он ни был, всегда плотный, отечные ткани мягкие. Если

флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильтратом

гиперемирована и плотно спаяна с подлежащими тканями. При абсцедировании

появляется флюктуация. Развитие флегмонозного процесса всегда

сопровождается выраженной интоксикацией, вызывающей изменения органов и

систем.

При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек тканей

подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного

пространства или челюстно-язычного желобка. Периостит отличается от этих

воспалительных процессов, прежде всего локализацией инфильтрата. При

периостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе

подъязычного пространства и абсцессе челюстно-язычного желобка - в

соответствующих анатомических областях.

Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъязычной или

поднижнечелюстной железы и их протоков. Однако при периостите слюнные

железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс, всегда бывают

мягкими, безболезненными и не увеличены. Из протоков этих желез при

периостите выделяется чистая слюна, что не характерно для сиалоденита.

При остром лимфадените, как и при периостите, возникает отек тканей

лица в соответствующей области. При пальпации отечных тканей определяется

вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел; иногда выражены

явления периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и

другие признаки периостита не удается.

Острый остеомиелит.

Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов определяется рядом

причин: вирулентностью микробов, вызвавших заболевание, состоянием

иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты, возрастом

больного, видом пораженной челюсти.

В острой фазе заболевания больные вначале обычно жалуются на боль в

области одного зуба, явившегося источником инфекции. Однако скоро к этому

присоединяются признаки воспаления периодонта и других, рядом расположенных

зубов. Боль усиливается, становится рвущей, ирадиирующей по разветвлениям

тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо.

Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является

нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы,

слизистой оболочки преддверия рта, подбородка соответствующей стороны

(онемение, чувство ползания мурашек). В случаях развития гнойно-

воспалительного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за

пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны

(припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Почти всегда

наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела,

нарушение аппетита и сна.

При опросе больного удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту

предшествовал острый апикальный, маргинальный периодонтит или обострение

хронического периодонтита. Нередко заболевание возникает после

консервативного лечения осложнений кариеса зубов, удаления зубов по поводу

обострения хронического периодонтита, нерационального зубного

протезирования, приведшего к травме круговой связки зуба и периодонта. В

ряде случаев больные связывают возникновение одонтогенного остеомиелита с

переохлаждением, острыми инфекционными заболеваниями (ОРЗ).

Больные бледны. Пульс учащенный, в некоторых случаях аритмичный. В

области пораженного участка челюсти обнаруживаются инфильтрация и отечность

мягких тканей. Определяется зловонный запах изо рта. «Причинный» зуб

вначале неподвижен, но вскоре он расшатывается. Становятся подвижными и

рядом расположенные зубы: перкуссия их болезненна. Десна и слизистая

оболочка переходной складки в области зубов, вовлеченных в гнойно-

воспалительный процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация их резко

болезненная. Под надкостницей альвеолярного отростка и тела челюсти

скапливается гной. Вслед за расшатыванием зубов гной появляется также в

зубодесневых карманах. В ряде случаев образуются поддесневые абсцессы. При

проникновении гноя в клетчаточные пространства возникают абсцессы и

флегмоны околочелюстных тканей. В таких случаях обнаруживаются инфильтрация

тканей плотной консистенции и гиперемия кожных покровов. Рядом с

инфильтратом появляется резко выраженный коллатеральный отек мягких тканей.

Отражением воспалительной реакции при остеомиелите может быть также

регионарный лимфаденит. Инфильтрация мягких тканей нередко распространяется

на жевательные мышцы, что ведет к сведению челюстей.

Наиболее постоянными и ранними симптомами при остеомиелите нижней

челюсти являются утолщение ее края, нарушение поверхностной

чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка, изменение

электровозбудимости зубов. Морфологическим субстратом последнего симптома

служит поражение нижнего альвеолярного нерва, находящегося в толще нижней

челюсти. Нарушение чувствительности мягких тканей при остеомиелите нижней

Страницы: 1, 2, 3, 4